胞宮胞脈胞絡理論與子宮內膜容受性關系探析

黃 羚，顧元燁，江 媚

（北京中醫藥大學，北京 100029）

在全球老齡化的大時代背景下，不孕癥的發病率迅速飆升，不僅嚴重危害人類生殖健康[1]，其導致的低出生率更是加重社會負擔的主要矛盾。輔助生殖技術的發展為不孕癥患者帶來了福音，其中胚胎著床率是決定妊娠結局的關鍵[2]。胚胎著床是胚胎和子宮之間一個動態的、復雜的相互作用過程，這一過程包括將植入前胚胎發育為具備植入能力的囊胚，同時子宮內膜接受囊胚，并發揮其黏附子宮內膜上皮的作用，這一作用也叫子宮內膜容受性[3]e4。中醫有胞宮、胞脈、胞絡的概念，目前尚未形成完善的胞宮胞脈胞絡理論體系，并且它們與子宮內膜容受性的關系亦無系統探討。本文通過文獻挖掘探討胞宮、胞脈、胞絡的形態功能及生理病理機制，探索胞宮胞脈胞絡理論指導子宮內膜容受性低下的診治。

1 胞宮、胞脈、胞絡

1.1 胞宮、胞脈、胞絡溯源 “胞宮”一詞最早記載見于北宋朱肱撰《類證活人書》：“熱入胞宮，寒熱如瘧。”[4]子處和女子胞均為胞宮之別稱。“子處”首見于《靈樞·五色》。“女子胞”首見于《素問·五臟別論》，因其中空似腑，藏精似臟，故為奇恒之腑之一。明·張介賓形象地描繪了胞宮的形態，在其《婦人規·子嗣類》中引用朱丹溪所言：“中分為二，形如合缽，一達于左，一達于右。”[5]同時在《類經》當中指出：“所謂胞者，子宮是也，此男女藏精之所，皆得稱為子宮。”[6]由此可見，胞宮非女性所獨有，兩性蓄藏生殖之精的部位為胞宮。今人有混淆現代醫學所言“子宮”與中醫理論所指“有子之宮”者，謬誤“女子胞”為“女子之獨有奇恒之腑”者，實為后世對胞宮的釋義有偏差所致。元·朱丹溪在《格致余論·受胎論》中提到：“陰陽交媾，胎孕乃凝，所藏之處，名曰子宮，一系在下，上有兩歧。”[7]這些描述與現代醫學所認識的子宮是空腔器官，形態為倒置梨形相一致。《類經·臟象類》中記載胞宮的解剖位置“子宮……居直腸之前，膀胱之后”[6]，與近現代醫家認為的“子宮在帶脈以下，盆腔中央，小腹正中，前為膀胱，后鄰直腸，同時下連陰道”相吻合。胞宮為中醫特有術語，并不完全對應現代醫學的子宮，胞宮的位置、形態類同于現代醫學子宮、輸卵管、卵巢及相關的神經和血管的解剖位置，同時涵蓋了它們所有的生理功能。

“胞脈”最早記載于《素問·評熱病論》：“胞脈者，屬心而絡于胞中。”[8]63胞脈隸屬于心，“心主身之血脈”，心氣能推動血液運行，并且通過脈管濡養全身。胞脈是由心臟供養的血脈，并且這條血脈循行至胞中，這里的“胞”應當理解為女子胞，即胞宮。后世依據《靈樞·五音五味》[9]“沖脈、任脈皆起于胞中”，認為胞脈就是沖脈、任脈的說法是不正確的。《醫學衷中參西錄》明確指出：“沖者……其脈在胞室之兩旁，與任脈相連。”[10]沖脈貫穿全身，任脈起于胞中，確實是胞脈的重要組成部分。“胞脈”應當理解為胞宮上的血脈，即包括了循行至胞宮的十二經脈（例如手少陰心經）、奇經八脈（例如沖脈、任脈）以及其他不屬于經脈的血脈。這里的“胞脈”就解剖位置而言，既非手少陰心經，也不是沖脈，它類似于子宮內膜以及子宮內膜上的大血管、螺旋小動脈及相關受體等[3]215。

胞脈即是胞絡的說法是不正確的。“脈”單獨論及時指的是血脈，而絡脈是“諸脈之浮而常見者”。《素問·奇病論》曰“胞絡者，系于腎”，明確指出了胞絡實際是胞宮上的脈絡，是腎中精氣輸注于胞宮的道路[8]88。所以，盡管胞脈、胞絡都與胞宮相關，但二者其實并非一脈，它們一條隸屬于心，另一條則屬于腎。此外，清·葉天士在《臨證指南醫案》中將胞絡含義延伸為“臟腑隸下之絡”，所以“入宮之絡脈”“出宮之絡脈”又當隸屬于胞絡的范疇[11]。胞絡相當于現代醫學所稱維系子宮的韌帶，宮旁結締組織、神經以及毛細血管等。

1.2 胞宮、胞脈、胞絡的生理功能 胞宮的主要生理功能為行月事、種子、孕育胎兒，另外有分泌帶液、潤澤陰部的功能，還能發動胎兒分娩、排泄產后惡露等，其作用須在腎氣盛、天癸至、任通充盛的條件下才能發揮。胞宮所藏的生殖之精有二，一為輸精孕子，二為蓄精育胎。由于胞宮的功能不同于一般的臟腑，臟藏而不瀉，腑瀉而不藏，而胞宮非臟非腑，亦臟亦腑，它形態似腑，而功能類臟，故被稱為奇恒之府，既能藏又能瀉，并且藏瀉有序。如妊娠期表現為藏而不瀉，而排出經血、帶液和娩出胎兒則是瀉而不藏。值得注意的是，卵巢的生理功能亦當隸屬于胞宮范疇，卵子的生長、發育、成熟有賴于腎精的滋養，并且借助于水谷精微得以不斷供給，此表現為胞宮“藏”的狀態；卵子發育成熟到一定程度而釋放排出的源動力又來源于腎陽的鼓動，此屬胞宮“瀉”的功能。

胞脈的生理功能描述始見于《素問·評熱病論》：“月事不來者，胞脈閉也。胞脈者，屬心而絡于胞中。”[8]63今人在《中醫婦科學》教材中總結為：“胞脈……其功能是把臟腑匯聚于沖任二脈的陰血下注于胞宮，以維持其生理功能。”[12]心主血脈，胞脈是心氣主血、充養胞宮的載體。胞脈的重要組成部分沖脈亦稱血海，調節全身氣血，另一組成部分任脈對于腹部的氣血灌注及臟器的輸布濡養起到決定性作用，故有“任主胞胎”之稱。組成胞脈的其他血脈作為載體和串聯樞紐，通達氣血，與十二經脈和奇經八脈共同發揮胞脈的蓄藏輸布濡養作用。胞脈充盛，精微滲灌胞絡，維持胞宮氣血津液的正常功能發揮，女子得以行經孕子；胞脈瘀滯，則胞絡氣血不暢，影響胞宮氣血津液的輸布和互化，胞宮失調。

古籍對于胞絡的生理功能描述較少。隋·巢元方《諸病源候論》提到：“胞絡傷損，子臟虛冷、氣下沖則令陰挺出，謂之下脫。”[13]由此可見，胞絡具有提系胞宮并維持其正常功能的作用。絡脈分陰陽，據《血證論》“陰絡者，謂軀殼之內，臟腑、油膜之脈絡”[13]，胞絡具備陰絡下行的流動屬性和輸布氣血津液至相關臟腑的功能。胞宮的氣血由臟腑化生，“津液和調，變化而赤為血，血和則孫脈先滿溢，乃注于絡脈，皆盈，乃注于經脈”[14]。心腎之精血賴胞絡推動下行至胞宮，充盈胞宮血脈，構成胞宮之所藏；生殖之精以及帶下經血等代謝廢物又由胞絡輸布出胞宮，構成胞宮之所瀉。胞絡系于足少陰腎，并使胞宮與腎臟發生直接聯系，臟腑氣血（尤其是腎中精氣）通過胞絡滲透彌散到胞宮，從而濡養胞宮。絡脈為聚血之處，本身有易出入、易瘀滯、易成積的特點。胞宮的絡脈為血海之絡脈，環流的氣血上應胞脈，下行胞宮，易受臟腑氣血盈虧、沖脈氣血逆亂的影響，若胞絡失暢則難以維持胞宮藏瀉有序。

2 胞宮胞脈胞絡參與子宮內膜容受性的構建

古醫籍中并無子宮內膜容受性這個概念，它隨著輔助生殖技術的發展而逐漸被學者所重視。這個概念早在1973 年由Psychyos[15]首次提出，指子宮對胚胎的接受能力，它的建立需要胞宮、胞脈、胞絡以及相關臟腑共同協調完成。子宮內膜對胚胎的接受能力不僅需要適宜的子宮內膜厚度，更需要良好的內膜微循環。近年來，子宮內膜血液供應對建立子宮內膜容受性的作用越來越受到重視[16-18]。子宮內膜血供來自于子宮及宮旁的動脈、靜脈及毛細血管等，即胞脈、胞絡。《傅青主女科·上卷·種子》云：“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道也。”[19]清代《女科經綸》引繆仲淳曰：“女子系胞于腎……陰臟也。”[20]清·陳士鐸在《石室秘錄》中提到胞宮“……為心腎接續之關”[21]，即胞宮為心腎交會之處。“精滿”“血足”正是良好的子宮內膜環境（內膜厚度及血供）的體現，而心與胞宮連接途徑是胞脈，連接腎與胞宮的經脈是胞絡，心血及腎精通過胞脈和胞絡布達于胞宮而形成心腎相交的生理表現。胞脈、胞絡是心、腎與胞宮連接的樞紐，故胞宮、胞脈及胞絡的生理功能正常才能“精滿”和“血足”，即腎精充盛，良好的子宮內膜容受性才能建立，謂“有子之道也”。月經周期中隨著子宮內膜的增厚，子宮內膜發生增生期和分泌期的改變，同時內膜上的螺旋小動脈及血管增生為受精卵的著床做好準備。如果沒有妊娠則螺旋小動脈痙攣，血管斷裂，從而子宮內膜組織脫落，最終月經來潮。子宮內膜分泌轉化的功能當屬胞脈的功能范疇。子宮內膜增生、分泌、脫落的周期性變化則正是胞脈、胞絡功能體現的具體形式。

3 胞宮胞脈胞絡功能失常將導致子宮內膜容受性低下

胞絡和胞脈是心腎功能得以實現的通道，若邪氣入侵胞絡，影響胞脈、胞絡的氣、血、津液的輸布，胞絡及胞脈失于通暢或滲灌功能失常，從而導致胞宮失于濡養或胞宮失疏，婦科相關疾病乃生。《素問·評熱病論》云“月事不來者，胞脈閉也……今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來”[8]，描述了胞脈的病理表現。胞脈、胞絡閉阻，影響心主血脈的功能，使“心氣不得下通”，不能推動血液向下到達于胞宮，就會造成胞宮“瀉”的功能異常，導致“月事不來”，形成閉經。合適的子宮內膜厚度的形成正是胞宮“藏”的功能體現，而良好的內膜血流亦是胞宮“瀉”的功能之具體體現，子宮內膜容受性低下導致的不孕癥也是由于胞宮藏瀉功能失常所致。

腎虛則胞脈胞絡胞宮失養，不能攝精凝孕。胞脈胞絡失疏則導致胞脈不暢，日久亦不孕。腎氣虧損，胞脈失疏，則易影響腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸，而沖任不充，胞宮瘀滯，不利于孕卵的著床，形成腎虛血瘀而致不孕，這與現代醫學子宮內膜容受性低下的病理相似[22]。通過文獻研究[23-28]我們發現多數醫家認為子宮內膜容受性的主要病機為腎虛血瘀，在我們前期研究中通過聚類分析也得出同樣的結論[29]。因此，本病治療應以補腎活血為主。國家級名老中醫肖承悰認為子宮內膜容受性低導致的不孕癥核心病機為腎氣不足，胞脈不暢，治療注重補腎氣，通胞脈，自擬方二補助育湯能夠改善子宮內膜血循環及增加子宮內膜厚度，有效地提高了再行輔助妊娠的成功率[30]。

4 小結

胞宮解剖結構包括子宮體、宮頸、卵巢、輸卵管、盆壁以及相關的血管、神經、韌帶、受體等。胞脈和胞絡屬于胞宮的一部分，胞脈在功能上類似于子宮內膜和子宮內膜上的大血管、螺旋小動脈、神經、受體等，而胞絡的功能相當于維系子宮的韌帶以及宮旁的毛細血管、神經等。胞脈、胞絡將臟腑（心、腎）化生之氣血全面布散于胞宮，心、腎通過胞脈、胞絡與胞宮相聯系，共同調節子宮內膜容受性的建立，其中任何一個環節失調都有可能導致子宮內膜容受性低下，從而造成經、孕失常。