學習喬宏雙桃核承氣湯臨床治驗體悟

喬 萌 袁衛玲※ 喬宏雙

《傷寒論》中僅有一條是關于桃核承氣湯的條文。第106條“太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外。外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。”[1]桃核承氣湯由桃仁、大黃、桂枝、甘草、芒硝五味藥組成，屬于下血逐瘀之劑，治療下焦蓄血證[2]，臨床應用廣泛。

喬宏雙，副主任醫師，國醫大師孫光榮中和醫派醫館特聘專家，“建國70周年健康領域杰出貢獻人物”，山西省第三批優秀中醫臨床人才，從事傷寒研究學習30余年，臨床中善用經方治療腎病、婦科雜癥、脾胃病、腫瘤及疑難雜癥。筆者在跟師過程中總結了關于桃核承氣湯的部分驗案，結合《傷寒論》原文對桃核承氣湯的臨床應用進行整理學習，謹請同道批評指導。

1 臨床驗案

1.1 不孕胡某，女，29歲。2011年6月初診。結婚5年，因不孕就診，患者月經2個月一行，量時少時多，色暗，行經前2 d煩躁，脈浮有力尺部略沉，淡紅舌，薄白苔，面色脹紅如怒狀。夫妻二人均為教師，兩人常因小事吵架，患者精神易緊張。處桃核承氣湯原方：桃仁15 g，大黃10 g，桂枝6 g，甘草6 g，芒硝(沖服)6 g。共6劑。第2周復診，自覺心情暢，余癥如前，續用上方加益母草15 g，共6劑。第3周復診，月經來時煩躁少，量尚可，色稍紅，余如上。1個月余后患者復診，月經未來，做尿化驗已懷孕40 d。2019年9月胡某帶其父親來看病，了解到胡某有一子現已7歲，胡某本人一切正常。

按：此例患者月經2個月一行，色暗為經血結聚在下焦胞宮；患者常因小事吵架，有精神緊張，經行前煩躁的情志問題，可以歸于原文所述的“如狂”；面色脹紅如怒狀的顏面部改變是體內血行不暢，面部血液瘀滯所致。可辨證為下焦蓄血，瘀熱內結所致的不孕。治療以桃核承氣湯原方活血化瘀，通陽行血。

1.2 宮外孕李某之妻，36歲。2019年3月初診。患者乃喬宏雙主任同鄉李某之妻，李某入獄20年，出獄回家后娶一已婚女子為妻，該女子曾生育一女，夫妻兩人婚后兩年不孕，曾多方醫治無效乃求于喬主任，調理1個月后，喜懷孕。患者平素性急、愛發脾氣，懷孕44 d診斷為宮外孕(受精卵位于左側輸卵管，右側輸卵管因宮外孕曾行輸卵管結扎術)，入院治療2周后無明顯效果，醫院要求行宮外孕手術，患者家屬不同意手術而又求治于喬主任。查腹部：左側臍下壓痛(+)，小便利，大便可，舌質淡；B超顯示：左側附件區探及范圍3.8 cm×2.5 cm不均質回聲包塊，形態欠規則，境界清晰，盆腔內可探及游離暗區。處桃核承氣湯原方：桃仁15 g，大黃10 g，桂枝6 g，甘草6 g，芒硝(沖服)6 g。共12劑。治療12 d后復診，查B超顯示：左側附件區可見4.4 cm×3.7 cm偏高回聲，邊界欠清，宮體后方可見局限性液性暗區;查腹部：腹部松軟無力，自覺乏力。在前方基礎上加黃芪20 g，共12劑。治療24 d后再次復診，查B超：子宮后方偏左側可見4.0 cm×3.4 cm不均質高回聲，未見明顯血流信號，子宮后方可見液性暗區，內可見絮狀回聲；查腹部：腹部壓痛(-)，患者自述吃完藥后，有一種奇妙感，自覺少腹部特別舒服。

按：此患者36歲屬高齡產婦，有較大的心理壓力，且平素肝氣不舒易發脾氣所系情志問題；查腹部：左側臍下壓痛(+)，且B超顯示：右側輸卵管因宮外孕曾行輸卵管結扎術，左側附件不均質回聲包塊，診斷為異位妊娠。患者為血結于沖任胞宮，且下焦素有蓄血，故辨證為血結下焦，治療以桃核承氣湯活血化瘀，溫陽通下，治療24 d后，B超顯示子宮后方偏左側可見不均質高回聲，左側附件不均質回聲包塊消失，下焦蓄血已解，患者自述少腹部有一種奇妙感，為血結已下，人體氣血通暢條達之狀。

1.3 產后抑郁任某，女，29歲。2019年9月20日初診。患者本是山西河津人，出嫁到杭州，長期工作壓力大，愛人不多言語，缺乏親人的關愛(由于18歲父親突然去世留下心理陰影，不敢獨自睡覺)。2019年5月生產一女后，母乳不足，由奶粉喂養，無至親幫忙照顧，休息不好，婆媳關系不佳，2個月前與婆婆大吵一架，隨后整晚不能休息。出現發狂、發熱，全身發熱后無力的癥狀，20 d內因此種情況9次急救入院，在杭州各大醫院檢查無器質性病變，且吃飯時惡心嘔吐，最后甚至難以下咽，生命垂危。9月20日早來診時患者自述晚上服阿普唑倫已不能入睡，全身乏力，不能食，口稍干，上半身發熱，但體溫不高，皮膚發紅，雙手背部呈網狀充血狀，小便利，大便尚可，眠差，睡著即有惡夢(自述夢境中有小鬼把她使勁往床下拉，母親看她在床上拼命掙扎，但呼不出聲)，眼圈色暗，舌質淡胖有齒痕。查腹部：右脅下稍緊有輕微壓痛，左臍偏下壓痛明顯。處以小柴胡湯加蒼術(飯后服)，桃核承氣湯加蒼術(空腹服)，兩方各7劑。10月4日復診，患者病情明顯好轉，煩躁明顯減輕，來診時不覺發熱，稍有惡心，手背網狀充血消失，惡夢減少，腹部壓痛減輕，服藥期間大便成水樣，腹部自覺舒服，月經應來時而未來，患者有時擔心前癥會時刻發作，稍有怕冷，脈浮弱。患者蓄血狀態已減，處調和營衛之桂枝湯：桂枝10 g，白芍10 g，甘草10 g，生姜12 g，大棗3枚，蒼術15 g，清半夏12 g，琥珀(沖服)15 g。共6劑。10月11日復診，患者病情已明顯好轉，來時談笑如常，并能主動提出在診室幫忙打掃衛生，甚喜，覺中醫神奇，贈一面錦旗以表感謝，并許諾每年會來看望喬主任。

按：此患者由于家庭因素和工作壓力的雙重影響，導致情緒不穩定，不敢獨自睡覺，睡時惡夢，曾有多次發狂、全身發熱的發病史，上述癥狀可歸納為原文“如狂”的情志問題；患者有皮膚發紅，雙手背部呈網狀充血狀的皮膚顏色改變，為體內瘀血阻滯，皮下血液循環不暢所致；查腹部：有左臍偏下壓痛明顯的少腹急結癥，說明蓄血在下焦少腹；眼圈色暗為瘀血停于眼周所致，進一步證實瘀血的存在。同時患者伴有右脅下壓痛、膽氣不舒、上擾心神的少陽不和之證，吃飯時惡心嘔吐脾濕不運之證，治療以小柴胡湯加蒼術和桃核承氣湯加蒼術活血化瘀，和解少陽，健脾燥濕。患者治療2周后，蓄血狀態已減，處桂枝湯以調和營衛。

1.4 甲狀腺相關眼病雷某，男，音樂老師，45歲。2019年9月25日初診。患者與喬主任私交甚好，好交朋友，性格急，喜飲酒，曾因飲酒后外感，輸先鋒B藥物治療后出現過敏性休克反應，經搶救治療后痊愈。2018年12月，突然眼結膜發紅充血，眼突，心率98次/分，到外院就診，經實驗室檢查確診為甲狀腺相關眼病，經西醫治療后療效一般，最近睡時眼不能閉合，甚以為苦，遂求治于中醫。診見患者眼結膜充血，眠可，食欲正常，心率略快，脈沉弦有力，尺部為甚，舌邊尖紅，稍有膩苔，查腹部：左臍偏下壓痛明顯。處方以桃核承氣湯加僵蠶:桃仁15 g，桂枝6 g，生甘草6 g，大黃10 g，芒硝(沖服)6 g，僵蠶15 g。共6劑。10月4日復診，眼部充血明顯好轉，睡時稍能閉合，予前方去僵蠶加蟬蛻12 g。共6劑。10月10日復診，病情明顯得到有效控制，患者口苦，舌邊尖紅，苔稍膩，脈弦，查腹部：腹部臍右側壓痛(+)，大便稍溏。處以大柴胡湯：柴胡15 g，黃芩9 g，白芍10 g，清半夏12 g，枳實10 g，大黃10 g，干姜6 g，蟬蛻12 g。共12劑以善其后。

按：查腹部，左臍偏下壓痛明顯，為下焦蓄血所致；此患者有眼結膜發紅充血的顏面部顏色改變，為體內瘀血導致眼部血液循環障礙，眼結膜局部充血。治療以活血化瘀，通下溫陽，處方以桃核承氣湯加僵蠶，僵蠶味咸入血通絡。患者治療2周后，病情明顯得到有效控制，現癥為口苦，腹部臍右側壓痛，大便稍溏，辨為少陽陽明同病，以大柴胡湯和解少陽，開泄陽明。

1.5 前列腺病李某，男。2013年7月初診。患者自覺少腹部下垂，陰囊潮濕，心情煩躁，食飲可，腿部皮膚粗糙，小便時而不利，大便干，舌正常，脈弦而尺部略數，夫妻性生活質量差，患者總擔心患有大病。處桃核承氣湯加蒲黃:桃仁15 g，大黃10 g，桂枝6 g，甘草6 g，芒硝6 g，蒲黃15 g。共12劑。半月后復診，陰囊潮濕減輕，大便利，心情好轉，處方如上，再服12劑。再次復診，患者少腹重墜感明顯減輕，心情好轉，自述夫妻生活后腹部無不適感，又服12劑以固療效。

按：此患者少腹部下垂不適說明病在下焦少腹；同時伴有心情煩躁，總擔心自己患有大病的異常情志；下肢皮膚粗糙是瘀血阻滯不得濡養皮膚的表現，進一步證實瘀血的存在。辨證為下焦蓄血，兼有濕濁下趨，治療以桃核承氣湯加蒲黃，化瘀、通陽、利濕，其中蒲黃主心腹膀胱寒熱、消瘀血，以助消下焦蓄血之效。

1.6 血尿喬某，男，26歲。患者在外院曾行脾切除術，術后有靜脈血栓，而后進行抗栓治療，按周期治療3個月后療效不明顯，尋喬主任進行中醫治療，1個月后復查血栓消失。2017年8月12日，因天氣炎熱，加上患者工作忙、喝水少、汗出多，突然出現大量血尿，住院治療1周，尿血量雖減少但不止，遂又請喬主任以中醫治療。8月18日下午，診見患者面色暗紅，查腹部：少腹部壓痛，拒按，小便引流袋中尿液如洗肉水狀，約400 ml，脈弦而尺部大，舌基本正常(舌右中后方有一小塊無苔，從做完手術后即有一塊，考慮可能是脾切除以后造成的)。處以桃核承氣湯：桃仁10 g，大黃炭20 g，桂枝6 g，甘草6 g，芒硝6 g。共3劑水煎服。

按：患者少腹部壓痛拒按，說明病在下焦；由于面部瘀血不暢，患者有面色紅暗的顏面部皮膚顏色改變；因天氣炎熱、汗出多、喝水少，熱蓄下焦，影響血分而致下焦血熱互結。辨證為下焦蓄血，熱結膀胱，治療以桃核承氣湯活血化瘀、通陽止血。

2 學習體悟

2.1 注重經典 守正傳承經典是古人在與疾病作斗爭過程中智慧和經驗的總結，在中醫基礎理論的指導下，在經驗中總結，在繼承中發展，使中醫文化歷久彌新。經方的臨床應用，首先當回歸經典。《傷寒論》第106條中“太陽病不解”，即太陽病未愈，熱結聚在膀胱部位；“其人如狂”是說患者煩躁不安的樣子，這是少腹部有蓄血的緣故；“血自下”即瘀血通過下竅排出或下焦蓄血改善、血液循環恢復正常，如第46條麻黃湯證出現“衄乃解”，說明血出則表證愈，同理此條文血從下出，則膀胱熱去，里證就能夠痊愈。而“其外不解，尚未可攻，當先解其外，外解已，但少腹急結者，乃可攻之”，這一段是針對“不解”說的，“外不解者”是外在有太陽病未愈，就不能用下法，考慮外邪入里，治療大法應當先表后里，“外解已，但少腹急結者，乃可攻之”，外證愈，腹診少腹部拘急，按之則痛，或患者自覺脹滿疼痛，即少腹急結的癥狀，這個時候“乃可攻之”[3]。喬宏雙主任指導學生要本著悟其道，明其理，揭其迷的治學精神，知、信、行統一的治學準則，將學、思、用貫通。學習經典時，切不可孤立原文，桃核承氣湯雖在《傷寒論》原文中僅有一條記載，但在學習中需將原文所體現的癥、證、法、方相互聯系，將一條原文貫穿《傷寒論》全文。如“癥”的相互聯系，第106條“如狂”和第124條“發狂”，第106條“少腹急結”和第124條“少腹硬滿”、第125條“少腹硬”；“證”的相互聯系，第106條與第125條、第127條中，蓄血與停水的鑒別；“法”的相互聯系，可與法之輕重以及其他“法”相互對照學習；“方”的相互聯系，如桃核承氣湯與抵當湯、抵當丸的對比，113方中無不體現著方與方之間的聯系和辨證之法。喬主任在臨床應用經方時，遵古法，法于方中，方中有法，方中有方，處方中即可見仲景《傷寒論》的辨證思想，以小劑量治大病，達到四兩撥千斤的臨床治療效果，不僅可減少醫藥資源的浪費，也減輕了患者病痛和經濟負擔。除此之外，作為中醫人應做到天人合一，法于自然，方藥合一，方不離藥，辨真偽，識好藥，才能用經方，巧治病。

2.2 審證辨別 抓住核心

2.2.1 辨清外證解與未解第106條明確指出：“其外不解，尚未可攻”“外解已，但少腹急結者，乃可攻之”。太陽病未愈，治療大法應先表后里，外證未解不可攻，“攻”法易引外邪入里，故當先解其外，外證解后，“但少腹急結者，乃可攻之”。故應用桃核承氣湯時，外證解乃可攻，切勿引邪入里。

2.2.2 辨清停水與蓄血人體很多部位都會出現瘀血，但最多見的部位一般在少腹。因為血液在人體內是循環流動的，血由上向下流動時，由于重力作用需要的動力較小或不需要動力，血由下向上流動時必須有足夠的壓力和動力才能向上流；水性趨下，血也是如此，血流在下，如果動力不足，就容易瘀血。同理，少腹這個部位也容易停水，因此蓄水和蓄血的原因相近，所以要分辨是停水還是蓄血。第127條講到：“太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸。小便少者，必苦里急也。”患者飲水多，如果小便利，說明水未停于下，而是停于上，患者出現“心下悸”的病理表現，即自覺心率稍快，按診時也會感到有明顯的跳動；如果小便不利，無“心下悸”的病理表現，而是出現下腹部脹滿不適，苦于里急的病理表現，則水停于下。第127條通過小便利與不利來辨蓄水所停的部位。第126條講到“傷寒有熱，少腹滿，應小便不利，今反利者，為有血也，當下之，不可余藥，宜抵當丸。”少腹脹滿，小便不利為停水，小便自利則是蓄血，通過看小便通利與否可辨是蓄水還是血結。當然一般情況是這樣，也有特殊情況，也有小便不利時有蓄血的情況，但是這種情況少見。驗案5中患者自覺少腹部下垂，陰囊潮濕，小便時而不利，臨床診斷時易將患者診斷為停水，這時就需要與腹診和患者的其他臨床癥狀相結合才能明確診斷。

2.2.3 辨新久瘀及輕重辨別新瘀與久瘀及輕重與否，對于決定用藥緩急和劑型有指導性意義。新瘀輕者用桃核承氣湯，重者用抵當湯，久瘀緩攻用抵當丸；“如狂”用桃核承氣湯，“發狂”用抵當湯；分辨壓痛的程度，第106條言“少腹急結”壓痛輕，用桃核承氣湯，而第124條和第125條言，“少腹硬滿”和“少腹硬”，二者壓痛明顯則用抵當湯，可見抵當湯蓄血癥狀相較桃核承氣湯重。喬宏雙主任在長期臨床經驗中總結指出：臨床應用桃核承氣湯應審證辨別，抓住核心，辨清外證解與未解，停水與蓄血，以及辨別新瘀與久瘀及輕重與否，才能靈活運用“辨”的思維準確辨證。另外，第125條提到診斷要區別發黃，是濕熱發黃還是瘀血發黃；臨床中有瘀血患者很多有黑眼圈，但也要注意區分，不是所有黑眼圈都是瘀血，可通過顏面部、皮膚顏色改變、肌膚甲錯與否加以分辨。

2.3 重視腹診 四診合參腹診最早見于《黃帝內經》，在《傷寒論》398條原文中涉及腹診內容的條文多達114條，《金匱要略》22篇中重點論述腹診的有10余篇，可見張仲景對腹診的重視。俞根初《通俗傷寒論》中載述：“胸腹為五臟六腑之宮城，陰陽氣血之發源，若欲知其臟腑何如，則莫如按胸腹，名曰腹診”[4]。他稱腹診為“中醫診斷之第四要訣”。臨床中喬主任謹尊仲景之法，重視腹診，包括主觀癥狀和客觀癥狀，其中尤為重視客觀癥狀。《傷寒論》腹診將胸腹部劃分為胸脅、心下、大腹、少腹4個診區，通過腹診可以明確病位，桃核承氣湯臨床腹診時診區常為少腹，故病在下焦少腹。以上6則病例中其中4則皆運用腹診，喬主任臨床腹診的客觀癥狀以指下腹皮拘緊，腹部有抵觸感，且疼痛部位局限在少腹的某一部位為診斷標準。驗案2中查腹部左側臍下壓痛(+)，驗案3和4中查腹部有左臍偏下壓痛明顯，驗案6中少腹部壓痛拒按，病癥表現在下焦的疾病通過腹診進一步明確診斷，而對于驗案3產后抑郁和驗案4甲亢等非直接表現在下焦的疾病診斷具有引導性意義。亦可通過腹診判斷病性、分析病機、確立治法，對“少腹急結”進行分辨，“少腹急結”“少腹硬”和“少腹硬滿”以辨蓄血證的輕重，決定用藥之輕重緩急。《傷寒論》腹診的內容包括胸腹部的望、聞、問、切4個方面。腹診自覺癥屬問診的范疇，腹診他覺癥屬望、聞、觸診的范疇[5]。張仲景雖重視腹診，四診合參對于臨床診斷也起到舉足輕重的作用。因此喬主任在臨床中除腹診外，四診合參。6則驗案中均涉及舌診和脈診，驗案1中患者常因小事吵架，有精神緊張，經行前煩躁的情志問題，可以歸于原文所述的“如狂”，出現面色脹紅如怒狀的顏面部改變；驗案2中有較大的心理壓力，且平素肝氣不舒易發脾氣所系情志問題；驗案3中患者由于家庭因素和工作壓力影響，導致情緒不穩定，不敢獨自睡覺，惡夢，且曾有多次發狂史，可歸納為“如狂”的情志問題，以及有皮膚發紅，雙手背部呈網狀充血狀的皮膚顏色改變；驗案4中患者有眼結膜發紅充血的顏面部顏色改變；驗案5中患者心情煩躁，有總擔心自己患有大病的異常情志，下肢皮膚粗糙的表現；驗案6中患者有面色紅暗的顏面部皮膚顏色改變。綜合以上6則驗案，包括腹診診斷患者“少腹急結”之癥，結合望、聞、問、切四診，患者出現“如狂”的情志問題，顏面部或皮膚顏色改變，肌膚甲錯等的瘀血癥狀中任意二癥，皆可診斷為下焦蓄血證，此種臨床診斷方法屬于“但見一證便是”的拓展運用。臨證既要有“但見一證便是”的臨床診斷，又要結合臨床“隨證治之”。用經方而不拘泥于經方，有是證，用是方，才能有效指導臨床應用。

桃核承氣湯在臨床應用中大多治療表現在婦科不孕、宮外孕、前列腺病、血尿等婦科、男科及泌尿生殖系統等下焦疾病，喬主任在臨床中亦可將桃核承氣湯用于治療甲亢、產后抑郁等疾病。以上6則臨床驗案中，婦科不孕、宮外孕、前列腺病、血尿、甲亢、產后抑郁辨證雖均屬于下焦蓄血證，但疾病表現并不全表現在下焦，如表現在上焦的甲亢和病在情志的產后抑郁，可見桃核承氣湯的應用范圍不僅局限于下焦，只要辨為下焦蓄血均可得到效驗。

通過對喬宏雙主任桃核承氣湯臨床驗案的學習得出體悟，臨床應用經方首先應當注重經典，守正傳承，以回歸經典為本源。其次審證辨別，抓住核心，充分利用仲景“辨”的思維。最后謹尊仲景之法，重視腹診，尤其重視腹診的客觀癥狀，通過腹診可以明確病位、判斷病性、分析病機、確立治法，對臨床用藥的輕重緩急有一定指導性意義；在重視腹診的同時要做到四診合參，“但見一證便是”的明確診斷與“隨證治之”的臨床應用之法相結合，將經方靈活運用于臨床實踐中。