仝小林運用夏枯草、貓爪草、木賊草治療甲狀腺彌漫性病變經驗

黃一珊，張博荀，王 涵

（1.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；2.中國中醫科學院博士后科研流動站，北京 100700；3.廣州中醫藥大學深圳醫院＜福田＞ 仝小林名中醫工作室，廣東 深圳 518000）

甲狀腺彌漫性病變是由多種原因導致甲狀腺功能亢進或減低的共同超聲表現，主要包括甲狀腺功能亢進癥，如Graves 病，急性、亞急性甲狀腺炎，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本氏?。┑萚1]，多伴發甲狀腺結節，發病率逐年增高，以女性居多。西醫認為，甲狀腺疾病與遺傳、環境、精神創傷、自身免疫紊亂等相關。中醫學對于甲狀腺彌漫性病變多從頸部腫大及結節等體征上予以定義，歸屬于“癭病”范疇。中醫辨證論治可改善癥狀，但對于改善臨床檢驗指標并無可靠把握。仝小林院士提出“態靶因果”辨治方略，以病為參，以態為基，以癥狀（或指標）為靶，以因為先，以果為據，全方位辨治疾病[2]，彌補了傳統辨證論治的不足。本文通過總結仝小林常用三味小方“夏枯草、貓爪草、木賊草”應用經驗，闡述甲狀腺彌漫性病變態靶同調的辨治理論。

1 七情失常為因

《濟生方·癭瘤論治》載：“夫癭瘤者，多由喜怒不節，憂思過度而成斯疾焉。”《圣濟總錄》言：“癭瘤乃憂恚氣結所出，且婦人多有之，蓋憂恚甚于男子也。”可見，憂恚內傷、氣機失常為甲狀腺疾病發生的重要原因，且女性更易罹患。一方面，女性情感較男性更為敏感細膩，并且承受社會環境的多重身份壓力，易于驚悸憂思，抑或急躁動怒，導致體內氣機失于調和，誘發疾病。臨床上甲狀腺疾病患者多有精神壓力大，長期緊張焦慮等誘因。另一方面，女子以肝為先天，肝臟體陰用陽，喜條達而惡抑郁，女子經孕、產、乳等生理現象常致肝陰不足[3]，加之情志失常導致肝失疏泄，氣機郁結于足厥陰肝經循行之頸部，發而為病。仝小林根據甲狀腺疾病的臨床發病特點，提出“諸結癖瘤，菱形發病皆屬于郁”的病機，認為女性甲狀腺疾病多與乳腺結節、增生，子宮肌瘤/卵巢囊腫等伴隨發生（即女性“三聯征”），與情志郁結密切相關[4]。治療時應重視病因，調暢情志，才可有效防止疾病發展。

2 痰瘀互結、臟腑虛衰為果

《靈樞·百病始生》載：“若內傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六俞不通，溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”七情內傷、氣機失調常導致有形之邪積聚凝結。痰瘀凝結于頸部，則導致甲狀腺腫大，或可捫及結節。疾病后期，因實致虛，耗傷正氣，多累及肝脾腎三臟，出現氣虛、陰虛等表現。肝郁日久化火傷陰，肝腎同源，日久導致肝腎陰虛；脾虛痰生，運化不利，氣血生化乏源，日久可導致氣血雙虧。甲狀腺疾病發展至后期多損傷正氣，甚至導致臟腑虛衰，例如甲狀腺炎可導致甲狀腺功能減低，出現畏寒、乏力等臨床表現；甲亢后期可導致以心力衰竭為主的多器官受累，甚至可因甲狀腺危象而危及生命。故在臨床治療時，需根據疾病的不同時期兼顧果態，“先安未受邪之臟”，阻止疾病傳變。

3 “郁-瘀-虛”為不同發展階段

中醫應當借鑒現代診療技術，重新審視疾病全過程中不同階段的“態”，對疾病發展進行全方位、動態、連續的認識。甲狀腺彌漫性病變臨床上以甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺炎等為主，主要呈現出“郁-瘀-虛”的發展過程。早期七情失常導致氣機不暢，肝氣郁結，此時之“郁”以氣郁、痰郁、火郁為主，痰火相互搏結于肝經，出現甲狀腺彌漫性腫大，臨床多表現為心悸、煩躁易怒、怕熱、失眠等，多出現血清游離/總甲狀腺激素水平升高以及甲狀腺抗體升高，如Graves 病、橋本氏病的甲亢期。隨著疾病發展，火熱傷陰，陰虛火旺，灼津為痰，煉血為瘀，痰瘀互結于頸前，則頸前腫大，或可捫及腫塊，此時血清游離/總甲狀腺激素水平可由升高降至正常，超聲表現為甲狀腺彌漫性病變、甲狀腺結節等。疾病發展至后期，因實致虛，耗傷正氣，氣血陰陽虛虧，多出現畏寒、乏力、淡漠等甲減癥狀，甚或累及全身器官，如甲狀腺炎后期甲狀腺功能減低，甲亢后期多器官受累等。

4 三味小方調態治靶

針對甲狀腺彌漫性病變痰火郁結之態，仝小林院士常以夏枯草、貓爪草、木賊草之三味小方態靶同調。臨床常用劑量為夏枯草30～60 g，貓爪草15～30 g，木賊草15 g。甲狀腺抗體指標高者，加雷公藤、穿山龍抑制免疫；腫毒甚者，加黃藥子涼血解毒消腫；伴女性“三聯征”者，加莪術、三七、浙貝母行氣散結消瘀。

夏枯草辛、苦、寒，歸肝膽經，可清肝瀉火，散結消腫。仝小林認為夏枯草為清肝散結第一圣藥，贊其曰：“少陽火郁夏枯草，清肝散結腫毒妙”，對于肝經火郁所致的甲狀腺彌漫性腫大者最為適宜。另外，夏枯草具有抗炎、調節免疫的作用[5]，臨床研究表明對于甲亢、甲狀腺炎以及甲狀腺腫大均有良好療效[6-8]。貓爪草甘、辛、溫，歸肝肺經，能化痰散結，解毒消腫。現代藥理研究表明，貓爪草所含的多糖、皂苷具有多種免疫調節作用[9]。木賊甘、苦、平，歸肺肝經，具有疏散風熱、明目退翳之效，“火郁發之”，對于甲狀腺疾病上焦郁火較重者，應用木賊可透熱散邪，利熱外達。以上三味合用，共調痰火郁結之態。夏枯草、貓爪草可散結消腫，在治療甲狀腺彌漫性腫大之“癥靶”的同時，亦可調節免疫，治療甲狀腺抗體指標異常升高之“標靶”，從而達到態靶同調之功。

夏枯草、貓爪草、木賊草在臨床上還可用于急性感染引起的頸部淋巴結腫大。頸部淋巴結部位亦為厥陰肝經循行之處，外邪侵襲、稽留頸部、化火凝痰，與甲狀腺彌漫性腫大早期痰火郁結具有相似的病機，此三味小方亦可異病同治。

5 病案舉例

張某，女，33 歲，2020 年7 月初診。主訴：心悸、手抖、消瘦1 年?，F病史：患者1 年前無明顯誘因出現心悸，雙手顫抖，怕熱，體質量下降，檢查發現甲狀腺激素升高，伴甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）、促甲狀腺激素受體抗體（A-TSHR）升高，診斷為甲狀腺功能亢進癥，予口服甲巰咪唑20 mg，每日1 次及中藥治療，口服2個月后因肝功能異常將甲巰咪唑減量至10 mg，每日1 次，并間斷口服中藥治療。刻下癥：雙手顫抖，體質量下降，情緒煩躁，乳房脹痛，眠差易醒，乏力，納食、二便正常。月經淋漓不盡，多持續半月，伴痛經，有血塊。舌胖大有齒痕、細顫，苔淡黃厚膩，脈細弦硬數。既往有妊娠糖尿病、乳腺增生、卵巢囊腫病史。輔助檢查（2020 年7 月20 日，中國中醫科學院廣安門醫院），甲功及抗體：TSH 2.484 8 μIU/mL，FT 32.61 pg/mL，FT 41.17 ng/dL，TT 30.69 ng/mL，TT 47.97 μg/dL，TgAb 37.67 IU/mL，TPOAb 26.84 IU/mL，A-TSHR 1.33 IU/L；生化：CHO 4.92 mmol/L，TG 0.72 mmol/L，HDL 1.02 mmol/L，LDL 3.48 mmol/L，甲狀腺B 超：甲狀腺彌漫性異常回聲。西醫診斷：甲狀腺功能亢進癥；中醫診斷：癭病，痰火郁結證。處方：1）甲巰咪唑減為10 mg，隔日服；2）夏枯草30 g，貓爪草15 g，木賊15 g，莪術15 g，三七6 g，浙貝母15 g，穿山龍60 g，西洋參9 g，五味子9 g，黃芪45 g，當歸15 g，蒲黃炭15 g。2020 年9 月二診，服上方30 劑，乳房脹痛、月經淋漓不盡癥狀消失，眠差、乏力、手抖、情緒煩躁好轉，體質量未再下降，查甲狀腺抗體：TgAb 19.66 IU/mL，TPOAb 25.47 IU/mL，A-TSHR 0.896 IU/L，生化：CHO 4.92 mmol/L，TG 0.72 mmol/L，HDL 1.02 mmol/L，LDL 3.48 mmol/L，肝功能無異常。上方基礎上減蒲黃炭，加紅曲3 g，穿山龍加至75 g。上方基礎上加減服用半年余，患者諸癥好轉，復查甲狀腺B 超未見明顯異常，甲狀腺激素及抗體均恢復正常，并開始備孕。

按：患者青年女性，主因心悸、手抖、消瘦1 年來診，結合癥狀及實驗室檢查，西醫診斷為甲狀腺功能亢進癥，中醫診斷為癭病?；颊咭孕募?、煩躁、手抖、眠差為主要臨床表現，苔淡黃厚膩、脈細弦硬數，辨證為痰火郁結證，病位主要在肝。故以夏枯草、貓爪草、木賊為主方態靶同調、清熱化痰、散結消腫，夏枯草、貓爪草以及穿山龍共同調節免疫、降低甲狀腺抗體靶標，配合五味子防止肝損傷，亦能斂肝陰、柔肝體。患者伴隨乳腺增生、卵巢囊腫，符合仝小林提出的女性“三聯征”病變特點，故加用莪術、三七、浙貝母理氣化瘀散結；伴有乏力、月經淋漓不盡的表現，應重視甲狀腺疾病“郁-瘀-虛”的發展過程，兼顧“虛”之果態，故于方中以西洋參、黃芪、當歸補益氣血扶正，防止久病傷正，以致傳變。