仝小林運用黃芪、當歸、淫羊藿治療老年糖尿病氣虛陽微經驗

張博荀，黃一珊，金籽杉，趙林華，王 蕾*

（1.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；2.中國中醫科學院博士后科研流動站，北京 100700；3.北京中醫藥大學，北京 100029）

老年糖尿病（diabetes mellitus，DM）是老年群體中的常見病，也是誘發心、腦、腎并發癥，進而致殘、致死的重要病因，給人民健康帶來極大威脅，亦給社會經濟帶來了沉重負擔。日益嚴峻的人口老齡化給醫療衛生事業帶來了巨大挑戰，老年性疾病已成為研究熱點[1]。中醫學認為，老年患者多久病體虛，具有陽氣漸虧的體質特征，扶助陽氣常為疾病治療基礎。仝小林院士衷中參西，創新性地提出了“態靶”辨治思路，臨床癥見老年DM 而伴疲倦乏力、畏寒肢冷者，常以黃芪、當歸、淫羊藿加味，以實現“態靶同調”的治療效果。本文從辨識病機及處方用藥兩個方面展開，淺析仝小林應用上述三味藥在陽氣虧虛老年DM 患者中的臨證經驗。

1 審諸癥，明辨病機

老年DM 患者由于受到病情發展及自身體質的雙重影響，病機常更加復雜。《素問·上古天真論》載：“七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”，氣血陰陽俱不足是人體步入老年的體質特征。腎中精氣為人立身之本，脾胃乃氣血生化之源，老年脾腎本虧，加之消渴日久，腎陰、脾津皆為火熱灼耗，又加速了脾腎的衰老進程。故老年DM 常整體呈現出氣血虧虛、陰陽失調的“虛老之態”。其中，有一類患者以陽氣虧虛為主，表現出畏寒肢冷、聲低氣怯、疲倦乏力、極易外感等證候，觀舌多色淡水滑，驗脈多沉遲無力，診尺膚多濕冷欠溫，“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”（《素問·生氣通天論》），五臟六腑之氣化皆需陽氣推動，氣血津液之周流亦賴陽氣溫煦，陽氣不生則陰寒內伏，終致氣血愈虧、人體機能每況愈下。審臨床諸癥，雖繁雜多變，但亦有規律可循。仝小林多著眼以下幾點，對老年糖尿病氣虛陽微的病機進行深入剖析。

1.1 有氣血虛而陽氣不升者 《素問·生氣通天論》曰：“陽因而上，衛外者也。”陽氣之性升達騰越，陽氣虛則不能升達至頂焦，故現頭暈目眩、視物昏蒙、健忘多夢等癥；不能衛外為固，故常有易于外感、動則汗出、四肢欠溫之候；陽不升陰不降，故亦可能出現排便不暢、腹中冷痛等癥。

1.2 有氣血虛而陽氣不行者 陽氣周流則血脈暢通，陽氣閉郁則氣血凝滯。陽氣郁于肢端則有麻木、疼痛、冷熱感覺異常等癥；陽氣郁閉臟腑則精濁不歸正位，出現蛋白尿、糖尿諸癥；陽氣郁結于細小脈絡則易致局部化熱，甚則損絡出血，致視物模糊；陽氣郁閉日久則使局部組織失去氣血濡養，一旦破潰則極難愈合，終成潰瘍、壞疽。

1.3 有陽氣虛而陰邪泛溢者 正氣虛則邪氣盛，痰濁、瘀血蒙蔽陽氣，則陽氣之生理功能不能得到有效發揮。臨床常見體型肥盛但精力不濟、心中煩熱但四肢欠溫、渴欲冷飲然飲后不適、胃中嘈雜而饑不欲食等虛實夾雜、寒熱錯雜之證候，皆與陽氣郁于局部化熱，未能全身周流有密切關聯。仝小林認為，老年DM 患者多病機復雜，須詳查四診資料、明辨臨床證候。針對氣虛陽微證患者，需在結合體質特征基礎上，抓住疲倦目眩、動則汗出、極易外感、肢端麻木冷痛、面色胱白虛浮等關鍵表現，并參以舌脈，進行綜合考量，切不可為單一癥狀所惑。

2 定小方，調態治靶

針對上述病機，仝小林以黃芪、當歸、淫羊藿三味小方為基礎，以“態靶”結合理論為指導，針對老年DM 氣虛陽微證患者的體質特征及病機關鍵，確立“益氣溫陽”的治療法則，并根據患者的具體情況，進行相應的合方治療或藥味加減。

黃芪為益氣之主藥，《本草求真》[2]載：“黃芪味甘性溫，質輕皮黃肉白，故能入肺補氣，入表實衛，為補氣諸藥之最。”黃芪乃補氣藥中的“動藥”，其具春令升發之性，氣血虛而下陷者宜之；其皮味濃質厚，力量皆在皮中，亦可固護衛陽、充實表分；黃芪又能充實血絡之氣，在助氣血運行的同時，亦增強經脈的固澀之力，以防血溢脈外。上述藥性有效針對老年DM 患者氣血虧虛、水液積聚，血行阻滯、脈虛易損的病機特點，在改善“老態”的同時亦有效防治DM 相關并發癥。現代研究證實，黃芪多糖不僅能增加胰島β 細胞總質量，還可調節骨骼肌內PKB/GLUT4信號通路，增加機體對胰島素的敏感性；黃芪甲苷對缺血造成的心、腦損傷的保護性作用可用于DM 多種并發癥的治療[3]；此外，上述兩類活性物質還可通過調節內質網應激、抗炎、減少細胞凋亡、抑制纖維化等途徑減少蛋白尿、治療DM 腎病[4]。用量上，仝小林在調理性處方中多用24～30 g，但針對正氣虛極之癥，則需施以重劑，可用45～60 g。

當歸為補血之主藥，與黃芪相伍，可達氣血互生之效。《本草新編》[2]載：“夫當歸原能生血，何藉黃芪，不知血藥生血其功緩，氣藥生血其功速，況氣分血分之藥，合而相同，則血得氣而速生。”仝小林認為，老年DM 大多已處于“虛、損”階段，而脈絡乃損傷之核心，故具有和血護絡作用的當歸是老年DM 多種并發癥治療的要藥。當歸與黃芪相配可治療以氣虛血瘀為病機特點的DM 心肌病變：大量的研究表明，黃芪、當歸及其活性成分主要通過抗氧化、抗炎、保護血管內皮細胞、改善胰島素抵抗而達到調節糖脂代謝，改善心功能的目的[5]。此外，仝小林常針對糖尿病周圍神經病變的肢端發涼麻木、身體疼痛等“癥靶”，合用當歸四逆湯、當歸拈痛湯等治療。在用量上，多用15 g，血虛甚者用至30 g。

淫羊藿乃溫陽之要藥，《本草綱目》謂其“味甘氣香，性溫不寒，能益精氣，乃手足陽明、三焦、命門藥也，真陽不足者宜之。”《素問·上古天真論》載：“（女子）六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發始白；（男子）六八，陽氣衰竭于上，面焦，發鬢頒白。”故陽氣虧虛是老年群體的體質特征，加之消渴耗傷氣津，久則傷陽，故易呈現陽氣不升于上、陰邪不降于下、濁毒盤踞于中等多種陰陽失調之象。其治之法，當于補益氣血之余，酌添淫羊藿溫補真陽，以調陽衰之態。實驗研究發現，淫羊藿可保護高糖高脂誘導的胰島β細胞損傷、提高細胞增殖活性、抑制細胞凋亡[6]。其活性物質淫羊藿苷可通過減輕大鼠炎癥反應、氧化應激水平，減少細胞外基質的增生并抑制腎組織細胞的凋亡等途徑保護糖尿病腎病大鼠腎功能[7]。在用量上，需防止溫補太過而化燥生風之弊，9 g 為常用劑量，陽虛證候明顯者可用至15 g，以取微微生火之意，達少火生氣之效。

3 病案舉例

趙某，女，65 歲，2020 年1 月初診。主訴：發現血糖升高20 年，伴全身多處麻木疼痛3 年。現病史：患者20 年前體檢時發現血糖升高，后斷續服用“二甲雙胍”等藥物后血糖控制欠佳；5 年前因“蛋白尿”于當地醫院檢查后確診為“糖尿病腎病”；3 年前自覺全身多處出現麻木、疼痛之感，未予相應治療。現癥見：面色少華，精神倦怠；自覺全身麻木，腰、背、肩井部尤甚；口干，但欲漱口不欲咽，喜溫惡涼；不欲飲食，腹部脹滿，食后加重，喜反酸噯氣；平素怕冷厭風，易于外感，喜著厚衣，遇風則雙目流淚；情緒低沉、郁郁不樂、心中煩、睡眠欠佳；大便干，排便困難，每天1 次；小便量少，有泡沫，夜尿1～2 次；舌色暗淡、邊有齒痕，苔水滑；脈硬澀偏數。輔助檢查，HbA1c 6.7%，GLU 6.2 mmol/L，TG 2.04 mmol/L，UA 452 μmol/L，其余生化指標未見異常。西醫診斷：糖尿病，糖尿病腎病，糖尿病周圍神經病變；中醫診斷：消渴，水腫，痹病；中醫辨證：氣虛陽微證。治法：益氣養血，溫陽通絡。處方：在此三味小方基礎上加味。方藥組成：黃芪30 g，當歸30 g，淫羊藿9 g，醋柴胡9 g，郁金15 g，醋延胡索15 g，桃仁15 g，紅花15 g，雞血藤30 g，蒲公英30 g，煅瓦楞子30 g，火麻仁60 g，制水蛭（分沖）4.5 g。后患者陸續于門診復診至2021年3 月2 日，自訴全身疼痛麻木較前好轉60%，大便干結明顯好轉，余癥亦大多得到有效改善。

按：患者系老年女性，且已罹患糖尿病二十載，整體呈現出正氣已虧、邪氣漸盛的病理狀態。患者以周身疼痛麻木為主癥就診，然詳詢其具體部位，腰、背等處為甚，“腰為腎之府”，腎陽虛則腰受累；（相較于腹）背為陽，有督脈穿行，陽氣虧則背部氣血凝滯，加之“面色少華、精神倦怠、惡風畏寒”等癥，總體呈現出氣血虧虛、陽氣衰減的病機特點。陽氣具有溫煦、衛外、推動、固澀等多種作用，虧虛則諸癥叢生，助推了DM 相關并發癥的出現。治法當以益氣養血溫陽為本，酌加通絡、抑酸、疏肝、通便及消尿蛋白之靶藥，態靶同調，故能快速取效。