基于三焦理論論治腎性蛋白尿

徐曉擎 李蓮花

1 中醫關于腎性蛋白尿的認識

腎性蛋白尿患者臨床表現各不相同，可依據其臨床癥狀從中醫角度歸類于“尿濁”“水腫”“腰痛”“虛勞”等，以虛癥居多，腎主先天之精，為先天之本，所以各醫家多從補腎角度論治。腎性蛋白尿顧名思義是隨尿液流出的蛋白質異常增多，而蛋白質是保證人體正常生長發育及維持各項身體機能的基礎物質，在中醫經典古籍中本無“蛋白質”的定義，但將古籍描述與其相類比，可將蛋白質歸屬于“精微”“精氣”范疇，其與三焦有著密不可分的聯系[1]。《素問·經脈別論》曰:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”可見水谷精微在體內生成運化要經過各個臟腑。而三焦在體內如同溝渠，通過氣化作用，將津液、精微傳輸至全身各個臟腑，如《難經》所云：“三焦，水谷之通道，氣之所始終也。”三焦幫助水谷精微氣化運行，是聯系各個臟腑的通路，是氣血精液正常代謝的生理基礎[2]。三焦氣化正常,臟腑氣機調暢，水谷津液各尋其道，人體各代謝正常運行，人體之氣則得以生生不息，正所謂“正氣存內,邪不可干”，由此病邪難以入侵，人體安康。若三焦氣化功能失職，精微生成乏源或失其通路，氣血津液難以生成并相互轉化，進而影響臟腑功能，水谷精微不循常道而外泄于糟粕，則成蛋白尿。

2 腎病與溫病的關系

三焦辨證為清代溫病學家吳鞠通所倡導，是溫病理論的綱領之一，吳氏依據《黃帝內經》對三焦部位的論述，將人體分為上、中、下三部分。在臨床中，三焦辨證成為辨證施治的重要綱領，腎病雖不屬于溫病范疇，但也與三焦辨證密切相關。

2.1 均具有熱象明顯的特點并可化燥傷陰溫病按熱病性質是否兼濕分為溫熱與濕熱兩大類。溫熱類溫病熱象更顯著，易化燥傷陰，而濕熱病雖初起傷陰癥狀并不明顯，但在發展過程中也可濕邪化燥，熱邪化火而轉化為純熱無濕的火熱之證，從而耗傷陰液，與溫熱性溫病殊途同歸。IgA腎病等多種腎病在發展過程中都會出現以熱象為主的癥狀，病情初起外感風溫，溫熱邪氣郁于肺衛，內迫氣分，繼而探入營分，內竄血分，若進一步發展，則邪氣深入血分，故IgA腎病臨床癥見血尿癥狀。初起證見發熱重，惡寒輕，舌邊尖紅，脈浮數等，邪熱入里后可伴心煩、小便黃赤短少，熱邪入里傷津耗氣，癥見周身乏力，少氣懶言，面浮白或白，頭暈心悸，口干舌燥，食少納呆，五心煩熱，舌邊尖紅，苔白，脈象沉滑或兼數。且腎病大多使用糖皮質激素且用量大、用藥時間長，糖皮質激素屬陽剛之劑，日久則耗傷氣陰出現陰虛陽熱證候。

2.2 均可有三焦傳變吳又可云:“中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也，始上焦，終下焦。”雖臨床中并不完全照其發展，但其解釋了溫病不加以控制則有三焦傳變的可能。急性腎小球腎炎、IgA腎病等腎系疾病在發生發展過程中，都先由邪毒侵襲上焦，出現陽熱證候，而后傳入中焦脾胃導致升降失職，最終累及于腎。

3 分部論治

3.1 上焦宣肺上焦如霧，上焦主布散水谷精氣，如同霧露蒸騰，輕清彌漫，灌溉全身。肺主宣發肅降，肺主宣發，將津液和水谷精微宣發全身；肺氣肅降，下輸水液，經腎和膀胱的氣化作用，形成尿液排出體外。暢精氣于皮毛百骸，復受邪氣侵襲，宣降不利，精微物質直走膀胱形成蛋白尿。 “凡病溫者，始于上焦，在手太陰。”從三焦的發病先后來看，疾病也是最先于上焦所發。

“溫邪上受，首先犯肺”此為葉天士指出許多溫病初起，病邪先犯于肺。正如西醫病種中的急性鏈球菌性腎小球腎炎及IgA腎病，多以上呼吸道感染為先發，外邪侵襲肺衛，肺氣失宣，邪氣由表入里，肺熱亢盛，使邪熱壅肺，肺氣閉阻，宣降失常，精微不尋常道。同時“感冒”“發熱”等上呼吸道感染疾病也會加重蛋白尿的病程，影響蛋白尿的治療效果。治療上，遵循吳鞠通提出的“治上焦如羽，非輕不舉”，辨證施治，應用質輕，輕宣發散藥物，達到宣肺解表的治療效果。若患者發熱重，惡寒輕，痰黏黃稠，并伴苔黃，脈浮數，用辛涼解表藥物如金銀花、桑葉、菊花、薄荷、蒲公英等；若惡寒重，發熱輕，痰稀白，伴苔白，脈浮緊，用辛溫解表藥物如麻黃、桂枝。同時應慎用補益藥，補品易滋膩斂邪，此時應主發散表邪，引邪氣外出，截斷病程。

3.2 中焦升陽益胃中焦居人體之中心，調節氣機平衡，是氣機升降的樞紐。葉天士指出“脾宜升則健，胃宜降則和”，升者，升其清陽，上輸于肺，降者，降其濁陰，下歸于腎，通達大小腸及膀胱，從便溺而消。中焦如漚，主腐熟水谷，化生精微。若脾虛失升清，水谷精微不能輸注于全身，精微物質直走膀胱形成蛋白尿，所謂“中氣不足，溲便為之變”。也可因降濁失職，濁氣不降，留之于臟腑，濕濁瘀毒內生，形成蛋白尿。治療上，要充分考慮中焦為氣機樞紐這一特性，不可過膩過剛，過通過補，要不偏不倚，中正平和，恢復氣機升降平衡。國醫大師張琪善用升陽益胃湯加減治療脾虛下陷型腎性蛋白尿，證見怠惰嗜臥，四肢不收，口苦口干，飲食無味，大便不調，小便頻數等。藥物組成：黃芪30 g，黨參20 g，白術20 g，黃連5 g，生半夏15 g，陳皮15 g，茯苓20 g，澤瀉15 g，防風10 g，羌活15 g，獨活15 g，白芍15 g，生姜5 g，紅棗5 g，甘草5 g。國醫大師張琪教授認為，調理脾胃，除健脾胃外，還應注重升清降濁，“脾宜升則健，胃宜降則和”，此方之特點也正為益脾胃升清降濁，以此便溏減少，食納尚佳，消化吸收精微功能正常，從而達到減少蛋白尿的效果。若為便秘，矢氣不通者，可加用大黃，降中焦濕熱濁毒[3]。中焦氣機不暢，易導致水液代謝失調，濕阻中焦，濕濁彌漫中焦則更加重氣滯，以此往復病程纏綿。治療上健脾利濕，方選平胃散或參苓白術散加味[4]。

3.3 下焦補虛固本下焦如瀆，形容下焦主排泄水液及糟粕，如同溝渠水道。其功能主要涉及腎與膀胱的氣化從而排尿、排精。腎為先天之本，寓真陽而涵真陰，故腎虛封藏失職，致使腎不藏精，從而精氣下泄，故腎性蛋白尿各證型臨證中均多少伴有腎氣虧虛表現。若腎氣不足，下焦排泄功能失職，濕熱、痰濁、瘀血等“內毒”互結，阻滯氣血，三焦樞機不利，氣機不暢，進一步加重陰陽兩虛，而致虛實夾雜。而脾與腎是先后天相互滋助的關系，脾腎二臟功能相輔相成。“腎如薪火，脾如鼎釜”“脾陽根于腎陽”，脾之健運，須借腎陽之溫煦，而腎中精氣亦賴于脾所運化的水谷精微的充養[5]。清代醫家沈金鰲亦在《雜病源流犀燭》中提出脾腎宜雙補，“脾腎宜兼補……腎虛宜補，更當扶脾，既欲壯脾不忘養腎可耳”。患者癥見腰酸痛，四肢不溫，氣短懶言，倦怠乏力，面色萎黃或白，夜尿頻多，尿清長，小腹冷痛,腹瀉不止,或遺精滑泄，舌體胖，舌質淡苔白，脈弱或沉。辨證屬脾腎兩虛。選方參芪地黃湯加減。方藥組成：黨參20 g，黃芪30 g，白術20 g，山藥20 g，何首烏15 g，淫羊藿15 g，仙茅15 g，菟絲子20 g，枸杞子20 g，山萸肉20 g，熟地黃20 g，五味子15 g。方中黨參、黃芪、白術、山藥健脾益氣，何首烏、淫羊藿、仙茅、菟絲子溫腎陽但不燥烈，枸杞子、山萸肉、熟地、五味子滋養腎陰，并與參術合用既有助脾之運化功能，且與溫補腎陽藥物相伍，使陰陽互生互長以助腎氣，使腎之功能恢復，并有助化源益氣補血[6]。并辨證加用活血、理氣、化痰之品，從而補虛固本，除瘀化痰，調和氣機，疏利三焦。若癥狀偏陽虛，方選金匱腎氣丸或真武湯加味；偏于陰虛，方選知柏地黃丸加味。

4 典型驗例

張某，女，43歲。2013年12月17日初診。主訴：蛋白尿1年。現病史：2012年發現蛋白尿，同時發現患2型糖尿病。 服用珍菊降糖膠囊，血糖基本控制在正常范圍，但蛋白尿持續2+～3+。現腰痛，納少便溏，消瘦，無浮腫，時有頭暈，舌質紅，苔白，脈沉。血壓正常。尿常規：尿蛋白3+ 、紅細胞6個/HP 、尿隱血1+，空腹血糖5.5 mmol/L，腎功正常。既往史：十二指腸潰瘍病史，尿頻、尿有余瀝7～8年。西醫診斷：慢性腎小球腎炎；中醫診斷：腰痛，脾失統攝，腎失封藏者，固攝失司，精微外泄。治法：脾腎雙補。方藥：參芪地黃湯加減。熟地黃20 g，山萸肉20 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，澤瀉15 g，黃芪30 g，太子參20 g，枸杞子20 g，玉竹20 g，菟絲子20 g，金櫻子15 g，芡實15 g，女貞子20 g，五味子15 g，桃仁15 g，赤芍15 g，丹參20 g，紅花15 g，益母草30 g。水煎取汁200 ml，分早晚2次溫服。上方服用半月后，便溏明顯好轉，腰痛較前緩解，復查尿常規：尿蛋白2+、 紅細胞0～2個/HP。此后守方隨證加減治療4個月后，患者無明顯不適，尿常規示：尿蛋白+、白細胞0～1個/HP、紅細胞-。

按：本案蛋白尿日久不愈，辨證屬脾腎兩虛。脾失統攝，腎失封藏者，固攝失司，故精微外泄而成蛋白尿。腰為腎之腑，腎氣虧虛則腰痛，脾失健運，水谷不化則納少便溏。治宜脾腎雙補，予參芪地黃湯合水陸二仙丹，增入補腎活血之劑。方中熟地黃、山萸肉、玉竹、女貞子補腎陰且攝精氣；黃芪、黨參補脾益氣；山藥、茯苓、澤瀉健脾滲濕；牡丹皮活血且清虛熱；菟絲子以填腎精；芡實、金櫻子，二藥合而為水陸二仙丹，與五味子合用可固腎澀精。慢性腎小球腎炎多兼血瘀，故又加入桃仁、赤芍、丹參、紅花、益母草活血祛瘀。諸藥合用，共奏健脾補腎、益氣固攝、活血祛瘀之功。并隨癥情變化增減藥味，終使病情獲得緩解。

5 小結

腎性蛋白尿西醫治療上多以糖皮質激素，細胞毒類藥物，抗凝、抗血小板，配合降壓藥等。雖確能暫時緩解癥狀，但西醫用藥有其局限性，糖皮質激素及細胞毒類藥物有不良作用大，遠期復發率較高的缺點。近年來腎性蛋白尿的臨床觀察中，中醫藥確有其獨特優勢，通過辨證論治腎性蛋白尿。腎為水臟，三焦為水液通路，《醫學入門》也提出“腎與三焦相通”“腎病宜調和三焦”，故治療腎性蛋白尿應結合患者臨床癥狀，以三焦為基準，明確病位，辨證論治，使精微物質得以循常道，減少蛋白尿。同時給予調護起居，注意飲食，預防外感等綜合治療。