席作武教授辨治便秘經驗介紹*

梁偉濤 牛明了

1 治病溯源

中醫學對于便秘的探索可追溯到《黃帝內經》時期，稱便秘為“后不利”“大便難”，同時初步提出了對便秘病因病機的認識，如《素問·至真要大論》曰：“太陰司天……大便難……病本于腎”，提出了便秘與腎的關系。張仲景稱其為“脾約”“不更衣”，提出了便秘當從陰陽辨治，把便秘分為“陽結”與“陰結”，創立了承氣湯、麻子仁丸等治秘名方，對便秘的認識有了新的研究。“便秘”病名首見于《雜病源流犀燭》[1]，原文載“若為饑飽勞疫所損，或素嗜辛辣厚味……故成便秘之癥”，并一直沿用至今。

2 辨證要點

便秘是由多種因素如飲食不節、情志不暢等導致的大腸傳化糟粕的功能失調，從而引起排便的周期紊亂，多以周期延長為主；或周期正常，但質干硬，燥屎難出；或質不干硬，有便意，但排出不暢。臨床辨證時，要分虛實寒熱，辨病辨臟腑。實秘多因邪滯腸胃、壅塞不通所致，治療以祛邪為主；虛秘多因腸失潤養、推動無力所致，治療以扶正為先；冷秘多因陰寒內盛、凝滯胃腸所致，治療以溫里散寒為主；熱秘多因腸腑燥熱、津傷便結所致，治療以泄熱導滯、潤腸通便為要。便秘的病變部位主要在大腸，但與肝、脾、肺、腎、胃等臟腑的功能失調密切相關。病在肝者，主要因肝氣郁滯、腑氣不通所致，治療以順氣導滯為法；病在腎者，以腎陽虛為主，治以溫陽通便為法；肺與大腸相表里，肺氣上逆不降，則影響大腸傳化糟粕的功能，治療時佐以通降肺氣的藥物。故席作武教授特別強調，便秘病因多樣，病機復雜，可涉及多個臟腑，有時數個證型相兼為病，故臨證之際當嚴謹準確，數證合參，精準用藥，靈活加減。

3 臨證經驗

3.1 辨治便秘 當首辨虛實便秘由多種病因引起，病機復雜，證型多樣，但不外乎虛實兩端。正如金元時期張元素所言：“凡治臟腑之秘，不可一秘治療。有虛秘，有實秘”。這種虛實分類法經過后世醫家的不斷補充和完善，至今仍是臨證治療的綱領。實證有寒積、熱結、氣滯；虛證有陰虛、陽虛、氣虛、血虛。席作武教授強調便秘辨證應先辨虛實，實證治療以祛邪通瀉為主，主要包括溫通、瀉熱、理氣，使實邪去則大便通；虛證治療以扶正補虛為要，主要包括滋陰、溫陽、益氣、養血，使正氣盛則大便通。上述各證可單獨出現，也易相兼為病，故臨證時，當嚴謹辨證，謹慎審因，權衡輕重，靈活變通。

3.2 辨治便秘 當辨清寒熱寒邪外感可致陰寒內盛，陽氣虛弱，大腸傳導功能失司，糟粕留滯胃腸，則形成便秘。正如清代名醫尤怡在《金匱翼》中載：“冷秘者，寒冷之氣，橫于腸胃……津液不通”[2]。熱秘則多由熱病之后，胃腸積熱，津液耗傷，大腸失于濡潤，導致燥結難行，發為本病。冷秘、熱秘可單獨出現，也可相兼為病，如素體陰盛之人，外感濕熱之邪，或平素陽盛之人肆食生冷，或是外感寒邪，臨證可見寒熱錯雜之證，同時寒熱之間亦可出現相互轉化，故臨床辨證時要辨清寒熱的輕重主次，合理選方用藥，切不可見熱證，則只投瀉陽明腑實之藥，以免傷及人體陽氣。因此，席作武教授強調，便秘的治療，當辨清寒熱，辨清主次。對于寒熱錯雜的治療，當祛邪扶正、平調寒熱；對于寒熱轉化的治療，則以“熱者寒之”“寒者熱之”為治療大法。

3.3 辨治便秘 當辨臟腑《素問·五臟別論》言：“魄門亦為五臟使”，“魄門”一詞王冰注云：“謂肛之門也”[3]。飲食入胃，經過胃的受納腐熟，下傳至小腸，經過小腸的泌別清濁將食物殘渣傳至大腸，大腸傳化糟粕的過程中形成糞便，最后經“魄門”排出體外。中醫認為人體是一個有機的整體，便秘病位在大腸，但與肝脾肺腎胃等臟腑關系密切，臨證時，需從臟腑辨證。肝為剛臟，主疏泄，性喜條達，肝的疏泄作用可調暢全身氣機。若抑郁惱怒則易導致肝氣郁結，從而使氣機失調，疏泄失職。肝的疏泄功能異常則導致氣停不運，形成氣滯，大腸傳化糟粕失去動力源泉，導致糟粕內停，最終形成便秘。對于氣滯不行所致的便秘，席作武教授常從疏肝理氣著手，擅用四逆散、四磨湯等疏肝理氣之方。脾與胃同居中州，為后天之本，脾胃燥濕相濟、升降相因，保證水谷納運得當，各臟腑氣機升降協調。脾主升清，上注心肺，從而濡潤各臟腑，胃氣主降，推動糟粕下行。若脾胃失調，則易導致大腸失于濡潤，糟粕失于推動，燥屎內結，形成便秘。臨床上，本證患者多見于老年人以及素體虛弱者，在治療上，席作武教授多采用益氣潤腸之法，欲降先升，補氣藥與升提藥聯合應用，常選用補中益氣湯為主方，佐以少量滋陰潤腸之品。肺與大腸相表里，肺主宣發肅降，肺的肅降能向內向下布散氣和津液，使臟腑得以濡潤；向下布散氣以推動大腸傳化糟粕。若肺氣壅塞，氣不下行，津不下達，則易致大腸失于濡潤，傳化無力，從而使燥屎內結，形成便秘。席作武教授根據肺與大腸相表里的關系，在臨證時，常從宣降肺氣入手，選用枇杷葉、旋覆花、杏仁等藥。腎為一身陰陽之本[4]，“五臟之陽氣，非此不能發”“五臟之陰氣，非此不能滋”，腎的陰陽不足可導致一身之陰陽缺損。故席作武教授在治療陰虛秘及陽虛秘時，常從滋補腎陰，溫補腎陽著手。針對陰虛者，擅用六味地黃湯加減；針對陽虛者，常用濟川煎加減。

4 驗案舉例

4.1 脾氣虛弱 腸道失潤案王某，女，42歲。2018年12月17日初診。主訴：大便排出不暢10年余。現病史：患者10年前生育后即經常出現大便排出不暢，時有干結，排出困難。曾到各級醫院檢查求治，診斷為乙狀結腸稍有冗長，余未發現陽性體征。服促胃腸動力藥或多種瀉下藥，有時有效，有時反加重。每當排便時異常用力，才可排出少量大便且氣喘不止、頭暈心悸。時有倦怠乏力，面色萎黃，消瘦，動作緩慢，舌淡，苔薄，脈沉細。診斷：便秘。辨證：脾氣虛弱、腸道失潤。治法：補脾益氣、潤腸通便。選方：補中益氣湯加減應用。處方：黃芪15 g，黨參15 g，白術10 g，升麻6 g，柴胡12 g，當歸10 g，柏子仁10 g，陳皮6 g，炙甘草15 g，生姜9片，大棗6枚。7劑，每天1劑，水煎服。二診(2018年12月24日)：藥后排便較前順暢，倦怠乏力較前改善，面色較前紅潤，臨廁努掙較前改善，效不更方，繼續服用7劑。三診(2018年12月31日)：藥后患者排便較前明顯順暢，倦怠乏力癥狀基本消失，無臨廁努掙，便后氣喘、頭暈心悸癥狀基本消失。繼服前方7劑藥后，患者大便基本正常。

按：本案患者大便排出不暢10年余，屬“久秘”范疇。便秘雖與大腸傳化糟粕的功能失常有關，但久病致虛，故久秘必與氣血虧虛相關。本案患者即是由病久導致脾胃虛弱，無力運化水谷、津液，導致大腸傳送無力，津液虧少，大腸失于濡潤，則出現津虧腸燥之證。處方中黃芪味甘，性微溫，入肺、脾二經，功于補益正氣，為君藥，國醫大師郭誠杰教授認為[5]，臨床上氣虛不嚴重，稍有倦怠乏力，呼吸氣短者，不宜過快過猛地行補益之法，宜取黃芪15 g以下的劑量，以達到循序漸進，正氣得充的效果；配伍以黨參、白術、炙甘草，有助于黃芪更好地發揮補氣作用；對于脾胃虛弱所致的便秘，席作武教授提出“欲降先升”，治療時常補氣藥與升提藥聯合應用，用藥時佐以少量升麻、柴胡以助黃芪補益正氣；當歸、柏子仁有潤腸通便之功，助內結燥屎得以下行；陳皮理氣，使諸藥補正氣而不致凝滯，上藥共為佐使；以炙甘草15 g調和諸藥，生姜、大棗為引。全方配伍嚴謹，用藥精當，諸藥合用，使化源充足、正氣得復、燥屎得消，則諸證向愈。二診時，患者癥狀改善，效不更方。三診時癥狀基本消失。

4.2 濕熱中阻 陽虛秘證案楊某，女，23歲, 2020年8月13日初診。主訴：便秘2年余。現病史：患者平素大便干，排便困難，2日一行，易上火，夜間常發熱(37.5～38℃)，冬天時手足冰涼，怕冷，納可，小便可，背部易出癤，月經常推遲，色暗紅，量少。舌質暗紅, 苔中后部黃膩, 脈沉弦數。中醫診斷：便秘。辨證：濕熱中阻，陽虛秘證。治法：清熱除濕，助陽通便。選方：濟川煎加減。處方：肉蓯蓉25 g，黑芝麻25 g，當歸15 g，懷牛膝25 g，炒枳殼10 g，升麻10 g，茯苓30 g，姜半夏10 g，炒萊菔子15 g,連翹20 g，甘草6 g。7劑，每天1劑，水煎服。二診(2020年8月20日)：服上方后，自訴排便順暢，服藥期間未再出現上火，余癥如前，舌質暗，苔中后部黃略膩，脈沉弦。繼以原方加柏子仁20 g，酸棗仁20 g，以增潤腸通便之功。繼服7劑，每天1劑，水煎服。三診(2020年8月27日)：服上方后，便秘癥狀完全消失，未再出現上火，月經量增多，怕冷癥狀減輕。基本痊愈。繼續守上方鞏固治療。

按：本案系濕熱中阻，陽虛秘證。乃由于濕熱中阻, 損傷脾胃, 胃降不及，大腸傳化不及，加之腎陽虛推動無力，而導致便秘。濕熱蘊結，患者熱勢綿綿，易上火，生癤，苔黃厚膩。腎陽不足，陽虛則寒，出現冬天時手足冰涼，怕冷等癥狀。方選濟川煎，功善助陽通便。方中肉蓯蓉溫腎益精，潤燥滑腸；黑芝麻與肉蓯蓉相配治療便秘，因黑芝麻色黑入腎經，富含油脂潤腸力佳；當歸養血和血，辛潤通便；牛膝補腎強腰，其性下降；枳殼寬腸下氣；少加升麻以升清陽，使清升而濁降。處方中加大量連翹以清熱散結，炒萊菔子下氣消食導滯，引氣下行，茯苓健脾以化濕，姜半夏健脾燥濕，使濕無所留。張景岳稱此方是：“用通于補之劑”。因種子類藥物富含油脂，潤腸通便力強，二診加柏子仁、酸棗仁，以增潤腸通便之力。