超前鎮痛對老年下肢骨折患者術后疼痛及相關神經遞質表達的影響

劉全成

【摘要】 目的：探討超前鎮痛對老年下肢骨折患者術后疼痛及相關神經遞質表達的影響。方法：選擇本院2018年9月-2020年9月收治的110例老年下肢骨折患者，根據隨機數字表法將其分為觀察組及對照組，每組55例。觀察組給予超前鎮痛，于手術切皮前30 min靜脈注射酮咯酸氨丁三醇注射液0.5 mg/kg及地佐辛注射液0.1 mg/kg，對照組不給予超前鎮痛。比較兩組手術情況，術后24 h舒芬太尼用量及自控鎮痛泵的按壓次數，術前（T0）及術后4 h（T1）、8 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）疼痛情況及術前和術后24 h的相關神經遞質水平。結果：觀察組頭暈7例，惡心、嘔吐8例，對照組頭暈7例，惡心、嘔吐6例。兩組術中出血量、手術時間、蘇醒時間、意識恢復時間及不良反應發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。觀察組術后24 h舒芬太尼用量及自控鎮痛泵的按壓次數均少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。T0時，兩組VAS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;T1、T2、T3、T4時，觀察組的VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術前，兩組PGE2、SP、E、NE比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后24 h，兩組PGE2、SP、E、NE高于術前，且觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：超前鎮痛可減少老年下肢骨折患者術后疼痛及相關神經遞質表達，也減少術后鎮痛藥物的應用。

【關鍵詞】 超前鎮痛 術后疼痛 下肢骨折 神經遞質

[Abstract] Objective： To explore the influence of preemptive analgesia on postoperative pain and expression of related neurotransmitters of elderly patients with lower limb fracture. Method： A total of 110 elderly patients with lower limb fracture admitted to our hospital from September 2018 to September 2020 were selected， and they were randomly divided into observation group and control group according to number table method， 55 cases in each group. The observation group was given preemptive analgesia， Ketorolac Tromethamine Injection 0.5 mg/kg and Dezocine Injection 0.1 mg/kg were injected intravenously 30 min before surgical skin cutting. While the control group was not given preemptive analgesia. The surgical situation， the amount of Sufentanil and the number of compressions of the automatic analgesia pump at 24 h after surgery were compared between the two groups， the preoperative （T0） and postoperative 4 h （T1）， 8 h （T2）， 12 h （T3）， 24 h （T4） pain conditions， and the relevant neurotransmitters levels before and 24 h after surgery were compared between two groups. Result： There were 7 cases of dizziness， 8 cases of nausea and vomiting of observation group， and 7 cases of dizziness， 6 cases of nausea and vomiting of control group. There were no significant differences in the amount of intraoperative blood loss， surgical time， recovery time， consciousness recovery time and incidence of adverse reactions between two groups （P>0.05）. 24 h after surgery， the amount of Sufentanil and the number of compressions of the automatic analgesia pump of observation group were less than those of control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. At T0， there was no statistically significant difference in VAS scores between two groups （P>0.05）; at T1， T2， T3 and T4， the VAS scores of observation group were lower than those of control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no significant differences in PGE2， SP， E and NE between two groups （P>0.05）; 24 h after surgery， PGE2， SP， E and NE in both groups were higher than before， and those of observation group were lower than control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Preemptive analgesia can reduce postoperative pain and the expression of related neurotransmitters in elderly patients with lower limb fracture， and reduce the use of postoperative analgesic drugs.

[Key words] Preemptive analgesia Postoperative pain Lower limb fracture Neurotransmitters

First-author’s address： Jiamusi Central Hospital， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.19.028

下肢骨折患者多需要手術進行復位，但骨科術后常伴有中至重度疼痛，影響患者康復，甚至導致并發癥的發生。腰麻是目前國際上骨科下肢手術中最常用的麻醉技術，但其作用時間較短，限制了術后鎮痛效果的發揮[1]。因此，許多輔助藥物被用來提高術后鎮痛效果，減少術后鎮痛藥的用量。超前鎮痛于20世紀初由Crile根據臨床觀察總結提出，其目的在于降低組織損傷及中樞神經系統變化引起的疼痛，有利于減輕應激反應，促進患者術后恢復，許多研究證明了其臨床應用價值[2-6]。雖然鎮痛藥物有所差異，但超前鎮痛在下肢骨折、髖關節、腰椎及肝硬化患者中應用，可減輕患者術后疼痛，減少前列腺素E2（PGE2）、P物質（SP）及β-內啡肽（β-EP）等疼痛介質釋放，效果較好[4，7-10]。超前鎮痛在老年下肢骨折患者中的應用效果報道較少，本文就超前鎮痛對老年下肢骨折患者術后疼痛及相關神經遞質表達的影響進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年9月-2020年9月本院收治的110例老年下肢骨折患者。納入標準：（1）確診下肢骨折并有手術指征;（2）年齡≥60歲;（3）美國麻醉師學會（ASA）生理狀態為Ⅰ、Ⅱ級。排除標準：（1）存在藥物使用禁忌證;（2）多發性骨折;（3）血流動力學不穩定;（4）凝血功能障礙;（5）患有慢性疼痛疾病或其他影響本研究的疾病（如心、肝、腎等器官功能障礙及全身或局部感染等）。隨機數字表法將所選患者分為觀察組和對照組，每組55例。本研究經本院倫理委員會批準，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 觀察組給予超前鎮痛：于手術切皮前30 min靜脈注射酮咯酸氨丁三醇注射液（生產廠家：山東新時代藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20052634，規格：1 mL︰30 mg）0.5 mg/kg及地佐辛注射液（生產廠家：揚子江藥業集團有限公司，批準文號：國藥準字H20080329，規格：1 mL︰5 mg）0.1 mg/kg，對照組不給予超前鎮痛。兩組患者均給予腰硬聯合麻醉，于L2～3或L3～4間隙穿刺，0.5%羅哌卡因（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20103636，規格：10 mL︰100 mg）重比重液2.5～3 mL注入蛛網膜下腔，硬膜外置管，術中可根據患者情況追加0.75%羅哌卡因（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20103636，規格：10 mL︰

100 mg），術中監測并維持生命體征穩定。兩組術后均給予靜脈自控鎮痛泵，枸櫞酸舒芬太尼注射液（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1 mL︰50 μg）2 μg/kg，負荷量2 mL，按壓間隔15 min，常規給予患者吸氧及生命體征監測。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組患者手術情況。包括術中出血量、手術時間、蘇醒時間、意識恢復時間及不良反應（包括頭暈、惡心嘔吐）發生情況。（2）比較兩組術后24 h內舒芬太尼用量及自控鎮痛泵的按壓次數。（3）比較兩組VAS評分。分別于術前（T0）及術后4 h（T1）、8 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）記錄患者休息（靜態）及移動下肢時（動態）的VAS評分，0～10分，取平均值，分數越高疼痛強度越高。（4）術前和術后24 h抽取兩組肘前靜脈血測定并比較血清相關神經遞質水平，包括前列腺素（PGE2），P物質（SP）、腎上腺素（E）及去甲腎上腺素（NE）水平。

1.4 統計學處理 采用SPSS 23.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術情況比較 觀察組頭暈7例，惡心、嘔吐8例，對照組頭暈7例，惡心、嘔吐6例。兩組術中出血量、手術時間、蘇醒時間、意識恢復時間及不良反應發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組術后24 h舒芬太尼用量及自控鎮痛泵的有效按壓次數比較 觀察組術后24 h舒芬太尼用量及自控鎮痛泵的按壓次數均少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組不同時間VAS評分比較 T0時，兩組VAS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;T1、T2、T3、T4時，觀察組的VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組血清神經遞質水平比較 術前，兩組PGE2、SP、E、NE比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后24 h，兩組PGE2、SP、E、NE高于術前，且觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

隨著人口老齡化不斷加劇，骨折在老年中的發病率逐漸提高，以下肢骨折最常見[7]。手術是其有效的治療方式，然而，骨折創傷及手術造成的組織損傷可引起炎癥介質及致痛類神經遞質的合成及釋放，使機體痛閾降低，疼痛敏感性增加，加劇術后疼痛，影響患者康復，增加患者住院時間及經濟負擔，甚至造成慢性疼痛，影響患者生活質量[8-10]。如何早期快速鎮痛，促進患者恢復是眾多學者關注的焦點。

超前鎮痛可阻止手術創傷的疼痛信號向中樞的傳遞，減少外周敏感化從而防止中樞敏感化，達到創傷后鎮痛的效果[4]。常用的超前鎮痛藥物包括非甾體類消炎鎮痛藥（NSAIDS）和阿片類藥物，非甾體類消炎鎮痛藥可通過抑制外周環氧化酶（COX）和前列腺素合成酶的活性，減少致痛物質合成，抑制外周及中樞敏感化從而達到鎮痛的作用，但會抑制血栓素A2的產生，減少血小板的聚集，延長出血時間[11]。環氧化酶分為COX-1及COX-2兩種同工酶，COX-1參與血管舒縮、血小板聚集、胃黏膜血流等功能調節，而COX-2催化損傷因子刺激生成的花生四烯酸氧化為前列腺素。酮咯酸氨丁三醇是一種非選擇性的COX抑制劑，本研究結果顯示，兩組術中出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05），酮咯酸氨丁三醇的應用并未增加出血量。有研究表明其可通過影響SP合成從而減輕疼痛[12]。地佐辛為阿片類藥物，可激動κ受體，雖不能抑制致痛物質合成，但可提高痛閾產生鎮痛效果，同時拮抗μ受體，降低成癮性，且患者不易產生焦慮及煩躁感，以往有研究表明其可抑制去甲腎上腺素的再攝取[13-14]。本研究結果顯示，兩組手術時間、蘇醒時間、意識恢復時間及不良反應發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。表明超前鎮痛的安全性且并不影響患者麻醉清醒時間。T0時，兩組VAS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;T1、T2、T3、T4時，觀察組的VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。表明超前鎮痛可有效減輕患者術后疼痛，利于患者術后恢復，與文獻[15-16]結論相符。超前鎮痛可減少術后鎮痛藥物的應用，有利于減輕患者痛苦及經濟負擔，龔順松等[17]在對食道癌患者應用超前鎮痛研究中亦得出相同結果。

腎上腺素及去甲腎上腺素均為應激反應過程中產生的神經遞質，術后疼痛及炎癥介質均可刺激機體產生應激反應，從而短時間內分泌大量兒茶酚胺[18]。另外，有動物實驗表明去甲腎上腺素可降低疼痛閾值，是重要的疼痛介質[19]。PGE2及SP亦是介導疼痛的重要神經遞質，PGE2既可直接導致疼痛，又可通過提高痛閾而致痛[20-21]?？纱碳物質的產生;P物質可在中樞端和外周端末梢釋放，直接或間接通過促進谷氨酸等的釋放參與痛覺傳遞，同時也可對組織產生損傷[4]。術前，兩組PGE2、SP、E、NE比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后24 h，兩組PGE2、SP、E、NE高于術前，且觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。表明超前鎮痛可減少疼痛相關神經遞質的表達，從而降低患者疼痛程度。但本研究未對兩種鎮痛藥物單獨使用的效果進行研究，關于其疊加使用效果是否優于單獨使用仍需進一步的臨床研究。

綜上所述，超前鎮痛可減少老年下肢骨折患者術后疼痛及相關神經遞質表達，也減少術后鎮痛藥物的應用。

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（收稿日期：2021-06-01） （本文編輯：張明瀾）