仝小林運用赤芍、黃柏、生地黃清熱降糖療“癉”經驗

王 涵，吳學敏，楊才佳，顧成娟*

（1.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；2.廣州中醫藥大學深圳醫院<福田>仝小林名醫工作室，廣東 深圳 518034）

仝小林院士在歸納核心病機的基礎上，創新性地提出分類-分期-分證[1]的糖尿病防治臨床實踐，基于“脾癉”“消癉”的疾病分型，以“郁-熱-虛-損”4個階段重新分證。涼脺飲是仝小林院士創制的臨床上行之有效的降糖小方，由赤芍、生地黃、黃柏三味藥組成，針對糖尿病郁熱化火或脾虛胃熱，傷陰動血，火熱盛極之人，養陰清熱，涼血散瘀，使疾病標本得治，以收全功。

1 清熱澄源，苦寒直折

《素問·瘧論》“癉瘧”王冰 注：“癉，熱也，極熱為之也《素問·奇病論》云：“此五氣之溢也，名曰脾癉……此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也。肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”此段內容不僅揭示了肥胖型糖尿病由肥胖經脾癉發為消渴的自然發展過程，也提示了中滿內熱是脾癉階段的核心病機[2]。肥胖者在中滿的基礎上，中土郁滯，化生內熱，此階段表現出一派火熱之象，熱邪彌漫,波及臟腑氣血，如肝熱、胃熱、腸熱、肺熱、血熱[3]等，肝熱則見急躁易怒，口苦心煩，面赤掌紅，胃熱則見口渴多飲，食量增多，消谷善饑，腸熱則見大便干燥或黏臭，其中肝胃郁熱最常見。

消癉之名亦首見于《黃帝內經》，“五臟皆柔弱者，善病消癉”。隋代楊上善《太素·卷第十五》曰：“癉，熱也。內熱消瘦，故曰消癉”[4]，指出消癉發生的主要病機為內熱。仝小林院士指出，起病即表現為消瘦的糖尿病應屬于“消癉”范疇，是消渴的前期階段，消癉以郁熱起病，形成的關鍵是化熱，內熱耗傷陰液，可快速進展至虛損階段，轉為消渴，其核心病機為肝郁脾虛胃熱，以肝郁為主。此階段表現為津虧燥熱，脾胃虛火反侮肝木形成肝熱，脾胃氣虛下流于腎，從而形成陰火[5]。

治療方面，糖尿病早、中期多處于熱的階段，脾癉以實熱為主，消癉則實熱兼有本虛。故應以清熱涼血為治，面對熱勢囂張肆虐，應投以重劑，苦寒直折，但消癉尤以素體陰虛多見，臨證時亦應顧及臟腑柔弱的一面，當著重滋陰調脾。同時，“入血就恐耗血動血，直須涼血散血。”耗血即消耗血中之陰分，熱灼陰，熱動血，熱傷血絡則出血，然“離經之血便為瘀”，瘀血停留，易阻塞絡脈，故治療亦應涼血散血通絡。尤其對于消瘦型糖尿病，主要是熱傷血絡導致絡脈病變，直須涼血散血。而肥胖型糖尿病不僅有熱傷血脈，更有痰濁瘀毒積聚，因而治療時不僅要涼血通絡，更需考慮清化痰濁瘀毒等。

用方要點：脾癉、消癉之熱盛傷血階段，臨床見易怒口苦、消谷善饑、口干多飲、手掌魚際、口唇發紅等火熱盛極之象。舌下絡脈青紫或紫絳，或見紫黑小泡，小絡脈絳紅，脈形粗張或瘀曲如臥蠶，或兩側分支浮現、團積成片，絡脈病變多發展至瘀甚則閉的階段。此時在重劑清熱的基礎上，還應加入活血之品，如生大黃、地龍、水蛭等。

2 三味小方，涼血散熱

赤芍、生地黃、黃柏是仝小林院士常用的清熱涼血降糖小方，針對脾癉、消癉之熱盛傷血者，赤芍清熱涼血散血，生地黃涼血滋陰，黃柏苦寒清火降糖，多用于火熱盛極，囂張肆虐階段，重用苦寒清熱涼血，防火毒耗傷。苦寒清胃火，甘寒養胃陰，苦寒泄濕熱，苦甘寒泄血熱。赤芍兼能散瘀以保護絡脈，有“早期治絡，全程通絡”之意，可加太子參或西洋參益氣養陰生津。

赤芍，微寒，歸肝經，具有清熱涼血，散瘀止痛的功效，用于熱入營血，溫毒發斑，吐血衄血，目赤腫痛，肝郁脅痛，經閉痛經，癥瘕腹痛，跌撲損傷，癰腫瘡瘍。赤芍入肝經，瀉肝火，清血熱，涼血。仝小林常重用赤芍治療肝病，或配伍丹參、五味子、茵陳、虎杖治療肝源性糖尿病，因此糖尿病合并肝臟疾病者多選用赤芍[6]。

黃柏，苦，寒，歸腎、膀胱經，清熱燥濕，瀉火除蒸，解毒療瘡。用于濕熱瀉痢，黃疸尿赤，帶下陰癢，熱淋澀痛，腳氣痿躄，骨蒸勞熱，盜汗，遺精，瘡瘍腫毒，濕疹濕瘡。鹽黃柏滋陰降火。用于陰虛火旺，盜汗骨蒸。黃柏清虛火，《本草經疏》載：“黃柏，主五臟腸胃中結熱。蓋陰不足，則熱始結于腸胃……雖由濕熱，然必發于真陰不足之人。”既可清實火，又能瀉虛熱。現代藥理學研究表明，黃柏具有明確的降糖功效[7]。生地黃，甘，寒，歸心、肝、腎經，具有清熱涼血，養陰生津的功效。用于熱入營血，溫毒發斑，吐血衄血，熱病傷陰，舌絳煩渴，津傷便秘，陰虛發熱，骨蒸勞熱，內熱消渴。生地黃清熱涼血，可泄血熱，味甘，清熱養陰，又能生津止渴。生地益陰，味甘而厚，擅補陰血，兼以降糖，合黃柏滋陰清熱瀉火。現代藥理學研究表明，生地具有明確的降糖調脂作用[8]。

3 中病即減，合理量效

2020 版《中國藥典》記載：赤芍的臨床劑量范圍為6～12 g，黃柏為3～12 g，生地黃為10～15 g[9]。有學者總結出：赤芍用量范圍為0.925～300 g，用量范圍較廣，遠超藥典記載用量，發揮涼血活血功效時可使用大劑量，仝小林院士在治療實熱糖尿病時常用15～30 g[10]；湯劑中生地黃用量為10～500 g，其中，經典方劑中生地黃為15～500 g，現代醫家方劑中生地黃為10～120 g，生地黃養陰生津、清熱瀉火常用劑量為12～30 g，與仝小林院士用量相當[11]；黃柏臨床用量范圍3～45 g。發揮滋腎降火功效時，治療糖尿病、甲狀腺功能亢進癥等內分泌疾病，少精、陽痿、月經不調等生殖系統疾病，為3～45 g，仝小林院士常用15～30 g[12]。

大劑苦寒直折火熱，常配伍干姜或者生姜一味，其用意有二：一者辛開苦降，暢達氣機，二可防大劑苦寒傷胃。

4 病案舉例

王某，女，43 歲，2020 年9 月15 日初診。主訴：發現血糖升高3 月余。患者于3 月前體檢時發現血糖升高，空腹血糖11.3 mmol/L，診斷為“2 型糖尿病”，開始口服二甲雙胍50 mg，每日3 次，阿卡波糖50 mg，每日3 次。后因血糖控制欠佳改用胰島素治療至今，血糖控制不穩定。刻下癥見：面色隱紅，情緒急躁易怒，手足心灼熱，夜間尤甚，影響睡眠，口渴，大便干，月經先期，量多色深。舌紅，苔少，脈細數。就診前查糖化血紅蛋白8.3%，空腹血糖8.7 mmol/L，餐后2 h 血糖13.6 mmol/L。既往高血壓史6 年，血壓控制在140/90 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）左右。身高165 cm，體質量48 kg，BMI 17.6 kg/m2。西醫診斷：2 型糖尿病。中醫診斷：消癉（肝郁化熱，熱灼營陰證）。治法：清熱涼血滋陰。清營湯加減：赤芍30 g，生地黃30 g，黃柏30 g，牡丹皮30 g，梔子15 g，干姜9 g，知母30 g，懷牛膝30 g，生大黃3 g（單包）。2 周后復診，患者自覺手足心發熱明顯減輕約70%，睡眠改善，情緒急躁緩解，空腹血糖6.5 mmol/L，餐后2 h 血糖7.8 mmol/L。舌紅，苔黃，舌底滯，脈偏弦細數。守方繼服，再服上方1 月就診，手足心熱消失，情緒已較穩定。大便日2 次，基本成形。空腹血糖6.1 mmol/L，糖化血紅蛋白6.2%。

按：患者長期情緒抑郁，肝氣不舒，郁久化熱，波及營陰，發為消癉。營陰有熱，不能透達，以致手足心灼熱難忍，營屬陰，夜間陰氣用事，熱隨陰盛，血隨熱涌，故其熱以夜間尤甚；血熱上涌，則見面色隱紅，熱迫經血，則月經量多色深，肝經郁熱，則情緒急躁易怒。熱灼營陰，可致營陰虧損，口渴則是陰分有虧之象。赤芍入肝經，清熱涼血，牡丹皮泄血中伏火，生地黃涼血滋陰，知母清熱益陰，梔子、黃柏苦寒瀉火，有透熱轉氣之意，生大黃通腑活血，干姜辛熱，防苦寒傷胃。