《脾胃論》肺之脾胃虛論在肺癌治療中的思考

趙雨薇，亓潤智，程孟祺，花寶金*

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科，北京 100053）

世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，2018 年全球肺癌新增病例209.4萬，死亡176.1萬，位于惡性腫瘤發(fā)病、死亡之首[1]。中國癌癥中心數(shù)據(jù)顯示，我國肺癌居惡性腫瘤發(fā)病、死亡第一位[2]。盡管診斷技術(shù)推陳出新，手術(shù)方式、基因技術(shù)、生物療法等不斷進(jìn)步，肺癌的5 年生存率仍只有8.9%[3]。中醫(yī)藥在其整體觀和辨證論治思想指導(dǎo)下為肺癌的治療提供了新思路。《脾胃論》中“肺之脾胃虛論”思想是中醫(yī)整體觀的重要體現(xiàn)，在這一思想的指導(dǎo)下，通過健運(yùn)脾胃、固護(hù)中焦使肺氣得充，培土以生金，在肺癌的防治中取得良好的療效。

1 肺之脾胃虛論

《脾胃論·肺之脾胃虛論》言：“脾胃之虛，怠惰嗜臥，四肢不收，時值秋燥令行，濕熱少退，體重節(jié)痛，口苦舌干，食無味，大便不調(diào)，小便頻數(shù)，不嗜食，食不消，兼見肺病，灑淅惡寒，慘慘不樂，面色惡而不和，乃陽氣不伸故也。當(dāng)升陽益胃，名之曰升陽益胃湯。”肺居上焦，為華蓋，主一身之氣。脾胃為氣之源頭，脾胃運(yùn)化水谷充養(yǎng)肺氣，肺氣充盛，推動氣血生化，調(diào)節(jié)氣機(jī)升降，兩者關(guān)系最為密切。生理上的緊密相聯(lián)決定了肺脾病理上相互影響。若脾胃健運(yùn)失常，肺氣生化乏源，氣機(jī)升降失調(diào)，“脾胃一虛，肺氣先絕”。肺氣失于宣發(fā)肅降，痰、濕停聚于肺，久而成瘀化毒而生病變。《脾胃論》以“肺之脾胃虛論”為基礎(chǔ)，健運(yùn)中焦脾胃以調(diào)肺氣的治療思想可從以下兩個方面進(jìn)行闡釋。

1.1 健運(yùn)脾胃充胸中宗氣 宗氣聚于胸中，上走息道，推動肺的呼吸，貫注心脈推動血液，下行丹田資先天元?dú)猓P(guān)系到一身之氣的盛衰。胸中宗氣依賴于先天腎氣充足和后天脾胃運(yùn)化水谷精微的滋養(yǎng)。脾虛則運(yùn)化不健，水谷精微不能充養(yǎng)宗氣，宗氣虛則一身之氣虛，氣虛血不能通運(yùn)，三焦水道不通，故成痰濁、血瘀等病理產(chǎn)物，臟腑氣化功能下降則百病而生。《素問·舉痛論》載“百病皆生于氣”，腫瘤疾病亦是如此，目前普遍認(rèn)為正氣虧虛是腫瘤發(fā)生發(fā)展的根本病機(jī)[4]，健運(yùn)脾胃以充養(yǎng)胸中宗氣在腫瘤的防治中發(fā)揮重要作用。《諸病源候論》也指出“凡脾胃不足，虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”[5]，因此固護(hù)脾胃，扶助肺氣，“培土生金”是腫瘤防治中“扶正培本”防治肺癌的根本。

1.2 固脾胃助肺臟以調(diào)氣機(jī) 氣的運(yùn)動稱為氣機(jī)，主導(dǎo)著臟腑經(jīng)絡(luò)功能。升、降、出、入是人體氣機(jī)活動的基本形式，是氣、血、津、液等精微物質(zhì)化生的根基[6]。肺氣的肅降、脾氣的升清、胃氣的降濁對維持五臟六腑正常功能至關(guān)重要。脾胃居于中焦，通聯(lián)上下，是升降轉(zhuǎn)輸?shù)臉屑~，脾胃升清降濁有序，運(yùn)化正常，一身之氣機(jī)才能條達(dá)。肺居上焦，在上者宜降，通調(diào)水道，布散精微。脾胃升降失調(diào)是影響肺氣肅降的重要因素。《脾胃論》載：“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也。升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也。”脾氣升清是肺氣下降的重要前提，因此辨證用藥時在益氣健脾、培土生金治法的基礎(chǔ)上注重調(diào)理氣機(jī)升降，通氣滯、降氣逆、升氣陷，內(nèi)斂氣脫、外達(dá)氣閉，是調(diào)理諸病的重要法則。

2 “肺之脾胃虛論”在肺癌發(fā)生發(fā)展中的作用

《醫(yī)宗必讀》中提到：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之。”腫瘤的發(fā)生發(fā)展首先責(zé)之于內(nèi)虛，邪氣癌毒乘虛而入，氣血陰陽失和則出現(xiàn)氣滯、血瘀等各種病理產(chǎn)物，因虛致實(shí)，日久成積。虛、毒、痰、瘀是肺癌的主要病理因素，正氣虧虛是肺癌發(fā)生的根本并且貫穿于疾病的始終[7]。正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛，而脾胃虛弱導(dǎo)致的氣血虧虛是觸發(fā)內(nèi)虛的重要病理基礎(chǔ)[8]。《脾胃論》云：“脾胃弱則百病即生，脾胃足則外邪皆息。”脾胃失和，不能運(yùn)化水谷精微，內(nèi)虛已成，肺臟失于充養(yǎng)。肺為嬌臟，最易受外邪侵襲，內(nèi)有不足，外有致病邪氣，氣血不和，邪瘀于肺，日久成肺積。脾主運(yùn)化水濕，輸布津液，肺主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，人體正常水液代謝依靠肺脾功能的正常運(yùn)行。若脾胃失和，升降失常，津液輸布失司，聚之成痰、瘀、水飲等病理產(chǎn)物，阻礙三焦，氣機(jī)失調(diào)，進(jìn)而影響肺的宣發(fā)肅降，痰飲水濕上貯于肺，即“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，肺積日久而成。

3 “健脾胃扶肺氣”在肺癌治療中的應(yīng)用

近年來，中醫(yī)藥在肺癌防治中的作用逐漸得到體現(xiàn)，尤其在放化療的減毒增效，提高患者生存質(zhì)量方面效果顯著，對早期肺癌術(shù)后患者可減少復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移以及延長晚期帶瘤患者的生存期[9-10]。

正虛是腫瘤發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵病機(jī)，扶正培本作為防治腫瘤的基本原則已隨著中醫(yī)腫瘤理論的發(fā)展完善而被普遍認(rèn)可[11]，補(bǔ)脾益肺更是扶助正氣的根本。此外，肺癌相關(guān)疾病的發(fā)生多與機(jī)體內(nèi)環(huán)境失衡相關(guān)，通過相關(guān)治療手段的干預(yù)使機(jī)體的氣機(jī)條達(dá)、趨于平衡是防治肺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，延長患者生存期的根本落腳點(diǎn)。只有脾胃健運(yùn)，機(jī)體正常的氣機(jī)升降功能才能得到保障。目前對于肺癌相關(guān)疾病的常規(guī)手術(shù)及放化療治療等治療手段都會對脾胃功能造成不同程度的影響，使患者在原本氣虛或氣陰兩虛的狀態(tài)下再耗傷胃氣，或在“痰、濕”等病理產(chǎn)物的基礎(chǔ)上化瘀成毒，這都會促使患者的病情持續(xù)惡化，得不到根本的扭轉(zhuǎn)。

花寶金認(rèn)為氣機(jī)升降失調(diào)是大部分疾病產(chǎn)生的基本病理過程，因此他把升降氣機(jī)理論作為指導(dǎo)中醫(yī)藥治療腫瘤的基礎(chǔ)理論[12]，同時重視正虛這一腫瘤發(fā)生發(fā)展的根本原因，治療中注重固護(hù)中焦、健脾和胃以扶正[13]。中焦脾土失于運(yùn)化而導(dǎo)致精氣不能上承于肺，肺失宣降，氣機(jī)升降失司而出現(xiàn)咳喘、胸水等癥狀，若脾胃功能持續(xù)得不到改善，肺臟虧耗越發(fā)嚴(yán)重，病理產(chǎn)物的不斷堆積最終也將導(dǎo)致肺癌的發(fā)生。故處方以健脾益氣、化痰祛濕為主，同時根據(jù)患者兼證辨證加減，共奏健脾和胃、補(bǔ)肺助氣之功。

4 病案舉例

張某，女，62 歲，2014 年7 月患者無明顯誘因出現(xiàn)惡心、干嘔、盜汗，未行診治。后癥狀加重，同年8 月6 日就診于山西省腫瘤醫(yī)院行支氣管鏡檢查并取病理提示右肺上葉小細(xì)胞癌，中心型。行全身骨掃描檢查未見轉(zhuǎn)移。2014 年8 月10 日開始接受2 個周期EP 方案（順鉑+依托泊苷，用法、用量不詳）化療治療，9 月15 日結(jié)束，預(yù)計(jì)10 月8 日行第3 周期化療。化療期間患者反復(fù)出現(xiàn)胃痛、惡心等癥狀，自覺乏力，消化道反應(yīng)III 度。患者為求進(jìn)一步中醫(yī)治療于2014年9 月24 日就診于廣安門醫(yī)院腫瘤科門診。診見：痰多、色白，易咳出，無咳嗽喘憋，自覺后背部發(fā)涼、沉重，畏寒，盜汗，手足心熱，口干、口渴、口苦，納食可。眠差，入睡困難多年，近1 年余加重，凌晨3～4 點(diǎn)時易醒，醒后難復(fù)睡。大便偏稀，不成形，日一行。舌淡紅、苔薄白，脈數(shù)。方藥：生黃芪80 g，生白術(shù)30 g，茯苓20 g，陳皮6 g，女貞子15 g，阿膠15 g（烊化），鹿角霜15 g，生地黃、熟地黃各15 g，山茱萸15 g，澤瀉15 g，牡丹皮15 g，山藥30 g，砂仁6 g，酸棗仁30 g，龍眼肉15 g，珍珠母30 g（先煎），合歡皮15 g，紅景天15 g，防風(fēng)12 g，炙麻黃9 g，鱉甲30 g（先煎），谷芽、麥芽各15 g，生姜5 片，大棗5 枚。原方服用3 個月后門診復(fù)診。

3 個月后2 診時患者已結(jié)束4 個周期化療，擬行放射治療。自訴咳痰、后背部不適感皆有改善，無盜汗、手足心熱、口干苦等癥狀，納可，現(xiàn)自覺腿軟無力，眠差仍不易入睡，易醒。二便調(diào)，舌淡紅、苔白膩，脈數(shù)。在原方的基礎(chǔ)上加藿香、佩蘭各12 g，草果仁15 g。

定期復(fù)查，長期隨診，2019 年9 月29 日復(fù)查胸部CT 提示：右肺支氣管周圍軟組織影包繞并鄰近肺野內(nèi)小葉間隔增厚，右側(cè)少量胸腔積液。血常規(guī)、CEA、NSE 未見明顯異常。診見：咳痰質(zhì)黏色白，難咳出，口干口苦，體力尚可，納眠可，二便調(diào)，近期體質(zhì)量穩(wěn)定，舌淡紅、苔薄白，脈滑。在上方基礎(chǔ)上減阿膠、生地黃、熟地黃、鹿角霜、鱉甲等補(bǔ)腎溫陽、滋陰養(yǎng)血之品，加射干麻黃湯清熱化痰止咳，并以金蕎麥、蒲公英、川貝母清熱解毒散結(jié)。隨訪至今，患者一般情況良好，未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

按：患者為老年女性慢性起病，原有脾胃功能基礎(chǔ)薄弱，脾胃氣虛癥狀明顯，疾病初期即出現(xiàn)惡心、干嘔等癥狀，加之常規(guī)化療期間患者消化系統(tǒng)反應(yīng)劇烈，胃痛、惡心等癥狀反復(fù)發(fā)生，使脾胃功能更加虛損。脾胃之氣已傷，氣機(jī)升降功能受到影響，水液代謝失常，水津不布，聚積成痰飲、水濕等病理產(chǎn)物，故患者痰多色白。脾主肌肉，肺主皮毛，肺脾生理功能失調(diào)則出現(xiàn)畏寒怕冷。患者手足心熱、盜汗等表現(xiàn)也都是谷氣不升，脾氣下流，元?dú)獾貌坏匠漯B(yǎng)，人體生生之氣受到抑制，陰火失于戢斂潛藏遂上沖而生諸病的表現(xiàn)。胃不和則臥不安，大便稀溏等也都是脾胃健運(yùn)功能受損的征象。故采用健運(yùn)中焦、益氣扶正法，用大劑量黃芪、白術(shù)固護(hù)脾胃，陳皮、茯苓補(bǔ)肺健脾、宣降肺氣、通調(diào)水道，在此基礎(chǔ)上加大宣肺肅降、化痰降氣之力。考慮到患者年老久病，加強(qiáng)滋補(bǔ)肝腎之力，安神定志，通補(bǔ)兼施。2 診、3 診在主方的基礎(chǔ)上根據(jù)癥狀加減化裁，有效地控制并預(yù)防了復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高了患者的生活質(zhì)量，延長了生存期。