左新河運用藥對分期治療甲狀腺相關眼病經驗

汪曉露，趙 勇，謝 敏，左新河,*

（1.湖北中醫藥大學，武漢 430061；2.湖北省中醫院，武漢 430074）

甲狀腺相關眼病（thyroid associated ophthalmopathy）是一種與甲狀腺功能相關的復雜眼病，屬于自身免疫性疾病，是眼眶結締組織和眼外肌發生炎癥和重塑的過程[1]。因本病發病機制尚不明確，治療上有一定難度，激素沖擊可產生較多或較重的不良反應，藥物減量過程或停藥后病情可能反復，手術治療具有一定風險。配合中醫分期辨證論治對延緩甲狀腺相關眼病病情的進程、改善相關癥狀及減少治療中的不良反應具有積極意義。

1 甲狀腺相關眼病分期和治療

左新河教授認為甲狀腺相關眼病的病理因素為火、毒、濕、痰、瘀，常夾雜致病。依據其發病機理和臨床表現將甲狀腺相關眼病分為早、中、后3 期。早期階段多以火熱犯睛為主，主要表現為目赤腫痛，眼瞼、結膜充血，畏光流淚等，當以清法為主，善用花類藥；中期階段多以濕邪為犯，主要表現為眼瞼、結膜水腫和異物感等，治以化濕利水，多用四苓湯加減；后期階段以痰瘀阻絡為主，主要表現為眼球突出、復視、眼肌纖維化等，當以化痰祛瘀為主，喜用蟲類等搜剔之品。

2 常用藥對

藥對，是兩味單藥的合用[2]。左新河在甲狀腺相關眼病的分期治療中就運用了大量的藥對，取得了較好的治療效果。

2.1 早期清肝解郁 左新河認為甲狀腺相關眼病病位在肝，早期病變以火熱犯睛為主。肝為風木之臟，性喜條達而惡抑郁，若情志不遂，肝氣郁結，氣郁日久則可化火，或嗜食肥甘油膩而化火。肝火上炎灼目則表現為目赤腫痛，眼瞼、結膜充血，畏光流淚等癥。此期多用花類藥對，清肝明目、疏肝理氣。

2.1.1 菊花、密蒙花 菊花味辛、甘、苦，微寒。長于疏散風熱、清肝明目，清熱解毒。本品入肝、肺經，既能清泄肝熱明目，又能疏散肝經風熱，解肝經之熱毒，清肝之中還有養肝陰之力。《本草正義》有載：“凡花皆主宣揚疏泄，獨菊花則攝納下降，能平肝火，熄內風，抑木氣之橫逆。”密蒙花味甘，微寒。歸肝經。善于清熱瀉火，養肝明目，退翳。用于目赤腫痛，多淚羞明，目生翳膜，視物昏花等，為眼科專用藥。甲狀腺相關眼病肝火郁阻于上，病位較高，配伍升散之品菊花，菊花味辛，辛者能散，二者合用加強清肝明目之效，能清能散，使郁火散除。近年來實驗研究表明菊花、密蒙花還能有效防治干眼癥[3]。

2.1.2 玫瑰花、月季花 玫瑰花味甘、微苦，溫。歸肝、脾經。善于行氣解郁，活血散瘀。《本草正義》言：“玫瑰花，香氣最濃，清而不濁，和而不猛，柔肝醒胃，流氣活血，宣通窒滯而絕無辛溫剛燥之弊，斷推氣分藥之中，最有捷效而最為馴良者，芳香諸品，殆無其匹。”月季花味甘，溫。歸肝經。善于活血調經，疏肝解郁。月季花偏于活血，玫瑰花偏于理氣。玫瑰花、月季花均入肝經，質地輕柔，芳香透達，不辛不燥，不傷陰血，為日常調理氣血之品[4]。二者合用疏肝理氣，使氣血通調，防化火犯睛。

2.2 中期化濕利水 甲狀腺相關眼病中期以濕邪為患。甲狀腺相關眼病病本在肝，若肝氣不舒則易橫犯脾胃，影響脾的運化功能，脾虛水濕聚而成痰，痰濕結聚于目則現眼瞼、結膜水腫和異物感等癥。濕性重濁黏滯，易與其他病邪夾雜使甲狀腺相關眼病病情反復，病程較長。利水以甘淡之四苓湯配對為主，能引火下行透熱，使濕邪得去，從而緩解甲狀腺相關眼病眼瞼腫脹，結膜水腫等癥狀。

2.2.1 茯苓、茯苓皮 茯苓味甘、淡，平。歸心、肺、脾、腎經。善于利水滲濕，健脾，寧心，可治寒熱虛實各種水腫。甘補，淡滲，茯苓利中有補，補中有利，既可祛邪又可扶正，利水又不傷正氣。茯苓皮味甘、淡，平。歸肺、脾、腎經。長于于利水消腫。茯苓與茯苓皮同出一根，茯苓為多孔菌科真菌茯苓的干燥菌核，茯苓皮為菌核的干燥外皮，二者相須配伍后對水濕停滯、水腫等癥療效更佳，還具有利水而不傷正的特點。

2.2.2 豬苓、土茯苓 豬苓味甘、淡，平。歸腎、膀胱經。長于利水滲濕，為多乳菌科真菌豬苓的干燥菌核。《本草新編》言：“蓋豬苓之性，不特下走于陰竅，而且兼走于皮毛之竅。”豬苓能利小便又可開腠理。土茯苓味甘、淡，平。歸肝、胃經。長于除濕，通利關節，解毒，尤善于梅毒癥。《本草綱目》載：“土茯苓能健脾胃，去風濕，脾胃健則營衛從。”土茯苓尚能旺中焦，則濕易去，還能調暢營衛。二藥同用能外發腠理，下出膀胱，內健脾胃，使水濕多渠道分消，增強化濕利水之效。

2.3 后期化痰祛瘀 后期階段病變以痰瘀阻絡為主。“病久血傷入絡”，絡脈凝滯，瘀阻眼絡。“怪病多由痰作祟”，痰是甲狀腺相關眼病后期階段眼肌纖維化的主要致病因素。痰瘀為陰邪，重濁黏滯，難以祛除，淤積日久阻滯氣血，致使疾病纏綿難愈，預后欠佳。痰瘀阻絡則見眼球突出、復視、眼肌纖維化等，此期多用蟲類等搜剔之品化痰祛瘀。蟲類藥擅走竄，長于搜剔絡中瘀濁凝痰，血行氣暢，使眼絡通暢。

2.3.1 貓爪草、山慈菇 貓爪草味甘、辛，溫。歸肝、肺經。善于化痰散結，解毒消腫。山慈菇味甘、微辛，涼。歸肝、脾經。功可清熱解毒，化痰散結。《本草新編》載：“大約怪病多起于痰，山慈菇正消痰之藥，治痰而怪病自除也。或疑山慈菇非消痰之藥，乃散毒之藥也。不知毒之未成者為痰，而痰之已結者為毒，是痰與毒，正未可二視也。”山慈菇辛香走竄，通行之力較強，可散皮里膜外之痰；貓爪草長于散日久之老痰[5]，二藥合用，增強化痰散結之功，使痰毒俱祛，有利于甲狀腺相關眼病預后。

2.3.2 ?蟲、地龍 ?蟲味咸，寒；有小毒。歸肝經。破血逐瘀，續筋接骨。《神農本草經》列其為中品，“主心腹寒熱，血積癥瘕，破血，下血閉等”，破血之力尤強。地龍咸，寒。歸肝、脾、膀胱經。清熱定驚，通絡，平喘，利尿。地龍因其走竄之性力強，善于息風止痙，通絡活絡，常用于治療經絡不利、血脈不暢。咸能軟堅、走血，二者配伍增強活血通絡，化瘀消痰的功效。甲狀腺相關眼病眼球后組織纖維化期眼瞼部肌肉痙攣收縮及眼外肌麻痹，常以二者活絡通痹。

3 病案舉例

患者，胡某，男，52 歲。2019 年10 月23 日初診。主訴：眼突眼脹8 月余，加重1 個月。患者8 月前無明顯誘因出現眼突眼脹，伴畏光流淚，眼瞼浮腫，無明顯怕熱多汗，甲狀腺功能處于亢進狀態，當地醫院診斷為“甲狀腺功能亢進癥”，予以甲巰咪唑片口服治療，病程中患者規律復診，在醫生指導下調整藥物劑量，1 月前患者自覺上述癥狀加重。就診時訴雙眼眼突、眼脹，畏光流淚，眼瞼浮腫，視物模糊，偶有重影，上視受限。查體：突眼（+），眼瞼浮腫，眼瞼退縮，結膜充血水腫，上視受限，露白（+），突眼度：左20 mm，右18 mm。舌紅，苔黃，脈弦數。輔助檢查：2019 年10 月23 日湖北省中醫院門診。甲狀腺功能：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）9.03 pmol/L；游離甲狀腺激素（FT4）25.23 pmol/L；第三代促甲狀腺激素（TSH3UL）0.037 mIU/L；促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）8.94 IU/L。眼眶CT：雙側眼球軸突，眼環結構完整，玻璃體、晶狀體未見明顯異常密度影；球內及球后未見明顯異常密度影；雙側眼眶組成骨未見明顯骨折征象，雙側內直肌及下直肌肌腹增粗（右內5.1 mm，左內5.5 mm，右下6.3 mm，左下5.6 mm）；雙側淚腺稍大；雙側視神經大小形態位置密度正常。中醫診斷：鶻眼凝睛病，癭氣病，肝火亢盛證。西醫診斷：甲狀腺相關性眼病，Graves 病。治法：清肝瀉火，利水消腫。藥用：龍膽草15 g，梔子15 g，菊花12 g，密蒙花12 g，月季花10 g，玫瑰花10 g，茯苓15 g，茯苓皮15 g，豬苓15 g，土茯苓20 g，青葙子10 g，生地黃15 g，白芍15 g，炙甘草10 g。14 劑，每日1 劑，水煎服，早晚溫服。甲巰咪唑10 mg，每日1 次，口服。復方血栓通膠囊1.5 g，每日3 次，口服。

2019 年11 月10 日二診：患者訴規律服藥后雙眼眼突、眼脹較之前有所緩解，多淚，眼瞼浮腫減輕，視物模糊，偶有重影，上視受限。查體：突眼（+），眼瞼浮腫，眼瞼退縮，結膜充血水腫，上視受限，露白（+），舌紅，苔薄黃，脈弦數。繼服甲巰咪唑10 mg，每日1 次。復方血栓通膠囊1.5 g，每日3 次。中藥守原方，去菊花、青葙子、梔子，加地龍10 g，?蟲10 g，山慈菇10 g，貓爪草10 g，14 劑，每日1 劑，水煎服，早晚溫服。

2019 年11 月26 日三診：患者訴規律服藥后雙眼眼突、眼脹、多淚較之前明顯緩解，眼瞼浮腫，上視受限。舌紅，苔薄黃，脈弦數。查體：突眼（+），眼瞼浮腫，眼瞼退縮，結膜充血水腫，上視受限，露白（+）。繼服甲巰咪唑10 mg，每日1 次。復方血栓通膠囊1.5 g，每日3 次。中藥守原方，7 劑，每日1 劑，水煎服，早晚溫服。

按：一診患者辨證為肝火亢盛證，肝火上灼目竅，則見畏光流淚，結膜充血，為甲狀腺相關眼病早期表現。肝郁橫逆犯脾，脾失運化，痰濕內停，結聚于目，則見眼突，眼脹，眼瞼浮腫，結膜水腫等，為水濕困阻眼絡之中期表現。治法以清為主，清肝瀉火明目同時化濕利水。方中運用菊花、密蒙花藥對清肝瀉火明目，清熱解毒；月季花、玫瑰花藥對疏肝解郁，行氣活血；同時取花類藥之質輕特性，無劫陰耗液、損傷氣機之弊。方用茯苓、茯苓皮藥對，豬苓、土茯苓藥對協同發揮化濕利水之功，多渠道分化水濕，改善患者眼部腫脹等癥狀；二診時患者火熱之象稍減，眼瞼浮腫等癥減輕，以眼肌纖維化為主要表現，當去除部分清熱藥，重用?蟲、地龍活血通絡類藥對，加強活血通絡，化瘀消痰的功效，加用山慈菇、貓爪草藥對，增強活絡通痹、化痰消突的作用。三診時守原方鞏固療效。然甲狀腺相關眼病發病機理復雜，患者病情進展不一，臨床癥狀多夾雜出現，火熱、水濕、痰瘀尚可混雜致病，臨證當采用病癥結合，分期論治。