呂志杰教授應用酸棗仁湯的臨床經驗與心法求索*

及 孟 惠 慧

呂志杰是河北中醫學院教授、主任醫師、碩士研究生導師。為全國第六批名老中醫經驗繼承指導老師(海南)，創建海南省中醫院呂志杰仲景醫學研究室。呂教授從事臨床、教學40余年，潛心仲景醫學研究，著作頗豐，享譽海內外。筆者有幸跟師臨證，親聆教誨，現舉呂教授驗案2例，以求索呂教授應用酸棗仁湯的經驗與心法。

1 酸棗仁湯原方驗案

劉某某，女，54歲，海口市人。2020年3月31日初診。患者于49歲斷經。在6年前出現夜間睡眠不佳，逐年加重，入睡困難，睡后易醒，難以入睡，伴有氣短，心煩，平時易緊張、頭痛。食欲尚可，二便正常。舌嫩偏紅、略有齒痕、少苔，脈沉細略澀。四診合參，為典型的酸棗仁湯證，故以原方治之。處方：酸棗仁(炒打碎)60 g，川芎10 g，知母15 g，茯苓15 g，茯神15 g，炙甘草10 g。7劑，日1劑，水煎2遍合計約400 ml，分日3次溫服。

4月7日復診：服上方7劑后，失眠明顯改善，入睡較快，能睡5 h，氣短、心煩、頭痛亦改善。脈沉略弦，舌質偏紅、少苔。方以中病，守方7劑。

4月14日三診：繼服上方后，失眠進一步改善，能睡約6 h，晚上睡好了，白天氣短、頭痛亦消失。再守方7劑，一劑分2 d服用，以鞏固療效。

按：古今醫家善用經方者，“其效若神”。酸棗仁湯治失眠，不足為奇，而奇在辨證準確，方藥之劑量得當。本案患者之脈診、舌象，顯然是虛證，以陰血虛為主；問診之主訴失眠，其病位主要在心。故以酸棗仁湯治之而佳。方中之君藥“酸棗仁二升”。據研究，漢代的一升，現今可折合成近100 g。張山雷認為：漢唐藥劑，分量皆重，而大概以“古之三當今之一”計算。故現代一般可用漢代劑量的三分之一。呂教授處方中酸棗仁用了60 g，分3次服，每次20 g，并不算大。需要說明，古(漢代)今度量衡之重量的考證結果不一，張氏之說外，還有7種不同的考證結果，詳見呂教授“經方度量衡現代應用考究”[1]。

2 酸棗仁湯加味驗案

張某某，女，61歲，2017年12月13日初診。有高血壓病、冠心病史。失眠3年，偶發心悸，近2個月加重。夜半之后才能入睡，易醒。舌偏紅苔白，脈弦。治用酸棗仁湯加味。處方：炒酸棗仁30 g，知母10 g，川芎 5 g，茯苓10 g，茯神10 g，甘草10 g，山萸肉30 g，丹參15 g，當歸10 g，蓮子芯5 g，生龍骨15 g，生牡蠣15 g。4劑，水煎服，日1劑。同時服柏子養心丸1盒。

12月17日二診：服用上方4劑后，失眠明顯改善，晚上11點可入睡，睡到清晨5～6點。脈沉弦緩，舌偏紅少苔。效不更方，守方再服7劑。不再用柏子養心丸。

12月27日三診：服上方7劑睡眠好，療效穩定。脈沉弦緩偏細。補述：近兩年血壓最高160/110 mmHg，但一直未服降壓藥，近4個月因冠心病就診，才開始服降壓藥，今晨起6點服用坎地沙坦酯片、倍他樂克。現在為下午4點多，血壓100/70 mmHg，血壓已偏低，告之停服降壓藥三四天后復診。再守上方4劑。

12月31日四診：服上方睡眠良好，療效穩定。近3 d停服降壓藥，現在為上午10點半，血壓110/80 mmHg。囑其降壓藥改為每日半片。脈沉弦緩，舌偏暗紅、苔薄黃。繼守前方7劑。

2018年1月五診：服藥20多天以來，每夜睡眠都好，十分欣喜。睡眠好了，精神狀態、面部氣色等皆逐漸改善。降壓藥每日半粒，昨天與今天未服降壓藥，現血壓114/80 mmHg。觀察半月，若血壓始終正常，可停服之。勞累或進食較多后仍發心悸，數秒鐘即過。繼續守原方加珍珠母20 g，以加強鎮心平肝之功。因每次不遠百里就診，這次取14劑，隔日1劑，逐步減少，若睡眠好，血壓正常，可停藥了。

按：此案以酸棗仁為主方，加山萸肉輔助酸棗仁加強養肝血之功；加丹參與川芎相合，為現代名老中醫郭士魁創制的小冠心II號之方藥組合；加當歸則具有和血之功(既養血，又活血，謂之和血)；加蓮子芯清心安神；加生龍骨、生牡蠣潛鎮安神。全方謹守《金匱要略》治肝虛之大法，即“肝之病，補用酸，助用焦苦(焦苦為偏義復詞，義在“苦”。“焦”是氣，“苦”是味。大意是說“少加點苦藥以清心中虛火[1])，益用甘味之藥調之”。并針對具體病機，適當變通而立法處方選藥。方證相對，睡眠很快改善，且療效穩定。患者失眠改善了，每夜睡個好覺，心身得到調養，精神愉快，自然心脈通暢，降壓藥減量了，血壓亦正常。現代藥理研究：酸棗仁具有防治動脈硬化、降血脂及降壓作用。研究還發現，不同劑量的酸棗仁總皂苷對原發性高血壓大鼠均有降壓作用，作用機制可能與酸棗仁抗心肌缺氧、 抗心肌缺血和調節血脂等功能協同作用有關[2]。這體現了治病求本的中醫治療原則。

3 隨診心得

3.1 酸棗仁湯方證辨析酸棗仁湯首載于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”，是治療心肝血虛失眠的名方。其成因為“虛勞”，主癥是“虛煩不得眠”。以方測證，其病機是心肝血虛，因虛而心煩不得眠。《黃帝內經·靈樞·本神》曰： “肝藏血，血舍魂”。肝血充足得以涵養肝魂，魂寧則夜寐安穩。若肝血不足，血不養心，則神魂不安，以致不寐。《景岳全書·不寐》說：“勞倦、思慮太過者，血液必耗亡，暗耗心血， 以致營血之不足，神魂無主，所以不眠”[3]。《三因極一病證方論·虛煩證治》解析虛煩說：“大抵陰虛生內熱，陽盛生外熱，外熱曰 燥，內熱曰煩……其證內煩，身不覺熱，頭目昏疼，口干咽燥，不渴，清清不寐，皆虛煩也”[4]。說明虛煩即有內熱煎熬，甚則擾及心神。酸棗仁湯主癥特點為“虛煩不得眠”，癥見：夜不得眠則心中煩擾，或心悸、眩暈、口干等。

3.2 酸棗仁湯方藥解析方中酸棗之果肉味酸而仁味甘，甘益脾，酸補肝，酸棗仁湯用的是“棗仁”。《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”。中焦脾胃為氣血生化之源，脾虛得補，化生氣血，上濟于心，滋養于肝，故棗仁味甘，補脾即可益肝養心矣；川芎味辛以調肝氣；茯苓、甘草味甘而健脾寧心；知母苦寒以清虛熱。全方心肝脾之神魂意并治，以達到“不得眠”者安然入睡。

3.3 酸棗仁湯之“棗仁味甘”求索方中酸棗分為表皮內之“肉”與核中之“仁”。《開寶本草》：“酸棗，陶(弘景)云醒睡，而《經》云療不得眠，蓋其子肉味酸，食之使不思睡；核中仁服之療不得眠。正如麻黃湯發汗，根節止汗也”。朱丹溪說：“血不歸脾而睡眠不寧者，宜用此(棗仁)大補心脾，則血歸脾而五藏安和，睡臥自寧”。醫者周知，歸脾湯可治心脾兩虛之失眠，方中酸棗仁味甘，歸脾而補脾養心以治失眠。呂教授特別指明：酸棗仁味甘入脾，脾得充養，則上濟于心，心神得養，“則虛煩不得眠”者可安然入睡矣。總之，酸棗仁味甘歸脾養脾益肝。不可誤認為酸棗“仁”味酸。此外應明確，酸棗仁生用與炒熟用，皆有補脾以益肝養心而治失眠功效。現代藥理研究：酸棗仁生用與炒用皆有明顯的鎮靜催眠作用[5]。可想而知，生棗仁煎煮之后，不就是熟酸棗仁嗎？

3.4 酸棗仁湯運用原則2例驗案體現了呂教授“用好經方的4個境界”[6]之前兩個境界。首先是方證。“方證相對，應用原方”。宋代林億等在《金匱要略方論·序》中說：“嘗以對方證對者，施之于人，其效若神。”這就是說，只要患者的病情與仲景書所述的某個經方所治證候相符合，原方應用，無不神效。方證相對，方證對者，即用原方(包括原方之用藥、劑量、炮制法、煎服法等)，這是歷代名醫用好經方的境界之一。本文案1患者，為主癥“虛煩不得眠”，但凡主癥為“虛勞虛煩不得眠”，辨證為心肝血虛，虛熱內擾之而失眠，故用酸棗仁湯原方治療而取效。其次是“隨證加減，活用經方”。仲景書諸方的學習有一個好的捷徑，就是掌握治療各類病證的主方及其加減變化規律。例如，治療太陽病表虛證的主方桂枝湯，其加減變通規律，可歸納為4大類：一是桂枝湯變量方；二是桂枝湯加味方；三是桂枝湯加減方；四是桂枝湯與其他方合用方。由上可知，經方加減之法，或藥量之加減，或藥物之加減，或兩者兼而有之。主證不變則主方主藥不變，可隨兼證不同，適當加減治之。隨證加減，活用經方，此乃仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”之大經大法，亦是歷代名醫用好經方的境界之一。第二個驗案即師法經方酸棗仁湯，隨證加減治之而取效。