李偉莉醫師治療復發性流產經驗擷菁

姚比分 李偉莉

復發性流產，中醫多稱之為“滑胎”。妊娠在12周內, 胎兒自然殞墮者, 稱為“墮胎”;妊娠在12～28周, 胎兒自然殞墮者, 稱為“小產”, 亦稱“半產”。凡是墮胎或者小產連續發生3次或者3次以上者, 稱為“滑胎”或稱“數墮胎”“屢孕屢墮”。中醫藥防治滑胎歷史悠久，經驗頗豐。滑胎致病因素雖多,但多數醫家認為腎、脾是關鍵，其中又以腎虛為主,兼以氣血虛瘀，歷代醫家對此病積累了許多寶貴經驗，“預賠其損”的思想沿用至今，指導臨床治療；胎元飲、泰山磐石散、壽胎丸等經典方仍是現代保胎的基礎方。

復發性流產國內外定義上稍有不同，但現公認最新的標準是將2次或2次以上妊娠失敗稱為RSA。有研究表明既往已有1次自然流產史的育齡期婦女再次妊娠, 其流產的發生率為13%～17%;而既往有2次自然流產的育齡期婦女再次妊娠, 其流產的發生率約在38%;有4次及以上流產史的患者,得不到適當的治療, 絕大多數將再次發生流產[1]。RSA通常都發生于同一月份, 而按照流產月份的大小, 又可分為早期習慣流產 (孕12周之內) 和晚期習慣流產 (孕12周之后), 早期習慣流產主要與遺傳因素、母體解剖和內分泌因素以及免疫學因素等有關, 而發生晚期習慣流產的原因多為宮頸內口松弛，刮宮、擴張宮頸對子宮頸口造成損傷等[2]。現今，對于已知造成RSA的病因中，其治療的效果不是很理想, 比如染色體異常等遺傳因素所致的RSA,一般治療效果差，比較好的解決方案是接受供精或供卵后通過輔助生殖技術來解決生育問題，提高懷孕幾率以及胚胎成活率。復發性流產不僅僅只意味著生育力下降，調查發現隨著流產次數的增加，女性患缺血性卒中、缺血性心臟病、冠心病等循環系統疾病、后代神經系統疾病等發病風險增加[3]。RSA的治療是一大難題，也是一個焦點問題，需要去努力攻克。

李偉莉醫師，在鉆研古今中外對該病的研究成果，并結合臨床，認為RSA的病因較為復雜，治療較困難，其防重于治，在妊娠前，應詳細檢查，診察病因，針對治療，調整陰陽、氣血，為母體調理試孕的身體條件。妊娠后，即應注重安胎，暢情志，慎起居，重在補腎健脾，調理氣血。同時整個孕期的檢查很重要，需定期復查孕酮、HCG、E2水平，B超檢查胚胎發育情況。整個孕期均應注意安胎元，一般治療需超過既往流產的孕期，體現中醫“預培其損”的重要思想。古往今來，歷代醫家認為滑胎多與腎虛、脾腎虛弱、氣血不足、血瘀、血熱等因素有關聯;而其病機則可分為母體沖任損傷和胎元不健。證型分布主證中以虛證為主，可分為腎虛證、脾腎兩虛、氣血虛弱證，氣血虛多夾瘀，血瘀證亦多見。李醫師多年來致力于對復發性流產的研究，總結前人思想，結合臨床，中西醫結合，積累了自己豐富的經驗，取得了很好的臨床療效。特總結其治療經驗。

1 孕前治療

1.1 西醫治療RSA西醫針對病因干預治療，制定相應方案。解剖因素所致RSA者,一般根據不同解剖畸形來選擇相應的手術方式來進行治療。由內分泌因素導致的RSA,通過相應的藥物，可得到有效治療, 預后最好。對于血栓前狀態的患者, 抗磷脂抗體陽性者，可在孕前服用不同劑量的阿司匹林、潑尼松、低分子肝素等藥物改善凝血功能[4]；甲狀腺功能減退的RSA患者需接受服用左甲狀腺素鈉等藥物來改善甲狀腺功能的治療，一般建議甲狀腺功能恢復正常3個月后再考慮妊娠, 并且孕期堅持服用甲狀腺激素[5]，定期復查甲狀腺功能。針對黃體功能不足的患者，應于孕前監測排卵, 排卵后給予黃體支持；高泌乳素血癥的患者，主張在孕前予溴隱亭口服規范治療，等等。由免疫因素造成RSA的患者, 需要有針對免疫功能紊亂類型的治療，同種免疫性RSA患者，用白細胞免疫療法刺激患者產生足夠的封閉抗體;明確為自身免疫病型RSA患者，需結合實驗室的化驗結果，進行對癥治療。

1.2 中醫治療RSA①補腎健脾。腎虛是RSA的主要病機。婦人沖任,本于腎氣之旺也,腎旺而藏精。且流產傷母體，腎為先天之本，脾為后天之本，脾、腎兩臟功能正常是人體生命活動的根本保障。補腎健脾，則氣血調，正氣盛，為受孕和后續保胎做了很好的準備。常用菟絲子、桑寄生、續斷、白術、黨參、黃芪、山藥等補腎健脾之品調理全身。②活血化瘀，調理氣血。瘀血是導致RSA的原因之一，而多次的流產本身容易導致瘀血內阻于胞宮，情志不暢和氣機失調也會致氣滯血瘀，瘀血是其不可忽視的因素。古人認為數次墮胎，氣血耗傷則腎氣受損、沖任虛衰，血溢脈外則奇恒留瘀。瘀血去則氣血調暢，氣血調暢則五臟安和，沖任通盛，經孕正常。當歸、丹參、赤芍、桃仁、莪術、紅花等活血化瘀藥，注重調理氣血，活血化瘀，氣行則血行，舊血去則新血生。③調暢情志，疏肝理氣。滑胎患者因為多次的妊娠失敗，會有較重的心理負擔，多有情志易抑郁，會出現恐懼、焦慮等情緒，擾亂氣機，使氣血沖任失調，不利于胎兒的孕育。女子以肝為先天，肝藏血，主疏泄。而肝有性喜條達，惡抑郁的生理特性。故在治療復發性流產患者時李醫師注重調暢情志，梳理氣機。用藥如香附、芍藥、川芎、川楝子、柴胡等理氣疏肝中藥。

2 孕后治療

2.1 西醫治療RSA西醫對于RSA的孕后安胎治療注意孕后即予保胎治療和治療期限應超過既往墮胎、小產的孕期。西醫保胎主要予口服地屈孕酮和黃體酮，和 (或) 注射黃體酮、陰道塞黃體酮凝膠等治療，具體使用劑量依據患者的孕期激素檢查結果決定。而對于甲狀腺功能減退者應該繼續服用甲狀腺素鈉，并密切監測甲狀腺功能，調整用藥，必要時行內分泌科會議；同樣對于有血栓前狀態的患者，也應繼予以阿司匹林、低分子肝素鈉等抗凝治療，并密切關注D-D。對于RSA患者密切監測各項檢查指標以及定期產檢尤為重要。主要包括激素水平、B超、甲狀腺功能、D-D等檢查；以及定期產檢，結合宮高、腹圍、B超、胎心監測，血壓等，監測胎兒發育情況；以及唐篩、宮腔四維彩超(排畸檢查)、OGTT試驗等孕期重要檢查。結合患者的臨床癥狀以及監測指標綜合評估胎兒情況，決定個體化的治療方案。直至胎兒順利分娩，治療結束。

2.2 中醫治療RSA腎虛是RSA的主要原因，故治療上以固腎安胎為治則。而氣盛則胎有所系, 血盈則胎有所養，故兼以健脾益氣養血。常予以補腎固沖，益氣養血中藥安胎飲加減(菟絲子、桑寄生、川斷續、阿膠、苧麻根、杜仲、黨參、黃芪、當歸、白芍等)口服。該方是壽胎丸合泰山磐石散加減而成。中國清代名醫張錫純創建的壽胎丸是治療滑胎、防治先兆流產的經典方，臨床中廣泛應用，且進行了大量的臨床和實驗研究，meta分析結果提示在先兆流產的治療中，壽胎丸的療效優于單純西藥[6]。也有研究表明泰山磐石散能夠有效改善復發性流產患者妊娠早期血清中HCG、孕酮含量, 改善復發性流產患者各項臨床證候, 提高妊娠分娩率[7]。因此李醫師結合其多年從醫經驗，師從著名中醫大師徐志華，結合壽胎丸及泰山磐石散，并予以加減，得出經驗方安胎飲，取其益腎健脾，養血固沖之效。服藥時間應超過上次流產孕周，這也是“預賠其損”的重要體現。我院(安徽中醫藥大學第一附屬醫院)院內制劑補腎安胎合劑以及補腎固沖丸(組成均以菟絲子、巴戟天、斷續、枸杞子、白術、熟地黃等為主)均是補腎安胎的中成藥，常配合中藥使用，療效更佳。整個孕期，孕婦保持良好的心情至關重要，治療周期長，臨床醫師應幫助其調整心情，使其對治療有信心。同時患者應注音飲食營養，忌辛辣刺激；注意休息，必要時保持臥床。

3 典型驗案

李某，女，35歲。2019年8月25日初診。

初診：主訴：自然流產4次。訴15歲初潮，3/30 d，量少，色偏暗，伴腰酸，無痛經。末次月經2019年8月12日,期量如常。0-0-4-0，自然流產4次，均發生在孕50+天，末孕2018年2月2日，孕57 d自然流產。夫妻雙方染色體正常，男方各項檢查正常。患者面色萎黃，精神不振，現要求調理。舌淡，苔薄白，脈細。中醫診斷:滑胎(腎虛證);西醫診斷:復發性流產。病癥分析：凡妊娠數墮胎者，必氣脈虧損。患者面色萎黃，為氣血兩虛，沖任不足，不能載養胎元，故屢孕屢墮；精神疲倦，舌淡，苔薄白，脈細均為氣血不足之象。孕前，宜調補，采用健脾益氣、養血活血調沖之法，處理：①方：調經八珍加減；藥：牡丹皮10 g，丹參10 g，香附10 g，茺蔚子10 g，當歸10 g，白芍10 g，川芎10 g，生地黃10 g，黨參10 g，白術10 g，茯苓10 g，甘草5 g。水煎服，日1劑，連服14 d；②十一味參芪顆粒1袋，每天3次口服；③隨訪。

二診(2019年9月20日)末次月經2019年9月10日,量較前稍多，睡眠差。處理：①原方+酸棗仁10 g，蓮子心5 g,水煎服，日1劑，連服14 d;②十一味參芪顆粒1袋，每天3次口服。③隨訪。

三診(2019年11月24日):主訴:停經44 d，陰道出血伴腰酸1 d。末次月經2019年10月11日。近1 d出現少量陰道流血，色黯紅伴腰酸，無明顯腰痛，自測尿HCG (+)，查HCG 5357IU/L;P:36 nmol/L。要求保胎治療。病癥分析：腎為沖任之本，腎氣虧虛，沖任不固，胎失所系，故屢孕屢墮，反復隕墮，則損傷腎氣，腎主骨，為腰府，故腎虛則腰酸。舌暗紅、脈細滑尺弱均屬腎虛之象。治以補腎健脾，固沖安胎。處理：①方：安胎飲加減：黨參10 g，黃芪10 g，當歸10 g，白芍10 g，生地黃10 g，白術10 g，黃芩10 g,菟絲子10 g,川續斷10 g，桑寄生10 g，狗脊10 g,苧麻根10 g，杜仲10 g，墨旱蓮10 g水煎服，日1劑，連服21 d；②黃體酮40 mg 肌注，每天2次;③補腎安胎合劑40 ml，每日3次；④黃體酮 20 mg 口服，每天1次；⑤囑患者注意臥床休息，清淡飲食，加強營養；調暢情志，禁性生活；⑥陰道出血量多或腹痛明顯，立即就診；⑦隨訪。

四診(2019年12月25日):服藥后現孕75 d，無腹痛，無腰酸，無陰道流血。查HCG 97321IU/L;P:103 nmol/L。處理：①上方去止血藥旱蓮草，水煎服，日1劑，連服21 d;②補腎安胎合劑40 ml，每天3次；③黃體酮20 mg 口服，每天2次；④產科NT；⑤囑患者注意臥床休息，清淡飲食，加強營養；調暢情志，禁性生活；⑥隨訪。

隨訪患者于2020年7月8日外院行剖宮產，產1健康男胎。

4 結語

李醫師認為復發性流產會為患者及其家庭帶來沉重的心理負擔,影響到家庭的和諧,困擾患者及家屬，是臨床疑難之癥，需要臨床醫師鉆研攻克。李醫師認真總結臨床病案，并研究復發性流產的診治，總結了豐富的臨床經驗,既繼承前人經典思想理論，從腎虛和氣血虛弱入手，來治療復發性流產，又能提煉出自己的治療心得，具體病情具體分析，中西醫結合，以其豐富的臨床經驗給患者帶來了福音，幫助其解決痛苦。