單孔胸腔鏡縱隔良性腫瘤術后免胸管24例臨床分析*

王有鈺 錢有輝 姚 達 吳 昊 龔立宏 房福元

(深圳大學第一附屬醫院 深圳市第二人民醫院胸外科，深圳 518001)

單孔胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)是微創胸外科的再次升華，在保持原傳統VATS效果的同時，實現更加微創和美容的效果。單孔VATS縱隔腫瘤手術中放置引流管是常規措施，其作用為引流氣體、液體，術后觀察胸腔內出血等情況。但我們觀察到，部分患者術后引流很少，甚至引起術后疼痛，延長住院時間，增加費用等。龔立宏等[1]的研究表明，自發性氣胸VATS術后選擇性不留置引流管是可行的，為本研究的探索提供了思路。2019年2月～2020年9月，我院行單孔VATS縱隔良性腫瘤手術44例，其中24例術后不留置胸管引流，無嚴重并發癥發生，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標準：年齡18～70歲，無重癥肌無力，縱隔良性腫瘤直徑<6 cm行單孔VATS，無嚴重心、肝、腎等臟器的基礎疾病影響術后恢復和延長住院時間。術前與患者及家屬充分溝通術后不留置胸管的優點、風險及處理方案，征得患者同意，簽署知情同意書。如術中冰凍病理報告為惡性，或胸膜腔嚴重粘連，或病變侵犯周圍組織、器官，包繞大血管、心臟，或術中有副損傷，則改為留置胸管。

本組24例，男13例，女11例。年齡21～62歲，平均38歲。胸悶6例，輕微胸痛2例，無癥狀體檢胸片提示縱隔占位16例。均行胸部增強CT提示縱隔腫物，前縱隔15例，中縱隔3例，后縱隔6例，均為單發，直徑2.0～5.9 cm，平均3.2 cm，邊界清楚，囊性4例(0～20 Hu)，實性20例(40～60 Hu)，其中6例實性腫瘤增強有輕微強化，但不均勻，其余病例強化不明顯。術前診斷考慮縱隔良性腫瘤，術前未行穿刺活檢。無合并癥。

1.2 方法

靜脈麻醉，雙腔氣管插管，健側單肺通氣。健側臥位，根據腫瘤位置適當前傾或后仰。腋前、中線第3～5肋間切口長3 cm，使用一次性切口牽開固定裝置(HRA型0607，青島華仁醫療用品有限公司)，置入吸痰管接負壓排煙。用電凝鉤、超聲刀包膜外完整切除腫瘤，腫瘤較大者于標本袋內剪小后取出，送冰凍病理檢查。創面徹底止血，沖洗胸腔，創面噴灑外用凍干纖維蛋白粘合劑(2 ml/套，上海萊士血液制品股份有限公司，國藥準字S20030070)，有空腔者填塞可吸收止血紗(速即紗1961/1962，美國愛惜康，國械注進20153641908)。經切口將吸痰管前端放至胸膜頂，麻醉醫師膨肺良好后雙肺通氣；縫合切口肌肉及皮下組織后，將吸痰管末端沒入盛有無菌水的碗中液面下，再次膨肺徹底排氣后迅速拔出吸痰管，行皮內縫合。

術后回病房，監測生命體征，予以補液、霧化。詢問患者咳嗽、胸痛、胸悶、氣促等主訴，注意觀察氣管位置、胸壁皮下氣腫及肺部體征。病情平穩者術后第1天、出院當天行血常規及胸部正側位片，如有明顯不適及陽性體征，急查血常規了解血紅蛋白水平，床邊半臥位胸片了解胸腔積液及氣胸情況。小量胸腔積液及術側氣胸肺壓縮<30%予以觀察，中大量胸腔積液或肺壓縮>30%予以穿刺抽液、抽氣，24小時后復查胸片，積氣積液不減少者留置胸管閉式引流。疼痛患者采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)進行疼痛度評價，4分以上者視情況予以口服或靜脈止痛。無發熱、胸悶、氣短、明顯咳嗽，胸片無明顯積液積氣可辦理出院，術后2、4周門診復查胸片。

2 結果

24例手術均順利完成。2例術后疼痛明顯，其中1例VAS評分5分，口服止痛，1例VAS評分7分，靜脈止痛。2例心律失常，分別為短暫竇性心動過速和一過性心房顫動，無需治療，觀察約20 min后均自行復律。5例術后氣胸，其中1例肺壓縮約15%，4例肺壓縮5%～10%，考慮為術后氣體殘留，未予處理；4例術后胸腔積液，其中1例積液量達膈肌頂水平并伴有明顯咳嗽，胸腔穿刺抽出360 ml淡紅色液體，其余3例為肋膈角變鈍，未予處理。病理診斷胸腺瘤11例，神經源性腫瘤6例，縱隔囊腫4例，畸胎瘤2例，增生淋巴結1例。全組術后2～4 d出院，平均2.9 d。術后7～9 d切口均一期愈合。術后2周門診復查，胸片顯示2例少量胸腔積液，未予處理，無氣胸。術后4周復查，胸片顯示均無氣胸及胸腔積液。

3 討論

從傳統開胸手術、多孔VATS再到單孔VATS微創演化的過程中，術后放置胸管引流為常規操作，但胸管摩擦刺激肋間神經、胸膜、膈肌，導致疼痛、心律失常、炎性分泌物和胸腔積液增加，增加肺部感染及肺不張等并發癥發生，延長拔管時間[2]。目前術后免胸管主要研究對象是VATS肺手術[3～6]，VATS特別是單孔VATS縱隔腫瘤術后免胸管的報道不多。文獻[7,8]表明，選擇性胸腔鏡術后免胸管是可行的。本組為我們嚴格篩選的單孔VATS良性縱隔腫瘤手術，術中無肺損傷，理論上減少了出血、滲出及漏氣可能，使術后免胸管引流相對VATS肺手術更有可行性。劉文漢等[9]的研究表明，胸腔鏡縱隔良性腫瘤切除術后不留置引流管能減輕術后疼痛，提早下床活動，縮短住院時間，不增加并發癥發生率。

腫瘤直徑是判斷能否安全行VATS手術的重要指標，不同的研究納入標準不一，文獻[8,10]認為腫瘤直徑分別<3 cm、<5 cm是安全的。Li等[11]認為腫瘤直徑>6 cm時VATS手術風險明顯增加，手術時間、術中出血量、中轉開胸率、術后并發癥發生率均大于腫瘤直徑<6 cm者。結合我院經驗，我們將縱隔腫瘤直徑<6 cm作為單孔VATS納入標準。

本組24例均為縱隔良性腫瘤，無或僅有輕微壓迫癥狀，病情較為簡單，無嚴重胸腔粘連，腫瘤界限清晰，手術創面整潔，無活動性滲血滲液，手術操作不太復雜。要確保術后不發生醫源性氣胸、血胸或胸腔積液，必須重視每個手術操作細節：在切除腫瘤時，緊靠腫瘤行包膜外切除；遇腫瘤血管豐富且較粗時，優先使用超聲刀；靠近大血管位置時“小步慢跑”；術后創面止血徹底，噴灑生物蛋白膠封閉裸露創面；有空腔者填塞可吸收止血紗，最大限度減少術后創面滲血滲液導致的胸腔積液。腔鏡下將吸痰管前端放至胸膜頂，膨肺良好后雙肺通氣，關胸前胸壁切口仔細檢查并徹底止血，縫合切口肌肉及皮下組織后再次膨肺排氣、迅速拔出吸痰管，雙肺通氣，達到排氣徹底，減少氣胸發生。

術后密切監測生命體征、血氧飽和度、血常規、胸片等，重視患者主訴及胸肺體征，及早發現氣胸、胸腔積液并及早干預。本研究24例術后僅1例積液達右膈肌頂水平并伴有咳嗽，行胸腔穿刺抽液，其余小量積液及胸腔殘余氣體未予處理；術后疼痛輕，僅2例需使用止痛藥；2例心律失常，未予處理自然復律；無切口愈合不良；術后2周、4周復查胸片，無明顯胸腔積液，無氣胸發生。

總之，對經過嚴格篩選的直徑<6 cm的縱隔腫瘤，單孔胸腔鏡縱隔腫瘤手術中采用精細的手術操作及術后加強監測，免胸管是可行的，符合ERAS理念。本研究病例少，尚需隨機、大樣本、多中心的前瞻性研究來支持。