小柴胡湯臨床治驗3則

★ 黃志鴻 李映霞（.江西中醫藥大學 南昌 330004；.江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 330006）

小柴胡湯出自《傷寒雜病論》一書，由東漢末年著名醫家張仲景所著，全方由柴胡、黃芩、人參、半夏、生姜、大棗、甘草組成。本方具有和解表里，調理樞機之效，基于“少陽為樞”的理論，靈活運用于臨床，屢獲顯效，現將學習心得介紹如下，以供同道參考。

1 認識病位在半表半里，抓住病機為樞機不利

《傷寒論》云：“傷寒五六日……此為陽微結，必有表，復有里也……此為半在里半在外也……可與小柴胡湯。”著名醫家成無幾在其《注解傷寒論》中指出“轉入少陽……邪在半表半里之間”“少陽之邪，在表里之間”，首次提出少陽病位在半表半里，并被后世醫家認可，廣為所用。什么是半表半里，可以理解為正邪相爭的地方。《素問·陰陽離合論》云：“太陽為‘開’，陽明為‘闔’，少陽為‘樞’”，指出少陽的樞機作用［1］。膽與三焦為少陽之府，以通為順，有疏泄作用，外可從太陽之開（太陽經氣游行于體表，向上向外固護于周身，有向外開之勢），內可從陽明之闔（手陽明大腸與足陽明胃，同屬于腑，其氣向里向下，以通為用），有通達內外之功。樞機一詞首載于明朝，古籍對其注釋大多是指交接轉樞之地，其功能為樞轉氣機。少陽游離出入于太陽、陽明之間，職司升降和運轉，其氣可出可入，宛如門軸以司門之開闔，故稱少陽為“樞”，對機體氣機升降運動、陰陽轉化運行起至關重要的作用。少陽受邪，邪正交爭，致開闔樞機不利，由于邪正交爭有進有退，表現為寒熱往來，所以寒熱往來是樞機不利，也是半表半里證的特征。從多年臨床經驗來看“寒熱往來、休作有時”的概念，往往被狹義地理解為寒熱交替出現，應引申為廣義的“陰陽交替往來”。因“寒”屬陰，“休”主靜亦屬陰，“熱”屬陽；“作”主動亦屬陽，皆因少陽樞機不利所致，因此“休作有時”之“休作”是囊括各種病癥或主要脈證的時發時止或發作有時。

2 遵循病性屬寒熱虛實夾雜

《傷寒論》第97條：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下。正邪紛爭，往來寒熱，休作有時……小柴胡湯主之”，可以看出，小柴胡湯證的成因是正氣虛弱，邪氣入內，居于少陽半表半里，證候表現有寒熱虛實。從方藥組成來看，方中柴胡為君藥，性苦微寒，有解表退熱、疏泄氣機之效；臣以黃芩清泄少陽半里之熱，二藥相伍，一散一清，以達和解少陽之功；少陽膽腑受邪，致使膽氣郁滯，下克胃土，發為嘔吐，故佐以半夏、生姜降逆止嘔；人參、甘草、大棗益氣扶正，一者可扶正達邪，二者可益氣防外邪內傳，甘草助參棗扶正，為使藥。諸藥相伍，共筑散清并用，攻補兼施，和暢氣機，樞轉少陽之功，故有小柴胡湯為和解少陽之統劑的說法。

3 治療以和解少陽、調達樞機為大法

柯韻伯訴小柴胡湯：“為少陽樞機之劑，和解表里之總方。”其治法屬于八法中的“和”法，《內經》云：“和于陰陽，調于四時”“心和舌能知五味”“和喜怒而安居處”“氣和而生”“因而和之是為圣度”，從人與自然相協調、人體本身的協調、飲食起居情志的協調及生理病理、治法進行了論述。張仲景在《傷寒論》中的“和”法理念可歸納為和陰陽表里、和胃氣津液、和少陽、和上下［2］。《傷寒論》中有云：“與小承氣湯，微和胃氣”“復發其汗，營衛和則愈，宜桂枝湯”，從論中原文來看，仲景所用之法，不用大發汗、大攻下，而用力輕和調的方藥來緩解病情，是為“和解”，以求調和機體平衡。少陽病病位既不在表，亦不在里，而在表里之間，故禁用汗、吐、下三法。正如少陽病治療禁忌264、265條條文，總的來說和法是指扶正驅邪，調整臟腑功能的一種治法。

4 病案舉隅

4.1 胸悶 熊某，女，64歲，初診：2020年4月14日。主訴：感胸悶2月余。胸悶時發時止，咳痰不易，痰吐即舒，胸前灼熱，舌尖發燙，咳嗽不明顯，曾多次服用抗生素無效，舌質紅，苔略黃，脈弦細。有高血壓病史，血糖異常，有哮喘病史。查胸部CT、心臟彩超、心電圖未見明顯異常。處方：柴胡12 g，黃芩10 g，法半夏10 g，太子參10 g，甘草6 g，生姜6 g，大棗 6 g，瓜蔞殼10 g，薤白10 g，枳實10 g，蘇子10 g，桔梗10 g，生麻黃10 g，杏仁10 g，淡竹葉10 g，顆粒劑，開水沖服，連進7劑。

2020年4月21日二診：患者癥狀明顯改善，稍感胸悶，咳少許黏稠痰，胸前灼熱感，舌尖發燙感消失，舌質紅苔略黃，脈弦細。患者治療效果佳，繼守上方7劑。

按：正值新冠疫情，久宅不出，焦慮恐慌，致肝膽氣郁，失于疏泄，郁結少陽，樞機不利，故見胸悶。肝郁久化火，煎灼津液，化生為痰，阻滯氣機，故咳痰不易，痰出即舒；膽火循經上炎，手少陽三焦與手厥陰心包互為表里，溝通君火相火，案中胸前灼熱、舌尖發燙為火勢炎上之癥［3］。結合舌脈，本案是從廣義“陰陽往來”入手，抓住胸悶時發時止，以和法治之，方選小柴胡湯并加入寬胸利氣、清心火之品，收效甚著。

4.2 發熱 李某，女，41歲，初診：2020年5月15日。主訴：自覺發熱40天。平素測體溫不超過37.8 ℃，每次發熱2~3小時后自行退熱，伴惡風寒。刻下測得體溫36.9 ℃，胸悶，咳嗽，口干苦，大便不成形，小便有灼熱感，舌質紅，苔黃白厚膩，脈弦滑。本院發熱門診行胸部CT未見明顯異常，新冠病毒核酸檢測陰性，患者及其家屬均無疫區接觸史。處方：柴胡18 g，黃芩10 g，法半夏10 g，太子參10 g，甘草6 g，生姜6 g，大棗 6 g，陳皮10 g，茯苓15 g，枳實10 g，竹茹10 g，薏苡仁10 g，白茅根25 g，蒼術10 g，顆粒劑，適量開水沖服，連服7劑。

2020年5月22日二診：患者訴癥狀已明顯緩解，囑再進3劑鞏固療效。

按：患者自覺發熱日久，發熱有一定規律，伴惡風寒，乃邪正交爭于半表半里所致。少陽為病，樞機不利，致使三焦氣機不暢，影響體內氣血津液運行，且手少陽三焦與手厥陰心包互為表里，溝通君火相火，致心移熱于小腸，故見胸悶，小便灼熱感。膽氣不利，氣機上逆，發為口苦；累及陽明，致使木郁克土，脾胃虛弱，故大便不成形。少陽陽明合病，汗、下法均不可取，遂以和法和解表里，《傷寒論》第99條原文云：“身熱惡風，頸項強，脅下滿……小柴胡湯主之。”該條文闡述了三陽合病以和法從少陽論治，少陽樞機暢達，表里之邪即和。謹記少陽病禁汗、吐、下三法。故本案選方小柴胡湯加減后癥狀緩解。

4.3 焦慮 羅某，男，67歲，初診：2020年04月21日。主訴：精神緊張2月余。患者訴聞疫情感到害怕恐慌，咳嗽，腳心發燙，下肢麻木，但頭汗出，易煩躁，全身乏力，納少，二便平，舌質紅，苔薄黃，脈弦細。胸部CT示：平掃未見明顯異常。處方：柴胡12 g，黃芩10 g，法半夏10 g，太子參15 g，枳殼10 g，白芍10 g，丹皮10 g，炒梔子10 g，瓜蔞殼10 g，麻黃10 g，杏仁10 g，絲瓜絡15 g，顆粒劑，適量開水沖服，連進7劑。

2020年04月28日復診：服藥后上癥改善，咳嗽偶見，無腳心發燙及下肢麻木，不再感到害怕恐慌，無全身乏力，頭汗出，小便余淋不盡，大便可，舌質紅，苔黃，脈弦。處方：守上方加白茅根30 g，連服7劑。

2020年05月08日電話回訪：患者訴服藥后癥狀基本緩解，未再復發，遂未復診。

按：該患者因新冠疫情的出現而恐慌，精神影響較大，致使肝膽失于疏泄，津液輸布失常，邪犯少陽、厥陰兩經。足少陽膽經起于頭止于足，足厥陰肝經起于足止于頭，肝郁化熱、膽火上炎，則見足心發熱、下肢麻木；迫津外出，則但頭汗出，易煩躁；木旺乘土，脾失運化則納少乏力；木火刑金，發為咳嗽。本案從少陽樞機入手，以小柴胡湯為主方調整樞機，通利氣機，輔以清熱通絡之品，病情得以控制。