中醫分型治療婦科血證

劉鶴玲

婦科血證可謂之常見的、多發的病癥[1]，中醫治療血癥應用比較廣泛。以下對于婦科血證論治的基本規律,淺談經驗體會。

1 血的生成及功能

血來源于水谷精微[2],是營養全身的基礎物質。人體血盛形體則盛,血衰形體則衰。《靈樞·決氣》說:“中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血”。《靈樞·邪客》所著“營氣者，泌其津液,注之于脈，化以為血,以榮四末,內注五臟六腑”[3]，是說人體中的血是中焦通過吸收水谷的精華，由于氣化分泌的體液，進入心臟變為紅色，而生成血液，流入血脈，營養全身。血液的產生、循環、調節和心臟、肝臟、脾的功能密切相關。心臟通過主血管產生血液，脾臟控制血液，肝儲存血液。血液的功能是向全身供給營養。人體經絡、肌肉、毛發、骨骼、內臟等組織和器官，都需要從血液中汲取營養。《素問·五臟生成》所著:“肝受血而能視,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能攝”，是說明血液對于人體的重要性。正如《靈樞·本臟》所說“血和則經脈流行，營復陰陽,筋骨強勁”[4]。血液存在于人體的任何地方，血液循環都不能無故停止。血需要屬陽的氣的溫煦推動作用,才能正常運行、循環流動，才能發揮功能,不流動的血液是有害無益的。

2 氣行與血行的關系

《論衡》：“天地氣合，萬物自生。”反映于人，“氣”維持于生命，為一切組織活動提供營養，如精氣、津氣、水谷之氣、呼吸之氣等。又是一切組織器官的機能活力，如臟腑之氣、經絡之氣等。血液的生成是通過脾胃化水谷精華，轉化為氣血能量注入肺部，與肺結合，通過心臟的功能，變成紅色的血液，所以說血液來源與“氣”密不可分。血液形成后，在氣血的統帥推動下，循環于經絡。“氣為血帥，氣行則血行”[5]。氣能行血也能攝血[6]。氣的行血、攝血功能依賴于血發揮作用,血液向內臟供給營養，生成機能活動，正常的機能活動又促進血液的運作。化生血液的主要成分之一是津液，津液轉化為氣，要依靠陽的氣化作用，中醫認為氣屬陽，有化氣的功能；血屬陰，主靜而凝,陰陽相互作用。有血無氣，則血不能運行[7]，心主液，肝藏血，脾統血，這些都是臟腑的“氣”發揮作用。血液通過“氣”不停循環流動，為整個身體提供營養。人體只有“氣”而無血則“氣”無所依附，“氣”與血液相互作用缺一不可，《素問》所言：“無陽則陰無以生，無陰則陽無以化”的記載。人體中必須有“氣”與血液相互依存才能維持機體的生命活動。人體氣血比較旺盛，營衛調和，就能夠不受外邪侵擾。

3 婦科血證類型及病理分析

婦科血證病與“氣”及心臟、肝臟和脾臟功能障礙密切相關。“氣”可使人體溫暖,消除寒冷,氣的溫煦作用能維持人體臟腑經絡以及各組織器官旺盛的功能活動，維持體溫相對恒定的狀態。如果身體出現氣虛,溫煦作用失常，則導致臟腑經絡及器官功能衰弱，出現四肢發涼、畏寒喜暖、血和津液運行遲緩等寒象。如果氣行阻塞不通，壅實化火，會出現身體發熱，臟腑經絡等器官出現功能亢奮等病變。

3.1 血瘀主要表現為血液流動緩慢，出現滯澀不通，凝聚結塊現象。氣行阻滯不暢是引起血瘀的主要原因，如果氣行不暢則血液運行出現澀流，氣行有阻，所謂氣滯則血行必受阻。血虛也會導致血瘀。血虛導致血液無法填滿脈道，由于不能供給內臟和四肢的營養，也不能供給全身血管的營養，血中之氣衰少。因此，脈澀血行緩慢，甚至瘀阻脈道，會導致血瘀。如果身體出現血寒、血熱、外傷等情況都能導致血瘀。身體血瘀阻絡會出現肢體疼痛、麻木、皮膚發紫斑。血瘀常見于痛經、閉經、崩漏、產后諸癥、子宮肌瘤等。氣血運行不暢，不通則痛[8]，身體出現血瘀時間長了，瘀血不消，會因為蘊熱而出現低燒。血液瘀滯而新血不生可以引起出血，又可引起血虛。身體出現血瘀，疏泄不及滯澀于胞宮或沖任二脈，則會出現月經不調、崩漏或閉經。

3.2 血熱熱毒侵入血分，進入血液而引起的癥狀。外因熱邪或熱毒侵襲肺衛，由氣入營，由營入血，屬于溫病范疇，在婦科多見外感風熱或毒熱等證，最常見的臨床癥狀是陰虛火旺，氣滯變火，積熱郁血，以及進入血液的濕熱引起的癥狀。多見于月經先期、倒經、崩漏等。若濕熱入于血分可見赤帶、月經間期出血。如果血熱時日久長就會灼傷血中陰津，就會引起血燥、陰血枯涸而導致經閉。

3.3 血寒血虛與寒邪相互作用的癥狀，血遇寒則凝，寒凝脈滯，血脈流行不暢，血的功能降低，身體出現血虛、血瘀諸證。血行不暢阻滯于經脈，會出現肢體關節疼痛怕冷。沖任寒凝則月經周期后延、不能按期來潮甚至出現閉經。寒邪凝滯于胞宮則胞宮虛寒而不孕。血寒形成的原因多是寒邪侵入人體，易使氣血津液凝結、經脈阻滯或過食生冷，陽氣虛弱、陰寒過盛所致。

3.4 血虛血虛分為人體內的血液量少和血的功能不全。①體內血液量少:主要是突然失血或新的血液生成不足引起的。產后出現大出血、血崩、經血淋瀝不盡，生血不足，導致體內血液量少。生血不足的原因是心臟、肝臟、脾臟等臟腑功能出現障礙，功能受損所致，關鍵是脾胃功能虛弱，運化水谷精微、化生氣血不足,長養五臟功能受損。②血的功能不全:氣虛則血滯，氣虛就會影響到血的生成,以致血行不暢，流行緩慢，使人體血虛，導致血的功能不足。血虛癥狀常伴發血熱、血寒、血瘀等病理情況，相互之間或有因果關系，不是孤立的存在，在月經病和產后病中很常見。

4 分型治療婦科血證

婦科血證分為4種證型，血瘀、血虛、血熱、血寒，治療法按消、補、清、溫4種方法。臨床上有“血以調為補”[9]的說法。“調”是調經治本,使異常的月經恢復正常。血瘀的原因是血液循環變慢，凝結成塊狀或成死血，經絡阻塞出現疼痛。又因血瘀所致出現發熱，血瘀內停，新血不生，血不歸經、出血等癥狀外，常出現的病證就是血虛。補血是活血化瘀使其血行順暢，充分發揮血的動能。血熱使血液流動加速，脈搏跳動的頻率變快，這樣會灼傷脈絡，灼熱之血不能歸經而走，循絡而行，離經之血失去了血的營養功能。同時伴發的癥狀表現為血少、血虛。針對血熱，泄熱涼血，引血歸經，恢復血液的功能相當于在補血。血行不暢,經絡阻隔，瘀積于臟腑，不能調養身體。寒凝疼痛，伴發癥狀同樣表現為血虛血少。使用“溫”法，溫經散寒，養血祛瘀，使血行通暢，散化凝結同樣也等于補血。通過調整糾偏，消化血瘀，泄熱涼血，溫經散寒，達到的效果就是補血。“血以調為補”，就是經過調理和糾偏，就能夠恢復和充分發揮血的功能作用。其次，補血法還要通過益氣，充實其陰血物質，以提高血中之氣的功能，促使氣血陽生陰長，而促進新血自生;通過養其陰津，陰陽和調而氣血自足。

4.1 血瘀證類

4.1.1 活血化瘀用于血瘀氣阻，血行滯澀等證[10]。此藥主要用于促進血液循環，促進血中之氣，解除血管阻塞，疏通經絡。常用的方劑如失笑散、產后生化湯、佛手散等。

4.1.2 破瘀散結用于血瘀成積、脈道阻塞等癥狀。使用破除瘀血的藥物，配合使用破血消癥、軟堅散結藥物，破除瘀血，消散有形之死血凝塊，祛瘀生新以疏通經絡。常用的方劑如抵當湯、桂枝茯苓丸等。

4.1.3 養血活血用于血虛脈空，血行緩澀癥狀。通過補血，氣血充盈血脈才能流行通暢，即所謂“若欲通之，必先充之”的法則[11]。機體經過補養血液還能促進活血化瘀，常用的方劑有四物湯。四物湯中的熟地黃有補陰益精以生血之功效；白芍養血調經;當歸味甘，性辛、溫，入肝、心、脾經，有補血活血功效；川芎能行血中之氣，增強活血功能。四物湯中紅花、桃仁少用養血，用多能活血，再多用能破血。所以要在補養血液的基礎上活血，就能夠使血液充盈而化除瘀血。

消除無形的血瘀，選用川芎、當歸、紅花、益母草；瘀血不明顯的，消化瘀血選用紅花、桃仁、劉寄奴、沒藥、五靈脂、蒲黃等；消除有形的血塊則用莪術、三棱、丹參、桃仁、蘇木、血竭；破血祛除有形的死血選用虻蟲、水蛭、大黃等藥。氣行以帥血行，在運用活血化瘀法時，還需配合使用疏理氣機的藥物。如果出現血瘀熱盛，配合涼血的藥物，使血循經而不溢出脈外。如果出現血虛，就需要補血以促生血。如果兼有肝郁氣滯就需要疏肝調氣。

4.2 血熱證類

4.2.1 清熱涼血用于血熱所致月經失調、沖任不固等癥狀，常用的方劑有清熱固經湯、清經湯，主要以涼血藥物配合清熱之劑，涼氣血和營衛、調理沖任氣血。如有濕熱蘊于血分，選用清肝利濕湯、芩連四物湯。

4.2.2 養陰化燥用于日久血熱，灼耗陰液、津枯液燥所引起的癥狀，常用的方劑有兩地湯、四物湯等。如有燥熱內結，多選用三合湯，藥物組成為：川芎、連翹、白芍、生地黃、甘草、梔子、大黃、玄明粉、當歸。

4.3 血寒證類溫經散寒，用于內外寒邪侵入血分、寒邪凝滯經脈等證。因為虛能生寒，寒久必虛，故當溫補，以溫陽散寒[12]。常用的方劑有溫經湯，或少腹逐瘀湯等，使機體血液溫散流通，祛瘀生新，祛寒散凝則疏通經絡。在實際應用中，要根據病情配合溫補氣血的藥物。氣滯血瘀，血瘀又加重氣滯，氣滯則陽氣不通，寒邪不能祛除，所以還要配合使用行氣通絡，溫經散寒祛除瘀血的藥物。

4.4 血虛證類

4.4.1 益氣養血通過補中益氣以氣帶血，使之陽生陰長。氣足則能促進血的功能，使新血旺盛以達到氣血雙補的目的。常用的方劑如參芪四物湯、人參養榮丸、八珍益母丸、八珍湯、十全大補湯等。使用益氣養血藥時，根據病情需要配合溫陽、升陽、健脾補腎的藥物。

4.4.2 滋陰養血用于陰血虛諸證。此法偏重于補充陰血物質的不足，多使用血肉有情之品。常用的方劑有三膠四物湯等，偏于陰虛者多選用兩地湯加減。在使用滋陰養血的法時，根據病情需要配合清熱、治燥類藥物。

綜上所述，婦科的血癥治療主要分血瘀證類、血熱證類、血寒證類、血虛證類4類分型治療，兼有氣虛、陰虛、血燥、沖任失調及肝、脾、腎等臟腑的功能失調等，按“同病異治，異病同治”的原則治療，在臨床要上辨證論治，不斷總結，掌握婦科血證論治的基本規律。