牛下利便血經方應用病案

馬潤峰，盧顯德

（吉林省四平市鐵東區山門鎮畜牧獸醫站，吉林四平 136002）

泄瀉與痢疾，均屬腹瀉，張仲景將其統稱為下利[1～2]。二者既可各自為病，又可在一定條件下相互轉化。牛下利便血既有以濕熱下利便膿血為特征的白頭翁湯證，又有以脾腎陽虛下利便膿血為特征的桃花湯證，也有以虛寒下利伴非膿性血便為特征的黃土湯證。臨證時需詳辨寒濕熱虛實之病性，細審脾腎胃腸臟腑之病位，既要重視對膿血非膿血區別的謹慎鑒別，又不可忽視對里急后重等證候特征的準確把握，否則一旦治不得法，慮其動手便錯，反致貽害。鑒于此，本研究將經方用于牛下利便血臨床應用典型病案。

1 病案舉隅

1.1 下利滑脫便血證

1.1.1 發病情況

早春，王某自產牛犢，母，6月齡，拉稀2月余，先后使用鏈霉素、磺胺脒、慶大霉素、林可霉素及益生素等口服或注射給藥，時好時壞，以至自行用藥病情無法控制，找獸醫中西藥結合治療，病情仍無起色，遷延不愈，患牛生長緩慢，日漸消瘦。近幾日出現瀉糞量大帶膿血，采食明顯減少，前來就診。

1.1.2 臨床表現和診斷

患牛精神倦怠，耳尖涼，多臥少立，腹痛喜按，排灰色稀便伴黯血與黏液混合物，膿血晦黯不澤，腥冷不臭，瀉下不止，小便不利，舌淡白，脈沉細無力。據此辨為下利滑脫便膿血證。

1.1.3 治法方藥

溫陽固脫，健脾益氣，澀腸止利。方選桃花湯合理中湯加減，組方：黨參45 g、白術45 g、炙甘草30 g、赤石脂60 g、干姜30 g、肉豆蔻30 g、訶子30 g、白芍30 g、白及45 g，共為末，開水沖調，候溫灌服，每日1 劑，連服2 d。囑可予適量粗飼，忌喂精料，飲水無妨。第3日，下利勢緩，血止，見尿，耳溫，腹痛止。效不更方，前方去肉豆冠、白芍、白芨，每日1 劑，連服2 d。第5日，利止，可見成形軟便，活動自如，采食欠佳。調理方，黨參45 g、白術45 g、茯苓30 g、炙甘草30 g、麥芽30 g、砂仁30 g、蒼術30 g、陳皮30 g、山藥30 g，每日1 劑，連服3 d。后追訪，病愈如初。

1.1.4 病機分析

本病案久利便膿血，為下利滑脫，大便膿血。其病機一是下利久治不愈，久病致虛，久病窮腎，腎氣虛關門不固導致下利滑脫；二是脾氣虛弱，脾不統血導致大便膿血，因大便下血混雜黏膜、黏液，故張仲景稱之“下利大便膿血”?；摬还?，大便失禁，故瀉下不止。下利津傷，化源不足，小便不利。耳涼，乃脾腎陽虛，四末失溫之故，因虛寒尚不至深重，僅表現耳尖涼。腹痛，為陽虛寒凝所致。舌淡白，是陽氣不足鼓動無力，血液不能上榮。沉脈主里、主陽虛，液失津傷故脈形細小，虛則脈見無力。

1.1.5 方藥釋義

赤石脂甘澀性溫，溫陽固脫，澀腸止瀉，收斂止血為君，現代藥理表明其對消化道具有被覆和吸附作用[3]，被覆作用可以保護消化道黏膜，吸附作用可以吸收消化道水、毒素，從而發揮止利止血功效。干姜溫中散寒，黨參益氣健脾，溫補并用為臣，助君藥行固脫收澀之功。肉豆蔻溫中行氣，澀腸止瀉，澀而不滯；訶子澀腸止瀉，斂肺止咳，澀中有降，其所含鞣質收斂止瀉作用顯著[4]；白術補中益氣，燥濕利水；白芍養血柔肝，緩急止痛；白及收斂止血生肌，共行佐藥之用。炙甘草調和諸藥為使，諸藥配合，共奏溫陽固脫，健脾益氣，澀腸止利之功。調理方參苓白術散加減，補氣健脾，滲濕止瀉，醒胃理氣，對鞏固療效，病后恢復有積極作用。

1.2 濕熱下利便血證

1.2.1 發病情況

夏末，李某自產牛犢，公，30日齡，數日拉稀混血，排便時拱腰舉尾伴呻吟聲，糞便黏膩，使用痢特靈、止血敏等片劑口服，不見好轉，尿少尿黃，近兩天出現膿性血便，精神不振，草料減少，多臥少立，喜歡獨處，畜主恐誤治為患遂電話求助。

1.2.2 臨床表現與診斷

患牛食欲減少，大便夾雜紅白相間黏液，赤多白少，顏色鮮紅亮澤，氣味臭穢，觸診腹部灼熱感，尿短赤，渴喜飲水，患牛時而回頭顧腹，弓腰努責，頻作排便姿勢，里急后重，鼻鏡干燥，舌紅苔黃，脈弦數。據此辨為濕熱下利便膿血證。

1.2.3 治法方藥

清熱解毒，涼血止痢。方選白頭翁湯合芍藥湯加減，組方：白頭翁18 g、黃柏15 g、黃連9 g、秦皮12 g、赤芍9 g、丹皮6 g、木香9 g、檳榔6 g、地榆12 g、大黃6g，共為末，開水沖調，候溫灌服，每日1 劑，連服2 d。第3日，身涼，膿血止，里急后重明顯好轉，腹痛減輕，糞便干稀兼夾，腥而不臭。前方去大黃、檳榔、丹皮，加砂仁10 g、甘草9 g、葛根12 g，每日1 劑，連服2 d，利止，飲食如常。

1.2.4 病機分析

本病案下利便膿血，為濕熱下利，大便膿血，亦稱熱毒痢或疫毒痢。病機為大腸濕熱下注，熱毒深陷血分，腐敗血肉，醞成膿血。里急后重，腹痛，便膿血，為濕熱下利典型臨床特征，火性急，暴注下迫，所以里急，濕性緩，重濁黏膩，所以后重。古云“有一分里急就有一分熱，有一分后重就有一分濕”。濕熱搏結氣血，氣血瘀滯，腸道血肉腐敗，故大便兼夾紅白黏液為膿血，氣味臭穢難聞，同時呈腹痛表現。因濕熱互結，津液不化，或下利傷津，熱盛傷陰，均可致津液不足而出現鼻干、口渴、尿短赤。濕熱內盛，故舌紅苔黃。腹痛則脈弦，熱盛則脈數。

1.2.5 方藥釋義

白頭翁苦寒，清熱解毒，涼血止痢為君，是治療熱毒赤痢之要藥。黃連、黃柏清熱解毒燥濕，堅陰厚腸為臣。赤芍、丹皮清熱涼血，活血化瘀，現代藥理表明二者具有抗菌、抗血栓、鎮痛及增加冠狀動脈血流、保護心肌作用，二藥合用發揮行血則便膿自愈之效。木香、檳榔行氣止痛，木香行氣止痛作用的藥理研究證實其對胃腸有雙向調節和抗潰瘍作用，而檳榔則側重于下氣導滯且能疏通水濕，除濕熱效果良好，二藥合用發揮調氣則后重自除之效。秦皮苦寒兼澀，苦寒可清熱燥濕涼血，兼收澀走散之津氣以免傷正氣。入味大黃是針對下痢臭穢，黏滯不爽，既可行通因通用之功，又可成清熱解毒，涼血止血之用。入味地榆加強涼血止血，解毒斂瘡之力，其止血、抗炎、抗腹瀉及保護腸道黏膜效果極佳。諸藥配合，共奏清熱解毒，涼血止痢之治。清余邪方則去溫燥、苦寒之品，入味醒胃之砂仁，養胃之甘草，升陽止瀉、生津止渴之葛根，祛邪不失扶正，扶正注重升陽氣、保胃氣、存津液。

1.3 虛寒下利便血證

1.3.1 發病情況

初冬，張某自養母牛，6 歲，產犢月余，半月前大雪，因疏于經管致患牛于午夜脫韁跑出圈舍并偷食玉米，發現時患牛已吞食大量積雪，不久出現瘤胃鼓氣，口流涎沫，肘肌震顫等表現，找獸醫治療后癥狀得到緩解，但拉稀不止，畜主自行使用拉稀藥，效果不佳，近1 周發現排便帶血，或便后帶血，故求助出診。

1.3.2 臨床表現與辨證

患牛食欲、反芻減退，毛焦體瘦，大便稀溏帶血，血色黯淡清稀，耳鼻俱涼，四肢不溫，口淡不渴，食雖少但腹減不甚明顯，拱腰伴腹部痛感，喜臥懶動，舌淡苔白，脈沉細無力。結合病史辨為虛寒下利便血證。

1.3.3 治法方藥

溫陽健脾，養血止血。方選黃土湯加減，組方：白術45 g、炮附子30 g、阿膠30 g、赤石脂（代灶心土）90 g、炮姜30 g、白及30 g、三七30 g、黨參45 g、補骨脂30 g、炒黃芩15 g、甘草25g，共為末，開水沖調，候溫灌服，每日1 劑，連服2 d。第3日，患牛采食增加，有飲欲，活動增加，耳鼻四肢回溫，便溏明顯好轉，但排糞仍見少許血物，效不更方，前方去炮姜、補骨脂，加山藥、砂仁各30 g，每日1 劑，連服3 d，利止血止，狀態如初。

1.3.4 病機分析

本病案下利便血，為虛寒下利，大便帶血，亦有先便后血之遠血之說。與此另有先血后便之近血之分，因獸醫臨床少見故略之。病機為：一方面脾陽虛衰，運化失司，寒濕下注致下利；一方面脾陽虛衰，陽虛不能統血攝血致失血。中焦虛寒，寒凝氣滯，于是出現泄瀉、腹痛、腹脹等里氣升降失常。陽虛下利屬虛屬寒，故口不渴。陽虛溫煦失司，而脾主四肢肌肉，故耳鼻四肢不溫。血色黯淡清薄是因中焦虛寒，寒氣下入小腸，導致陽虛失于統血，血不循經，妄行下滲大腸之故，也即所謂遠血之由。陽虛寒盛則舌淡苔白，沉脈主里主陽虛，營陰不足則脈細，虛而脈無力。

1.3.5 方藥釋義

赤石脂代灶心土為君，溫中澀腸，止瀉止血。附子、炮姜溫脾腎，助陽除寒，黨參、白術補脾土，健脾益氣。四味溫補結合，共成溫陽健脾之功，既可糾正陽虛生寒之本，又可改善脾虛失血之標。阿膠滋陰養血止血，白及收斂止血止痛，三七活血止血生肌，可使新血得生，失血得補，肝有所養，血有所歸，止血兼顧活血，活血不留瘀血。入味補骨脂，對久病及腎所致脾腎虛寒作瀉，通過溫脾陽補腎陽，提高止利止血功效。炒黃芩苦寒堅陰，可制約姜附過于溫燥而助熱動血耗血之患，發揮反佐以取之之用，同時炒黃芩止血效果亦佳。甘草益氣補中，調和諸藥。全方針對脾胃虛寒，既溫陽健脾扶正，溫攝止血治標，溫補結合，又溫陽不傷陰血，養血不損脾陽，剛柔并濟。中病后加減方去炮姜、補骨脂辛溫燥烈傷陰之屬，入味山藥性平和緩補益脾腎，入味砂仁健脾調胃行氣止痛，共成溫陽健脾，利停止血，氣血陰陽得復。