經皮經肝一期硬質膽道鏡聯合二期電子膽道鏡取石治療彌漫型肝膽管結石病*

潘 孟 李敏朋 俞 淵 常 明

(廣西中醫藥大學第一附屬醫院肝膽外科，南寧 530023)

隨著技術的革新，膽石病的診治得到較大發展，但對于彌漫型肝膽管結石病，高復發率、高殘石率的現狀依然沒有改變。我科2017年8月～2019年12月對18例彌漫型肝膽管結石病行經皮經肝一期硬質膽道鏡聯合二期電子膽道鏡取石，效果滿意，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組18例，男7例，女11例。年齡48～76歲，(58.6±9.7)歲。有腹痛、發熱、黃疸等急性膽管炎表現15例，其余3例腹部隱脹痛為主要癥狀。肝膽管結石病反復發作病史1～16年，平均7.5年。CT和(或)MRI提示肝內膽管結石均為左右雙側彌漫性分布，肝內膽管擴張，膽管內徑6～18 mm。肝膽管結石病分型[1]Ⅱa型12例，ⅡC型6例。術前肝功能：總膽紅素(63.7±6.9)μmol/L，直接膽紅素(52.8±4.8)μmol/L，堿性磷酸酶(278±11)U/L，谷氨酰轉移酶(138±8)U/L。肝功能Child-Pugh分級A級6例，B級11例，C級1例。合并膽汁淤積性肝硬化6例。均有開腹膽道手術史，其中≥2次8例，包括膽囊切除18例，膽道探查取石13例，肝部分切除3例，膽腸吻合術2例。

病例選擇標準：按照《肝膽管結石病微創手術治療指南(2019版)》[1]分型標準，根據患者臨床癥狀、B超、CT、MRI等檢查明確診斷彌漫型肝膽管結石病，肝內膽管擴張，膽管內徑≥6 mm，無明顯肝臟萎縮，無手術禁忌及合并膽管腫瘤者。所有病人及家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 設備與器械 彩色多普勒超聲診斷儀及高清腹腔鏡系統，硬質膽道鏡(沈陽沈大內窺鏡有限公司，JY2312型，批文號：遼械注準20152220113)，電子膽道鏡[日本Olympus醫療公司，CHF-V，批文號：國食藥監械(進)字2013第3222436號]，斑馬導絲，微創擴張套件，液電碎石儀，取石網籃(美國Cook醫療公司，批文號：國械注進20162221069)，6～8 mm球囊擴張管及壓力泵。

1.2.2 經皮經肝一期擴張竇道膽管造瘺硬質膽道鏡取石 有膽管炎表現者，先行經皮經肝膽管穿刺引流術(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)：結合B超和CT或MRI，設計穿刺路徑，B超定位目標穿刺膽管，局部浸潤麻醉下完成經皮經肝膽管穿刺置管引流(根據結石分布及膽管走行情況，穿刺1～2處膽管，穿刺目標膽管內徑≥6 mm，置管大小一般為F8～F10)。引流3～5 d，膽管炎癥控制后行經皮經肝一期擴張竇道膽管造瘺膽道鏡探查取石：采用氣管插管全身麻醉，術前留置尿管和胃管。常規消毒鋪巾，沿原PTCD管置入導絲，保留導絲，退出PTCD管，沿導絲使用微創擴張套件逐級擴張竇道，根據目標膽管大小，一直擴張到F16或以上，留置外鞘管，沿導絲及鞘管置入硬質膽道鏡，明確皮膚至膽管通道建立。沿通道用硬質膽道鏡探查肝內膽管并取出結石。手術時間控制在2 h內或沖洗液少于9000 ml，沿外鞘管留置相匹配的膽道引流管并妥善固定。無膽管炎表現者全身麻醉后直接術中B超定位經皮經肝穿刺膽管并一期擴張竇道膽管造瘺硬質膽道鏡探查取石[2]。

1.2.3 二期經皮經肝竇道電子膽道鏡取石 4～6周經皮經肝竇道電子膽道鏡取石，按日間手術流程管理。局部浸潤麻醉，拔除原膽道引流管，電子膽道鏡確認竇道完整后，膽道鏡探查取石，結石過大者液電碎石后取石，膽管狹窄者行球囊擴張處理。根據結石情況一次或多次取石，每次取石時間<2 h。取石操作完成后，經竇道放置膽道引流管，2次取石間隔時間5～7 d，直至取凈結石[3]。對Ⅰ、Ⅱ級引流區域大的膽管狹窄病人，球囊擴張后放置塑料支架支撐，支撐時間≥3個月[4，5]。

1.3 術后處理

一期手術后常規使用抗生素24～48 h，保證膽道引流管通暢，注意觀察引流量及引流液性狀，如有出血或引流不暢及時處理。術后復查CT或MRI，觀察結石殘留情況及引流管位置，無不適后帶管出院。二期手術按日間手術流程，注意妥善固定好膽道引流管并保持引流通暢。

1.4 療效標準

膽管結石取凈標準[6]：①膽道鏡檢查未發現肝內外膽管結石；②超聲、CT或MRCP檢查未見結石征象；③T管造影膽管系統顯影充分，未見明顯充盈缺損。

膽道手術后生活狀態評價參照何少武等[7]的報道，將病人術后生活狀態分為3級：①優，術后6周后無臨床癥狀，能恢復正常工作；②良：偶有腹痛不適，但能繼續正常生活及工作；③差：術后膽管炎經常發作或肝內膽管結石殘留、復發。

2 結果

18例均順利完成經皮經肝一期擴張竇道膽管造瘺硬質膽道鏡取石，無中轉開腹手術者。經左右膽管穿刺雙側通道11例，經左側膽管穿刺入路單通道5例，經右側膽管穿刺入路單通道2例。術中擴張竇道出血2例，經鞘管壓迫后止血成功；膽管撕裂傷1例，創面少許滲血，經局部壓迫后止血；術后寒戰發熱2例，腹瀉1例，嘔吐1例，對癥支持治療后恢復正常；無嚴重出血、臟器損傷及術后膽漏等并發癥。一期取石后18例均有結石殘留，需二期電子膽道鏡取石，其中膽道鏡取石1次1例(5.6%)，2次4例(22.2%)，3次及以上13例(72.2%)，最多1例11次。最終結石取凈16例(88.9%)；2例多次取石后末梢分支膽管殘留結石，結石殘余率11.1%(2/18)。18例采用門診復查及電話方式隨訪，中位隨訪時間18個月(3～26個月)。 16例取凈結石中CT檢查2例復發，其中1例術后3個月復發，1例術后10個月復發，均為肝內膽管結石。術后6周參照評價標準評定手術效果，至最近一次隨訪，16例(88.9%)效果為優，2例(11.1%)偶發膽管炎，均為結石復發病人，無膽管炎反復發作，嚴重影響生活及工作者。

3 討論

彌漫型肝膽管結石病因為結石多而且分布廣泛，受到手術麻醉時間及取石過程進水量的影響，通過一次手術取凈結石是不太現實的[8，9]，要求在制定手術治療策略時意識到這一點。因此，對于此類型病變，參考指南[1，10]推薦，我們制定一期硬質膽道鏡聯合二期電子膽道鏡多次取石的個體化治療方法。

在治療肝膽管結石病方面，無肝葉萎縮且無膽管狹窄的肝膽管結石病和有多次手術史的膽管結石病人應首選經皮經肝膽道鏡(percutaneous transhepatic cholangioscopy, PTCS)治療，比開腹或者腹腔鏡手術創傷更小，恢復更快，屬于更加微創的辦法，有多次膽道手術創傷史的患者尤其適用，多次手術后，肝臟周圍粘連致密，經PTCS操作后發生膽漏的幾率更低[11]。本組18例均有開腹膽道手術史，術后無膽漏發生。

經皮經肝一期擴張竇道膽管造瘺膽道鏡取石，直視下建立通道，取石過程中有鞘管保護，安全性及取石效率均較高，可以縮短治療周期[9]，減少住院費用[12]，避免分期竇道擴張法周期長及換管過程中掉管等缺點，同時也避免透視操作時醫師及病人的射線暴露傷害。該法采用硬質膽道鏡和纖維或電子膽道鏡均有報道[13，14]。我們認為應首選硬質膽道鏡：硬質膽道鏡可以在導絲引導下直視觀察竇道擴張后的情況，如果沒有擴張到位可以重復操作，直視下觀察操作安全性高，成功率也比較高；取石過程中有外鞘管保護，通路為直道，硬質膽道鏡進出快捷，而且工作通道較大，取石效率高。一期竇道擴張法膽道鏡取石不選用纖維或電子膽道鏡(軟鏡)的原因：①軟鏡彎曲操作時與外鞘管形成角度易受到卡壓，操作不便利；②外鞘管會割傷鏡身外皮，損耗大，成本高。

硬質膽道鏡操作特點：一般需要全身麻醉；硬鏡不能彎曲，某些膽管無法直視下探查取石，存在取石盲區[15]；操作不當容易撕裂膽管引起出血(本組1例術中膽管裂傷，少量滲血，停止操作局部壓迫后無出血)；操作入路選擇要求較高，有時需多點穿刺造瘺才能達到取盡結石目的。軟鏡操作可以避免這些缺點，工作端可彎曲，可全方位探查肝內外膽管，本組最多雙側通路操作即可完成治療。二期膽道鏡取石局麻下可完成操作，采用日間手術管理，縮短患者住院時間，降低醫療費用，加速患者康復，具有較大的社會經濟效益[16]，同時簡化就醫流程，可緩解“看病難，看病貴”矛盾。日間手術可重復性高，患者心理依從性好，對需要多次膽道鏡取石手術的患者尤為合適。聯合治療周期相對較長，膽道引流管一定要妥善固定好，避免移位、脫出。如有脫出移位應及時就醫，盡可能原通道重新置管引流[17]。

出血和膽道感染是PTCS的常見并發癥。本組均由經驗豐富的超聲科醫生協助引導穿刺，選擇避開血管的路徑，有效減少出血幾率。對于術前合并膽管炎者，先行PTCD，膽管炎控制后再擴張竇道膽道鏡取石，膽道感染發生率得到較好控制。蔣小峰等[18]認為這種先PTCD再擴張竇道膽道鏡取石的“二步法”較膽管穿刺后直接擴張竇道膽道鏡取石的“一步法”可能更有效減少嚴重并發癥的發生。

高復發率是肝膽管結石病治療的困境之一，與其成因復雜性有關。肝內外膽管多發結石PTCS治療后最終取凈結石率較高，但隨訪顯示依然存在較高的復發率，如何解決這一難題，需要進一步探討研究。本組結石取凈率88.9%(16/18)，復發率12.5%(2/16)，蔣小峰等[18]報道總體結石復發率29.6%，陶杰等[19]報道結石復發率32.2%，考慮與樣本量小及隨訪周期短有關，有待進一步加大樣本量，延長隨訪觀察。

聯合治療有一定優勢，但也存在不足之處。只是膽道鏡下操作，只能觀察到膽道內部情況，無法像常規手術時可以發現肝臟大體病理變化，可能會忽略一些惡變的病例，對合并肝萎縮及可能惡變的肝膽管結石病患者應列為禁忌。因此，需要術前結合影像學及實驗室檢查結果，嚴格選擇病例，才能避免不恰當的治療。聯合治療需要同時熟練掌握膽道硬鏡和軟鏡技術，對團隊技術要求較高，應在經驗豐富的醫師指導下合理選擇應用。

彌漫型肝膽管結石病患者往往需要多次膽道鏡取石才能取凈結石，經皮經肝一期硬質膽道鏡聯合二期電子膽道鏡取石，充分利用兩鏡的優勢，避免其缺點，發揮最大作用，對于彌漫型肝膽管結石病合并肝內膽管擴張、無明顯肝臟萎縮患者，是一種可選擇的方法，有較好的應用前景。

(收稿日期：2020-07-07)

(修回日期：2021-01-19)

(責任編輯：李賀瓊)