盆腔器官脫垂中西醫病因學的研究進展*

陳乙香 洪金妮 黃錦華 陳 捷△

盆腔器官脫垂(Pelvic organ prolapsed,POP)是中老年婦女最常見的盆底功能障礙性疾病之一，相關研究顯示絕經后婦女發病率高達50%[1]，嚴重影響了婦女的身體健康和生活質量。目前POP的病因尚不完全清楚，主要包括盆底結締組織、盆底神經、盆底肌三個方面。既往認為妊娠、年齡、肥胖等盆底肌損傷是造成POP的主要原因，近年來發現盆底結締組織及盆底神經的損傷也是造成POP的重要原因，其中MMP-1、TIMP-1是POP發生發展的重要影響因素。基于此，本文對POP的中西醫病因學研究文獻進行歸納整理，以期為POP的預防和治療提供理論基礎。

1 西醫對盆腔器官脫垂病因的認識

1.1 盆底結締組織的變化

1.1.1 膠原相關酶的變化盆底支持組織主要由Ⅰ型和Ⅲ型膠原蛋白組成[2]，而基質金屬蛋白酶-1(Matrix metalloproteinase-1,MMP-1)是降解Ⅰ型和Ⅲ型膠原的主要膠原酶之一，其活性主要是通過組織基質金屬蛋白酶抑制物(Tissue inhibitor of metalloproteinase,TIMP-1)調控，二者協調失常導致盆底功能出現障礙。POP中陰道壁結締組織的纖維化和降解占主導地位[3]，Hu Y等[4]研究發現陰道前壁組織中Ⅰ型、Ⅲ型膠原和TIMP-1的表達減少以及MMP-1和MMP-8的表達增加在POP的發展中起重要作用。李環等[5]研究發現陰道前壁MMP-1 mRNA表達增加與MMP-1/TIMP-1比例失調可能是導致盆腔器官脫垂的原因之一。Feng Y等[6]通過Meta分析發現，與沒有POP的女性相比，患有POP女性的骨盆結構中MMP-1表達水平顯著提高，這一發現證實了MMP-1參與骨盆支撐結構中膠原蛋白的降解過程，導致結締組織變弱并最終形成POP。

1.1.2 雌激素的下降盆底組織中，如主韌帶、宮骶韌帶、肛提肌和陰道壁組織存在雌激素受體[7，8]，通過增加膠原蛋白和其他細胞外基質(Extracellular matrix,ECM)蛋白的合成或減少其分解而保持盆底的完整性。D?kmeci F等[9]研究發現子宮骶骨韌帶中Ⅲ型膠原基因和圓韌帶雌激素受體2基因的表達顯著下降，尤其是在脫垂的晚期，提示這些基因的表達可能在子宮脫垂的發生中起作用。另外，晚期糖化終產物是衰老的生化指標，它在脫垂組織中升高，Weli H等[10]經過案例研究發現雌激素下降是陰道脫垂組織糖基化積累的關鍵因素，這是導致脫垂的原因。Rahn DD等[11]通過收集資料分析發現陰道雌激素的應用在絕經后婦女的骨盆底疾病的治療中起作用。在Tyagi T等[12]的研究中，局部雌激素治療的應用導致MMP-1、MMP-2和MMP-3的蛋白質表達水平降低，TIMP-1和TIMP-4的表達升高，限制ECM的降解。

1.2 盆底神經源性的損傷盆底神經對支配盆底肌肉的功能有重要作用，神經生理學研究表明發生盆底神經損傷后，盆底神經和其支配的盆底肌肉降低對盆底的支持功能[13]。盆底生物反饋電刺激能刺激神經，使神經軸突再生，促進神經傳導功能，恢復和增強盆底肌肉肌力和彈性[14-16]。敖蘇等[17]通過對初產婦進行盆底肌肉鍛煉聯合直接陰道低壓低頻電刺激，發現這兩種方法有利于產后盆腔神經電生理和組織功能的恢復，可以緩解產后盆腔器官脫垂，提高女性生活質量。

1.3 盆底肌源性的損傷

1.3.1 妊娠與分娩妊娠期間增大的子宮會使盆底肌肉、韌帶及筋膜長時間受牽拉,導致組織出現慢性損傷，加之妊娠期間腹腔內壓力的增大和分娩宮縮對盆底的不可逆損傷,都會增加POP發生風險[18]。孕婦體內的激素變化，如高孕激素、松弛素，會造成盆底支持組織松弛；另外，孕次、產次及自然分娩各產科因素與POP發病密切相關[19]。Van Geelen H等[20]通過對客觀定量數據進行分析總結發現，妊娠期間的婦女，尤其是初次妊娠，會導致骨盆器官下降、膀胱頸降低和膀胱頸活動度增加，這些變化在陰道分娩產婦身上更加明顯。與自然陰道分娩相比，剖宮產分娩的POP危險性明顯降低，而手術陰道分娩危險性明顯更高，此外，較大的生殖器裂孔與盆腔器官脫垂的風險增加有關[21]。

1.3.2 年齡年齡是盆腔臟器脫垂的影響因素之一，發病率隨著年齡的增加而升高[22]。ECM決定了骨盆底的穩定性和強度，而層粘連蛋白是ECM的一種重要成分，可調節細胞增殖，遷移和分化[23]，年齡引起的激素環境變化與其有關，它會導致骨盆組織中膠原蛋白含量的降低引起骨盆器官脫垂[24]。Yan W等[25]研究發現，許多女性在盆底肌肉、韌帶早期損傷時并沒有明顯的癥狀，隨著年齡的增長，自身機能退化，盆底松弛，導致盆腔臟器脫垂。

1.3.3 肥胖近十年，多項研究報道肥胖可明顯增加POP的發生風險[1]。一方面，肥胖患者會使腹腔內壓力增加[1]；另一方面，體內脂肪過多會降低盆底肌肉的緊張度，阻礙盆底肌肉抵抗增高的腹腔壓力的能力[28]。毛巧玲等[27]進行Meta分析發現POP與BMI呈正相關性：BMI越高，POP發病風險越高。Gabriel I等[30]通過對肥胖婦女進行減肥術后5年的調查發現，減肥量與POP癥狀之間存在負相關關系。肥胖是人為可控制的POP危險因素之一。減肥不僅對多器官系統具有有益作用，且可以減少POP癥狀，故這是肥胖女性主要選擇的治療方式。

2 中醫對盆腔器官脫垂病因的認識

POP在中醫學中稱為“陰挺”“陰脫”“陰痔”“產腸不收”等。《醫宗金鑒》[29]曰“婦人陰挺，或因胞絡傷損，或因分娩用力太過，或因氣虛下陷，濕熱下注”，故本病病因主要為氣虛、腎虛以及濕熱。

2.1 氣虛與盆腔器官脫垂《婦人良方大全》[30]載有：“夫婦人胞絡傷損，子臟虛冷，氣下沖則令陰挺出，謂之下脫。亦有因產而用力，而陰之脫也。診其少陰脈浮動，浮為虛，動為悸，故令下脫也”，中醫認為妊娠、分娩過度用力、久咳等引起氣虛，氣虛則中氣不足，系胞無力，小腹下墜，引起子宮脫垂[31,32]。王小紅等[33]采用中醫體質量表分析發現POP患者中醫體質以氣虛質為主。楊碧蓉等[34]對POP患者進行問卷調查后發現，POP最常見中醫證型為氣虛型和腎虛型，年齡越大則子宮脫垂程度越重。楊婷等[35]通過研究POP患者發現，聯用補中益氣湯后可明顯降低其氣虛證癥狀分級量化評分，降低并發癥發生率。

2.2 腎虛與盆腔器官脫垂《婦人大全良方·婦人陰挺出下脫方論》[30]曰:“夫婦人胞絡傷損, 子臟虛冷, 氣下沖則令陰挺出, 謂之下脫”。中醫認為腎藏精而系胞，產育過度、房事頻繁可引起腎虛，腎虛則沖任不固、帶脈失約，導致系胞無力，引起POP[36,37]。程力等[38]應用大補元煎加減治療陰挺，服10劑后陰脫之物每日下脫次數減少，諸癥減輕，繼服原方60劑，患者癥狀消失，表明腎虛與POP關系密切。

2.3 濕熱與盆腔器官脫垂《醫宗金鑒》提到：“婦人陰挺……屬熱者，必腫痛，小便赤數”，氣虛或腎虛引起子宮脫垂，濕邪侵襲，日久化熱，濕與熱交織于下，故有濕熱蘊結之證[39]。楊碧蓉等[34]研究發現POP證型中包括濕熱。何子淮[40]認為氣虛與肝火濕熱為POP主因，濕因氣虛而不化，氣為濕郁而不行，熱又因濕不化而釀就，故氣虛與濕熱互為因果。

3 總結

綜上所述, 西醫認為POP發病的相關影響因素主要與盆底結締組織、盆底神經、盆底肌引起盆底支持組織減弱有關。中醫認為本病的病因病機不外虛實兩端：虛者胞絡受損、子臟虛冷或生產用力以致氣虛、腎虛，系胞無力導致POP；實者濕熱阻滯沖任胞脈，氣機阻滯，則引發POP。本文從中西醫角度對POP病因學的研究進展進行綜述總結，這將為POP的病因學研究及防治提供科學依據，以降低POP的發病率及復發率，提高患者生活質量。