基于“土愛暖而喜芳香”探討腫瘤患者食欲減退中醫辨治策略

張燕娜，左明煥，劉傳波，李志明，王 芬*

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078）

近年來，隨著人口老齡化、環境污染、不良生活方式等因素的影響，惡性腫瘤逐漸成為威脅人類健康的主要疾病之一。目前，我國癌癥的發病率和病死率均高于全球平均水平[1]。惡性腫瘤在治療上以手術、放化療、靶向治療等為主。化療是晚期腫瘤姑息治療的重要手段，但其長期消化道反應如厭食、惡心嘔吐等長期易致乏力、貧血、低蛋白血癥、水電解質紊亂等，同時患者精神壓力大，容易產生恐懼、焦慮、抑郁等情緒，加重身心負擔。由于患者營養狀況差，可能不耐受后續治療，影響治療的依從性，營養不良導致惡病質也是影響腫瘤患者預后的重要因素之一。因此，改善食欲對圍化療期的治療顯得至關重要。

1 食欲減退的中醫認識

食欲減退歸屬于中醫“不欲食”“納呆”等范疇。腫瘤患者食欲減退可以由疾病本身或治療產生的不良反應引起，尤其是化療藥物導致的不良反應，其可以歸為“藥毒”“藥邪”致病，病變臟腑主要在脾胃，與肝腎有關，多由藥邪傷脾、他病傷脾、情志失調等引起。焦慮、恐懼、抑郁等負面情緒以及郁怒傷肝等導致肝失疏泄，不能調暢氣機，氣機不暢，木旺乘土，病及脾胃，或藥物直接傷及脾胃，或病史較長日久累及脾腎，臨床可見食少、納差、不思飲食、口淡無味、少氣懶言、體倦嗜臥、四肢乏力、形體消瘦、面色?白或萎黃、舌質淡、舌苔薄白、脈細緩或弱等癥狀。

1.1 土愛暖而喜芳香 脾開竅于口，脾經又“連舌本，散舌下”，脾在液為涎，涎即唾液中較為清稀部分，適量的口津能夠潤澤口舌，幫助消化。《靈樞·脈度》中說“脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣。”《素問·五臟別論》“胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃，以養五臟氣……是以五臟六腑之氣味，皆出于胃。”《素問·靈蘭秘典論》記載：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉。”因此，食欲或口味的正常與脾胃關系密切。《仁齋直指方論·血榮氣衛論》曰：“人受谷氣于胃，胃為水谷之海，灌溉經絡，長養百骸，而五臟六腑皆取其氣。”[2]《素問·平人氣象論》曰“平人之常氣稟于胃，胃者平人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死”，因此，胃氣的有無及強弱與疾病的轉歸和預后密切相關。

脾主運化，胃主受納、腐熟，脾胃為后天之本，氣血生化之源。李杲在《脾胃論·脾胃勝衰論》中提出“百病皆由脾胃衰而生也”。后天臟腑需要的精微物質依靠脾胃運化的水谷精微不斷補充才能源源不斷，泉源不竭。脾胃虛弱、脾失運化、脾為濕困等均可出現不欲飲食、乏力、倦怠等癥狀。脾胃為氣機升降的樞紐，脾主升，胃主降，“脾宜升則健，胃宜降則和”，二者協調，氣機升降相因，共同維持氣的正常運行，維持水谷精微在體內的運行輸布。脾主升清，水谷精微靠脾的升清作用上輸心、肺、頭目，即“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑。”脾胃虛弱，清陽不升，則“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”，出現乏力、頭暈健忘、耳鳴、眼花等癥狀。

“土愛暖而喜芳香”出自李時珍的《本草綱目》，在描述肉豆蔻的特性時提及，原文為“土愛暖而喜芳香，故肉豆蔻之辛溫，理脾胃而治吐利”[3]381。脾胃居中焦，脾主運化食物及水液，是水液升降輸布的樞紐。脾運化水液功能健旺，可以使水液在體內正常運行與輸布，脾失運化則水津不布，易被濕邪所困，濕聚成痰，濕聚成飲。因此，用藥應選偏溫的藥物，即“暖”。正如《臨證指南醫案》描述“太陰濕土，得陽始運”。脾又為陰中之至陰，運化水濕而易被濕困，因而脾具有喜燥惡濕的特性。芳香類藥物大多辛香燥烈，辛味能散能行，具有發散、行氣活血的作用。芳香化濕、燥濕能夠解除脾為濕困，促進脾的運化功能。明代賈所學《藥品化義》指出：“香能通氣，能主散，能醒脾陰，能透心氣，能和合五臟。”[4]芳香類藥物還具有醒脾化濕、悅脾開胃等特性。醒脾，《中醫大辭典》指用芳香健脾藥治療脾為濕困、運化無力的病證[5]。朱光認為醒脾不僅指芳香化濕藥，凡是能解除濕邪困脾的藥物均有醒脾作用[6]。醒脾悅脾是為了調動脾自身的功能。

1.2 與肝腎的關系 有研究[7]顯示，我國惡性腫瘤患者中焦慮和抑郁的患病率明顯高于健康人群，同時焦慮和抑郁在腫瘤的治療過程中又容易被忽視。肝主疏泄，腫瘤患者長期焦慮抑郁，氣機不暢，不能調暢情志。肝失疏泄，不能調暢氣機，氣機郁滯，不能協調脾升胃降，影響脾的運化功能，導致脾失健運。脾失健運，氣機升降失調，也可影響肝的疏泄，出現“土壅木郁”“肝脾不和”等表現。戴欣等[8]關于腫瘤相關性抑郁患者的中醫證型研究也顯示，肝郁脾虛證最為多見。

腎藏先天之精，為臟腑陰陽之本，為先天之本。脾的運化依賴腎陽的溫煦推動，有“脾陽根于腎陽”之說。先天元氣、腎中精氣也需要水谷精微的不斷充養，脾與腎，先天與后天，相互滋生，相互促進。《慎齋遺書》[9]說：“補者不必正治，但補腎，令脾土自溫，謂之補。補者，補其母也。土之母，命門火是也。”《濟生方·補真丸》講到“古人云，補腎不如補脾，余謂補脾不如補腎，腎氣若壯，丹田火經上蒸脾土，脾土溫和，中焦自治，膈開能食矣。”[10]說明脾腎功能對食欲的重要性。

2 厭食的中醫治療

2.1 脾胃為主

2.1.1 補脾運脾 補脾，主要針對脾胃氣虛證，治法以益氣健脾為主，主方以四君子湯為基礎方加減。四君子湯加陳皮為異功散，增強理氣健脾之功；四君子湯加陳皮、半夏為六君子湯，側重化痰濕。偏脾陽虛以理中丸為主方，辨證選溫脾湯、附子理中丸、黃土湯等。運脾，使脾氣處于一種“運動”的狀態，加強脾的運化功能，主治濕重困脾證。《證治準繩》的補氣運脾湯由人參、白術、橘紅、茯苓、黃芪、砂仁、炙甘草組成，治中氣不運、噎塞。平胃散是濕滯脾胃的主方。偏寒濕則選用厚樸溫中湯等，外感寒濕可以選用藿香正氣散、六和湯等。

2.1.2 健脾和胃 《雜病廣要》曰：“脾不和則食不化，胃不和則不思食，脾胃不和則不思而且不化。”因此，健脾和胃具有重要作用。脾虛運化失常，導致氣血生化乏源；運化水液失常，導致水濕痰飲聚集，出現食少、噯氣、胃脘部脹悶不適等癥狀。須健脾，佐以理氣，促使藥力流動，補中有行，補而不滯，剛柔并濟，以《醫方集解》的香砂六君子湯為基礎方。香砂六君子湯為六君子湯加香附（現代多用木香）、砂仁而成。白術和蒼術均為健脾常用藥，白術偏于益氣，蒼術偏于燥濕，白術被譽為“脾臟補氣健脾第一要藥”。《本草崇原》記載：“凡欲補脾，則用白術，凡欲運脾，則用蒼術，欲補運相兼，則相兼而用。”[11]脾虛兼有氣滯，選用枳術丸、香砂枳術丸等，脾虛氣滯、寒熱互結選用枳實消痞丸等，健脾消食選用大安丸等，脾胃虛弱伴飲食內停選健脾丸、資生丸等。

2.1.3 醒脾悅脾 食欲不振，除了常規的健脾開胃、促進食欲外更重要的是醒脾與悅脾。芳香化濕能夠解除脾為濕困，芳香醒脾能夠改善食欲，促進運化。悅脾開胃藥有的藥物本身具有香氣如木香、檀香、沉香、丁香、香櫞、佛手、甘松等，有的靠炮制后產生香氣如焦三仙（焦麥芽，焦山楂，焦神曲），治療飲食積滯證。脾胃運化功能正常，則氣血化生充足。李時珍《本草綱目》“木香乃三焦氣分之藥，能升降諸氣……中氣不運，皆屬于脾，故中焦氣滯宜之者，脾胃喜芳香也”“甘松芳香能開脾郁，少加入脾胃藥中，甚醒脾氣”[3]373-374，均說明芳香中藥在脾胃病治療中的重要作用。

2.2 肝腎為輔 疏肝補腎，疏肝以逍遙散為基礎方，疏肝解郁，健脾和營。四磨湯用于治療肝氣郁結，肝氣橫犯于胃，胃失和降所致心下痞滿，不思飲食。良附丸行氣疏肝，用于肝氣客寒犯胃，由高良姜和香附組成。土虛木乘所致腸鳴腹痛泄瀉用痛瀉要方。腎為先天之本，疾病日久累及腎臟，以虛證多見，腎陽虛以金匱腎氣丸為主，腎陰虛以六味地黃丸為主，脾腎虛寒、五更泄瀉選用四神丸等。

2.3 芳香中藥貫穿全程 中醫將惡性腫瘤歸屬于癌、癥瘕、積聚、巖、瘤等范疇。目前普遍認為，癌病的病因與六淫邪毒、七情內傷、飲食失宜、久病、年老體衰等關系密切，病機為正虛，氣滯、血瘀、痰結、濕聚、熱毒等積滯而成[12]。其病理屬性總屬本虛標實，實體腫瘤局部形成有形之積滯，阻礙氣機運行，氣機運行不暢，易致血液瘀滯，因而氣滯血瘀在腫瘤患者中較為常見。肝主疏泄，能夠調暢全身氣機，氣的升降出入依靠肝氣的疏泄作用，情志抑郁、肝氣郁結而疏泄失司。肝失疏泄，氣滯則血不行，氣機郁結，血液運行不暢，血瘀日久而成瘀血、癥瘕。芳香藥辛香溫燥，善走竄，能疏通經絡，暢達氣機，能夠行氣以疏通，行氣以止痛，行氣兼活血，治療氣血瘀滯所致疼痛。

《本草綱目》載藿香、熏草、澤蘭時提到“杲曰：芳香之氣助脾胃，故藿香能止嘔逆，進飲食”。熏草，“脾胃喜芳香，芳香可以養鼻是也”[3]392，澤蘭，“脾喜芳香，肝宜辛散。脾氣舒，則三焦通利而正氣和；肝郁散，則營衛流行而病邪解”[3]395。由此可以看出，脾胃喜芳香，芳香助脾胃，芳香之氣養鼻，因而芳香藥能夠悅脾，能散七情郁結，養鼻而通竅。芳香能醒神悅神，疏肝解郁，振奮精神，緩解焦慮抑郁狀態。患者情緒得到改善則能夠改善食欲不振癥狀，進而改善營養狀況，提高患者對毒副作用的耐受性和治療的依從性，緩解抑郁、焦慮狀態，提高生活質量，增強治療的信心。

脾主運化水濕而易被濕困，因而化濕在脾胃病的治療中具有重要地位。化濕藥大多氣味芳香，性偏溫燥，能加強脾胃的運化功能，祛濕化濁，也因此被稱為“芳香化濕”“醒脾化濕”等。祛濕化濁能夠化濕健脾，濕去脾自健，脾運濕自化。現代藥理研究表明，化濕藥大多能刺激味覺、嗅覺，增加胃液分泌，促進腸管蠕動，增加食欲，促進消化[13]。如日常食物中適當加入香辛的調味料能夠改善口感，提高食欲。芳香辛燥善行氣，能調暢氣機，還能夠緩解脾胃氣滯癥狀。

芳香開竅類中藥在復方中還能促進藥物體內吸收，起“使藥”作用[14]。犀黃丸、醒消丸和小金丹是目前常用的中成藥抗癌經典方之一，均出自清·王維德的《外科證治全生集》。三方均有麝香、制乳香、制沒藥，不同之處在于犀黃丸中是犀黃（現代多用牛黃代替），醒消丸是雄精，即雄黃，4 味藥中3 味均為芳香藥。小金丹的組成和前兩個方子相比組成藥物相對較多，由白膠香、草烏、五靈脂、木鱉、地龍、歸身、墨炭組成，但也含有相當多的芳香藥。邵萌等[15]總結研究發現犀黃丸能夠通過抑制腫瘤細胞增殖及侵襲，抑制腫瘤血管生成，調節腫瘤免疫微環境等多種機制發揮抗腫瘤作用。衛月[16]總結其導師胡凱文學術思想，認為腫瘤的特點是“體陰用陽”，將其歸因為“陰濁之邪”，提出“芳香化濁法”防治腫瘤，尤其是芳香類中藥在外治中的作用，芳香走竄，引藥入病所。

芳香藥一般性多溫熱辛燥，易耗氣傷陰，正如《神農本草經疏》云“凡香氣之甚者，其性必溫熱”[17]，少數為寒涼之性，如菊花。因此，臨床使用時芳香藥宜后下，不宜久煎，陰虛血燥及氣虛者慎用。

3 小結

現代醫學認為，腫瘤厭食主要與腫瘤組織釋放的抑制食欲的物質或抗腫瘤治療導致胃腸道功能紊亂、排空延遲、吸收差等不良反應有關[18]。治療以抗腫瘤治療，刺激食欲及營養支持治療為主。中醫治療厭食除中藥內服外，還可以采用針灸[19]、推拿[20]、穴位貼敷[21]等。本文的創新之處在于治療食欲減退時注重芳香中藥的運用，為改善腫瘤患者的食欲減退提供思考。不足之處在于僅重視臟腑辨證，未討論其他辨證，如六經辨證為傷寒少陽證不欲飲食也可選用小柴胡湯。臨床中須結合具體情況辨證論治。