微創外科治療重癥急性胰腺炎的研究進展

馬 郖 綜述 阿永俊 審校

(昆明醫科大學第二附屬醫院肝膽胰外科，昆明 650000)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是臨床常見的可伴單一或多個器官功能衰竭的急腹癥之一。根據2012年修訂的《亞特蘭大胰腺共識》，將AP分為3個等級：輕型急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)、中重癥急性胰腺炎(moderate severe acute pancreatitis，MSAP)與重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)。此3種類型臨床過程及轉歸不同，其中SAP與MSAP病情進展較快，治療困難，病死率高達30%[1]。自荷蘭胰腺中心提出“step-up”以來，創傷遞進式治療方式逐漸被廣大臨床醫師所認可，2015年《中國急性胰腺炎多學科(MDT)診治共識》[2]也強調微創治療的優越性，建議采用“升階梯”方式治療SAP。本文就目前微創外科治療SAP的適應證、干預時機和發展狀況文獻總結如下。

1 SAP治療的認識與現狀

SAP的第1個死亡高峰貫穿疾病早期，是全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)轉變發展為多器官功能衰竭(multiple organ failure，MOF)的過程。因此，SAP的早期治療強調器官功能的監測保護、液體復蘇與內環境調節[3]。第2個死亡高峰是形成感染性胰腺壞死(infected pancreatic necrosis，IPN)后繼發敗血癥，加之長期慢性消耗，機體免疫力下降，導致死亡率升高，預后不良[4]。

傳統外科干預多為開放式壞死組織清創術或引流減壓術，強調胰腺包膜切開、胰周及腹膜后的廣泛探查，手術創傷較大，尤其對早期SAP患者打擊極其嚴重，相比之下微創手術更具優勢[5]。近年來，“step-up”微創理念被廣泛接受，處理方式為對SAP局部壞死物聚集或包裹性壞死(walled-off necrosis，WON)，以step-up進行干預，即先行經皮穿刺或內鏡下置管引流，若病情無改善，采用內鏡下壞死組織清除術或視頻輔助壞死組織清除等，病情仍無緩解采用常規手術治療。

值得指出的是，SAP早期手術死亡率極高，各國指南均推薦發病后4周左右進行手術干預[6～8]。如果將手術干預時間推遲到28～30 d以上，可有效降低死亡率，此時胰腺周圍壞死界限清楚，壞死灶易被清除，其內血管或周圍腸管表面亦有肉芽形成，可顯著降低手術損傷的風險，但如果機械的套用指南很容易錯過最佳的干預時機。SAP合并腹腔間隔室綜合征極易發展成為MOF，故此時與延期引流相比，早期引流可能存在某些優勢[9,10]。

2 SAP的微創治療方式

2.1 經皮穿刺置管引流術 ( percutaneous catheter drainage，PCD)

PCD是在超聲或 CT 引導下經皮穿刺至壞死區域，放置導管，抽出膿液或壞死組織后，留置引流管對壞死區域持續沖洗引流。穿刺路線包括腹膜后途徑和經腹腔途徑。PCD的首選途徑是腹膜后途徑，即從腎前筋膜的前方、結腸后和(或)十二指腸后方到達相應位置，可避免腸漏或壞死物播散。PCD后72 h內新發器官衰竭被認為是PCD失敗，需要及時進行手術干預。此方法優勢在于操作簡便，術后管理方便，可調整性強。缺點在于可能引發引流管逆行感染，且壞死的胰腺組織液化時間較長，需長期置管；壞死組織容易堵塞引流管，導致引流不充分，需反復更換引流管，導致生活質量的降低。故指南要求在腹腔滲液減少后盡早拔除。

通常PCD指征為：CT檢查提示有“氣泡征”、影像學技術引導下穿刺吸引+細菌學檢查陽性或出現發熱、消耗嚴重等臨床癥狀時。美國胃腸病協會推薦早期出現需處理的胰腺壞死或已形成WON的患者，可優先選擇PCD。此外，當壞死病灶擴散至結腸旁溝或盆腔時，內鏡或外科干預后仍存在殘余胰腺壞死時也推薦PCD。20世紀90年代后期，Gmeinwieser等[11]首次報道PCD治療SAP。Freeny等[12]1998年發表第1篇評價PCD治療IPN療效的研究。荷蘭研究小組[13]主張在發病14～21 d內進行早期干預。冀亮等[14]報道PCD治療早期SAP的中位時間為發病后12 d。一項系統評價研究[15]顯示，PCD術后56%的患者無需行額外的壞死組織清除術，但臨床中單獨使用PCD的治療效果并不理想。大量的研究是將PCD作為過渡性引流治療策略，因此，PCD通常只作為微創干預的橋梁。

2.2 視頻輔助下腹膜后壞死組織清除術(video assisted retroperitoneal debridement，VARD)

VARD根據壞死感染灶部位選擇PCD路徑，取腋中線附近、距離皮膚最近的點。以PCD穿刺點為中心縱向或橫向切開皮膚3～6 cm，電刀切開皮下脂肪、肌肉、筋膜直至膿腔，直視下使用常規手術器械如無齒卵圓鉗，取出周圍松動壞死組織，沖洗膿腔，使膿腔較為空曠，插入膽道鏡、腹腔鏡或者腎鏡，在視頻輔助下進一步清除壞死組織[16]。此方式的優點在于在直視進行操作。部分病例可一次性完成包裹性壞死組織清除，安全性強，有效減少重復操作。VARD可以安全有效地解決PCD存在的技術難點，降低術中并發癥發生率并縮短引流時間，缺點是膿腔位置需要靠近體表，否則小切口無法到達，并且VARD也難以避免消化道漏、出血、胰漏和MOF的發生。

VARD常適用于PCD術后效果不佳，需進一步清創處理的患者，是“升階梯治療”重的一環。2010年van Santvoort等[6]比較45例開腹手術與43例升階梯治療SAP，升階梯治療組35%的患者單純行PCD，其余患者行VARD聯合PCD，結果顯示升階梯治療組患者新發MOF發生率明顯低于開腹手術組(12% vs. 40%,P=0.002),切口疝發生率明顯低于開腹組(7% vs.24%，P=0.03)，二者的風險比為0.57(95%CI：0.38～0.87,P=0.006)，說明VARD可作為PCD和開腹手術的銜接，能有效改善SAP患者的預后。2018年荷蘭胰腺研究小組[17]更新了van Santvoort等[6]研究的后續隨訪結果，升階梯治療組與開腹組比較術后死亡或發生重大并發癥發生率更低(44% vs.73%，P=0.004)，胰腺外分泌功能不全發生率更低(29% vs. 56%，P=0.03),胰腺內分泌功能不全發生率更低(40% vs.64%，P=0.05)，表明PCD聯合VARD與開腹手術結合的升階梯治療可以顯著降低患者術后嚴重并發癥發生率和內外分泌功能不全發生率。近幾年，VARD的應用方式在不斷創新與改進，視頻輔助工具的聯合應用也有一定參考意義[18]。

2.3 內鏡下經腔壁引流術(endoscopic transmural drainage，ETD)和內鏡下壞死組織清除術(endoscopic transluminal necrosisctomy，ETN)

ETD在直視或超聲內鏡(endoscopic ultrsonography，EUS)進入壞死腔，經胃后壁或十二指腸側壁打孔，之后通過孔道穿刺進入 WON，使用球囊或內鏡下擴張引流通道后放置引流管進行壞死組織沖洗引流或引流管經鼻腔引出體外。EUS可行大部分區域的可視化穿刺，同時可以避開重要血管。

通常ETD的適應證：用于WON與胃、十二指腸相鄰時，無菌性WON或其他位置的WON引起壓迫性疼痛且保守治療無效時[19,20]。經ETD 治療后病情未改善或進一步惡化則行ETN，包括使用內鏡通過進一步擴張引流通道進入壞死腔，使用各種器械進行清創術，術后放置2 枚豬尾狀引流管引流壞死區域。ETN可按計劃或按需執行，當壞死組織較多、感染癥狀反復發作時，在內鏡下可反復多次清創引流，安全性強，創傷小，可明顯降低并發癥的發生。2012年Bakker等[21]的PENGUIN試驗結果顯示，ETN相比開腹手術組顯著降低IL-6水平(P=0.004),改善器官衰竭發生率(0% vs.50%，P=0.03),但由于病例選擇偏移，較受爭議。另一項更大的隨機對照研究(TENSION試驗)[22]顯示，內鏡治療與開腹手術死亡率差異無顯著性(8.8% vs. 6.3%，P=0.999)，但內鏡治療組未發生腸漏或胰漏(0% vs. 28.1%，P=0.001)，且住院費用低(75 830美元vs.117 492美元，P=0.039)。盡管目前內鏡step-up治療總優勢并不明顯，作為壞死組織引流、清除的初次手段成功率比PCD 更高[23]。

目前，已證實ETN具有安全良好的清創效果，但清創的最佳時間、次數及程度仍不確定，每個過程都有出血和穿孔的風險[24]。因此，明確ETN時機對于獲得良好的預后至關重要，但如果尚未有明顯界限的壞死病灶應禁用ETN。ETN、ETD不僅對成人安全有效，同時也為小兒急性炎患者胰周積液的治療提供一種安全，有效的微創方法[25]。

2.4 腹腔鏡胰腺壞死組織清創術(laparoscopic pancreatic necrosectomy，LPN)

經腹腹腔鏡清除術進入壞死區域的途徑與開放性壞死組織切除術的途徑大同小異，可分為經胃途徑和經腹途徑。經胃途徑常用于WON 階段，即在經胃前壁插入套管，確定膿腫位置后，在胃后壁做一線形切口，進行壞死組織清創，壞死組織可直接引流到胃內，通過腸道排出。經腹途徑適用于不具有明顯界限的急性胰周壞死物積聚(acute necrotic collection，ANC) 階段。為減少對腹腔正常間隙的損傷，降低出血、消化道漏和腹腔感染等風險，較多醫生選擇腹膜后入路、網膜囊入路或二者聯合進行組織清創。優點是探查范圍廣，可對小網膜囊及膿腫腔、腹腔、盆腔進行探查和引流，但破壞腹腔正常間隙，易引起腹腔感染的播散，同時具有視野清晰、壞死組織清除徹底、止血手段豐富等特點。

LPN適應證：①臨床診斷明確，持續高熱，生命體征不平穩；②經系統的重癥監護治療，腹膜炎體征逐漸加重、范圍逐漸擴大；③腹脹加重、腹內壓明顯升高；④臨床癥狀重，可能發生MODS，且CT檢查顯示意外侵犯范圍擴大[26]。Worhunsky等[27]對21例腹腔鏡下經胃清創術進行分析，按Clavien-Dindo分級，71%患者未發生(n=9)或僅發生(n=6)輕微術后并發癥,6例發生Clavien-Dindo 3級及以上并發癥，其中1例死亡(5%)，說明腹腔鏡下經胃清創術可以安全降低并發癥發生率，也避免其他微創方法多次清創的不足。梅志彪等[28]報道經腹膜后入路LPN治療老年患者SAP，結果表明經腹膜后入路LPN雖然延長手術時間[(103.42±10.32)min vs.(90.07±12.01)min，P<0.05]，但能減少術中出血量[(72.31±15.63)ml vs.(146.36±28.26)ml，P<0.05]，縮短術后康復時間[(30.21±4.56)d vs. (51.24±5.03)d，P<0.05]，降低術后并發癥發生率(22.58% vs.51.61%，P<0.05)。LPN優勢在于可以避免干擾正常腹腔間隙，視野清晰清除徹底，安全性較高，但手術需要建立氣腹，可能會造成感染灶播散[29]。

2.5 腹膜后入路胰腺壞死組織清除術(minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy,MARPN)

術前通過B超或CT定位確定胰腺壞死組織位置、膿腔大小及液化程度，于肋緣下方處做小切口進入后腹膜間隙，觀察并確定膿腔位置，再逐漸擴大切口，使用卵圓鉗鉗夾并取出膿性壞死組織，術后溫鹽水沖洗膿腔，腹膜后間隙放置多根引流管，進行術后引流和膿腔灌洗。單次手術無法完全清除，可待竇道形成后經竇道進行多次壞死組織清除。相對于經腹入路，此入路對腹腔內臟器干擾較小，具有微創優勢，術后并發癥發生率和病死率低，但不應過分強調一次性清除壞死組織，以防大出血或腸瘺等嚴重并發癥。

MARPN適應證：①腹腔內壞死范圍較為局限且壞死腔接近體表，周圍無腸管或其他重要臟器遮擋，術中不易造成繼發損傷；②PCD術后膿毒血癥未能完全緩解或壞死組織無法有效引流；③傳統開放手術后腹腔局部存在殘余感染。MARPN是對微創引流和開放手術的一種補充，國內外的文獻報道采用MARPN治療的患者均無一例死亡[30～33]。2010年Raraty等[34]比較137例SAP行MARPN治療與52例SAP開腹手術治療，MARPN組比開腹組術后器官衰竭發生率低(31% vs. 56%，P<0.0001)、術后ICU轉診率低(43% vs.77%，P<0.0001)、術后并發癥發生率低(55% vs.81%，P=0.001)、死亡率低(19% vs.38%，P<0.0001),證實MAPRPN可減少SAP患者的并發癥，降低住院需求，降低病死率。

3 開放性胰腺壞死清創術(open pancreatic necrosectomy，OPN)治療SAP的價值

即使微創方法不斷發展，這些技術手段也很難一次性清除壞死組織，多次清創及多點引流增加風險，勢必導致患者病情反復。OPN作為經典治療手段，在一些危重患者或持續惡化風險的患者中仍有重要意義[35]。OPN可以清楚觀察到胰腺及周圍壞死的情況，對出血進行有效及時的止血，及時修補臟器穿孔，較為徹底的清除感染壞死灶。

OPN的適應證為當上述所有微創治療無法控制感染性胰腺壞死及并發癥(持續腸漏、胰腺管中斷綜合征等)引起慢性胰腺炎以及腸梗阻時，OPN仍是第一或唯一選擇。雖然關于step-up治療模式的相關報道顯示其在病死率、降低術后并發癥方面都優于OPN,但冀亮等[14]研究顯示10%～20%的SAP繼發感染者最終都需要行OPN。耿誠等[36]研究顯示針對WON的治療，step-up的治療模式處理不徹底，塊狀壞死組織引流受到限制，故OPN是治療WON的較好方法。因此，在微創不斷發展的今天，仍不可忽視傳統開腹手術的重要性。

4 小結

隨著微創理念不斷更新，先進的治療技術和方法不斷加以應用，SAP的病死率及并發癥發生率已有所下降，但在治療與管理上也存在很多問題：①開腹還是微創不是一個單一的選擇題，不能過度依賴某種單一方式，考慮到團隊經驗和現有的醫療條件，多元化多學科的綜合治療在基層仍難以開展；②對于時機的把控仍缺少整體性，SAP的疾病發展過程變化多、快，涉及急診、普外科、ICU等，治療理念也不盡相同，對病人病情缺乏整體性、動態的掌控，容易錯過最佳治療時機[32]；③SAP微創術后的管理與協作更需兼顧損傷控制、分階段個體化治療。

微創手術方式各具特點，應用時機和適應證也不盡相同。無論采取何種方式均應考慮創傷大小、手術安全性以及清創的有效性[37]。根據IPN的部位及類型選擇針對性的微創外科干預更加合理，但機械或單一的套用某種手術方式可能會導致治療的失敗，故多種微創方式聯合應用才可彌補單一技術的不足，獲得較好的治療效果。

SAP的治療遵循“3D”策略[延期手術(delay)、引流(drain)和清創(debride)][38]及“五化”模式(微創化、階段化、多學科化、專業化、多元化)，而多學科協作亦應貫穿SAP的整個治療過程。現階段數字醫學快速發展，虛擬現實等新興內容的出現[39]，進一步拓寬診療思路，有利于精準規劃手術入路、避免手術損傷，SAP的治療仍任重道遠。