醫院住院病案管理與醫療糾紛探究

徐曲榮

（應城市人民醫院，湖北 應城 432400）

病案簡單來說就是指患者在醫院住院治療期間，所有醫療活動的記錄，屬于重要的法律依據，發揮著重要的證據作用，對于醫療糾紛的評定也有重要作用。病案資料是醫院重要的信息資源，是判斷以及衡量醫院醫療服務水平、質量的重要依據，從目前的情況來看，醫院在住院病案管理方案還存在一定的問題，這就需要提出有效的管理對策，提高病案管理水平，來有效地減少醫療糾紛的發生，為醫院的經營和發展提供重要保證。

一、病案在醫療糾紛中的作用

醫療糾紛是每個醫院經營和發展中都會面臨的問題，而在醫療糾紛案件中，病案發揮著重要的作用，病案是司法鑒定的重要依據，對于解決以及規避醫療糾紛有重要意義[1]。

從訴訟法的角度來看，病案屬于證據性文件，具有證據的一般特征。而醫院則具有管理病案以及協助司法人員查閱病案的義務，必須要無條件地協助司法人員解決醫療糾紛，為解決醫療糾紛提供了重要的法律依據，所以做好病案管理是十分關鍵的。

二、病案管理存在的問題

1.病案記錄不全面、不及時

病案管理是醫院中最重要的信息資源，其中包含了很多內容，如住院志、病程記錄、轉科記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、護理記錄等，同時，病理中的相關內容必須要保證做到全面、及時、準確。但是實際上，部分醫師并沒有認識到病案的重要性，導致病程記錄出現了明顯的形式化問題，無法保證病程記錄的完整性和準確性，這就很容易引起醫療糾紛。

2.缺少對知情同意書簽訂的重視

根據相關規定，公民在患病時具有知情同意權，簡單來說，就是指患者對疾病的診斷和治療有知情權，所以醫院以及相關醫務人員有告知患者的義務，為了保證患者的權利，必須要簽名。但是目前依舊有部分醫院沒有重視知情同意書的簽訂，沒有認識到知情同意書的重要性，導致出現同意書丟失、日期寫錯等情況的出現，這些問題必然會給醫療糾紛的發生埋下隱患[2]。

3.病案管理不規范

現如今隨著信息技術的不斷發展，越來越多先進技術也逐漸得到廣泛應用，數字化病案管理系統、掃描機等先進的設備也逐漸應用，但是目前的醫院在病案管理中依舊在使用傳統的人工錄入的方式，導致病案管理的技術落后，病案管理質量和效率也得不到保證；同時，病案管理人員的綜合素質也存在一定的不足，自身的業務水平有待提升，導致病案管理工作難以規范、順利開展。此外，對于病案管理，也并沒有制定合理的管理制度，相關規章制度在制定以及執行方面存在明顯的不足，不僅給病案管理質量帶來了漏洞，而且還會增加醫療糾紛的發生率。

三、加強醫院住院病案管理的有效措施

1.加強醫務人員的法律意識，提高職業道德

醫院住院病案具有法律效應，對于解決和減少醫院醫療糾紛有重要意義，鑒于目前醫院住院病案管理存在一定的不足，影響了病案管理水平和效率，同時，也為醫療糾紛的發生埋下了一定的隱患。為此，為了提高住院病案管理水平和效率，有效地減少醫療糾紛的發生，就需要不斷地提升廣大醫務工作人員的法律意識，提高工作人員的職業道德，組織醫務工作人員積極學習醫療衛生管理的相關法律、法規，保證醫務工作人員在工作中能夠嚴格按照規定進行工作，嚴格地遵守職業道德，保護好患者的隱私，保證病歷資料的真實性和完整性。

2.提高病案書寫能力，規范病案書寫

病案書寫能力是相關醫療工作人員必須要具備的能力之一，對于新入職的醫生和護理，需要嚴格按照相關規范，對工作人員進行崗前培訓，圍繞病案文字、格式、內容等進行明確和培訓，提高醫護人員的病案書寫能力，保證按照規范來進行病案的書寫，同時，還需要組織醫務人員不斷地提升自身的業務能力和綜合素質，來不斷地提升病案的內涵質量，以便更好地規避和解決醫療糾紛問題。

3.完善病案管理制度

為了保證有效提高病案管理水平，醫院的領導人員就要深刻地認識到病案管理的重要性，并結合實際情況制定完善的病案管理制度，并對病案管理的相關資源進行完善和改進；同時，建立病案管理委員會，對病案書寫情況進行有效的監督和管理，實施獎懲制度，定期開展醫療工作人員的考核，保證可以整體提升病案書寫質量，不斷地推進病案管理的規范化和制度化發展，切實地減少和避免醫療糾紛的發生，為醫院的經營和管理提供重要保證。

4.提高病案管理人員的專業素質和服務質量

現如今隨著我國醫療衛生行業的快速發展，病案資料的使用范圍也在不斷地擴大，同時，對病案管理也有了更高的要求。為了更好地滿足病案管理需求，就需要提高病案管理人員的專業素質，并將傳統的服務模式進行創新，轉變為主動服務方式，提高病案服務質量，保證可以充分地發揮出病案資料的有效作用。除此之外，還需要對病案管理技術和設備進行完善，引進先進的技術和設備，提高病案管理水平和質量。

四、結語

綜上所述，現如今隨著我國醫療衛生行業的迅速發展，醫療糾紛也成為社會關注的熱點話題之一，同時，患者的法律意識也隨之增強，對病案管理也提出了更高的要求。病案作為重要的法律證據，對于防范和解決醫療糾紛有重要作用，但是目前多數醫院在住院病案管理方面還存在一定不足，這就需要提出有效的解決措施提高病案管理水平，來更好地解決和預防醫療糾紛，為醫院的經營和管理提供重要保證。