從中醫藥治療新型冠狀病毒肺炎探討溫病學說在兒科的應用價值

★ 姚冰 謝靜（.湖南中醫藥大學 長沙 4008；.湖南中醫藥大學第一附屬醫院 長沙40000）

中醫認為新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）屬于“疫病”范疇。據報道，目前全國各地中醫藥治療COVID-19的參與率高達90%左右，并且大部分地區在早期運用溫病理論治療COVID-19時多以避穢化濁、宣肺透邪為主要治法，使用銀翹散、達原飲等溫病名方治療新冠肺炎具有明顯療效［1］。

據最新版“指南”［2］，對于 COVID-19，人群普遍易感，兒童也不例外，且兒童重癥病例也有較多報道。目前新冠肺炎兒童多以對癥支持治療為主，而“指南”所推薦藥物的兒童安全性及有效性暫不明確。據報道，鐘南山團隊最新研究表明，連花清瘟膠囊具有抗新型冠狀病毒、調節免疫等作用［3］。連花清瘟膠囊組方由張仲景的麻杏石甘湯和吳鞠通的銀翹散加減化裁，也是“指南”推薦治療新冠肺炎的藥物之一，臨床療效確切。目前肺炎疫苗尚未面世，全面復課尚未實施，加之國外疫情暴發，境外輸入病例愈來愈多，面對目前可能存在新冠肺炎二次流行的可能性，兒童群體這一易感人群的防疫保健工作仍需重視。中醫藥防治疫病歷史悠久，溫病理論更是中醫先輩們抗擊疫病的寶貴經驗總結，發掘好、利用好溫病理論是兒科防疫工作的重要一環。現將溫病理論在兒科應用的依據和意義論述如下。

1 溫病學說在兒科應用的理論依據

自宋代以來，歷代兒科專著都有大量關于傳染病的內容。麻痘二癥屬于古代兒科四大癥，在疫苗接種普及之前，麻疹和痘癥是兒科醫療系統防治的重要內容。溫病理論的創立源自古代醫家防治疫病即傳染病的經驗，而且諸多醫家（如吳又可、葉天士、吳鞠通等）均對兒科疾病如痘疹等有大量精辟的描述和醫案記錄。溫病大家多繼承和發展了兒科醫家的理論，而且溫病學家也豐富和完善了兒科理論。諸多溫病大家也是兒科圣手，如溫病大家葉天士世代為醫，且其家族多善兒科，葉天士的《臨證指南醫案》卷十便是專門記載兒科疾患，該卷又稱《幼科要略》，被譽為是小兒外感熱病的專著，葉氏在書中提出“襁褓小兒，體屬純陽，所患熱病為多”這一生理特點，豐富了兒科純陽學說。《葉香巖三時伏氣外感篇》即是來源于該書中的春溫、夏熱、秋燥等內容。《葉香巖三時伏氣外感篇》與《外感溫熱論》被另一溫病大家王孟英收入《溫熱經緯》中，成為溫病學傳世經典著作，書中所記載的察舌、驗齒等診法也是葉氏在兒科診斷方面的獨特貢獻。另一個溫病大家吳鞠通在其《溫病條辨-解兒難》中提出“稚陰稚陽”學說，認為小兒具有“易于感觸、易于發病”的病理特點，其創立的三焦辨證對于指導小兒外感、內傷疾病具有重要指導意義，其諸多經典方劑如銀翹散、桑菊飲、三仁湯等至今都廣泛運用于兒科臨床。溫病學與中醫兒科學相互影響、相互借鑒，溫病大家們用藥輕靈、重視顧護陰津等治法特色也影響了兒科寒涼派的產生和發展。溫病理論的發展豐富了兒科生理病理內容，其三焦辨證、衛氣營血辨證方法豐富了兒科辨證方法，其重視舌診，豐富和發展了中醫舌診的內容，同時大量組方精當的方劑也廣泛運用于兒科臨床［4］。

2 溫病學說在兒科臨床的應用

就新型冠狀病毒肺炎疫情而言，兒童群體流行病學和疾病特點目前暫不明確。朱月玲等［5］從疫病角度分析兒童COVID-19的病因病機、辨證論治及預后轉歸，運用銀翹散、甘露消毒丹治療兒童COVID-19初中期病例，中西結合可以明顯改善臨床癥狀及預后。當下全面復課還未實行，開學后兒童感染機會大大增加，學校可能成為疫情流行的重點場所，雖然目前看來兒童病例多以輕癥為主，但是春季本是多種流行病如手足口病、流行性感冒等疾病的高發季節，若再出現COVID-19的流行會給各地兒科醫療體系造成極大的壓力，兒科資源會更加短缺。我們必須重視兒童疫情防控，目前疫苗已經進入臨床試驗階段，但是我們仍不可懈怠。《兒童新型冠狀病毒感染診斷、治療及預防專家共識》［6］中醫治療部分主張從疫病角度論治該病。綜上可知，運用溫病理論來指導兒童新冠肺炎的診療是切實可行的中醫方案。另外，溫病理論在兒科常見病和多發病以及一些疑難雜病方面均有較大的應用價值。在兒童常見病、多發病方面，比如在冬春季高發的手足口病、水痘等傳染病，可以運用溫病理論中的三焦辨證，參考其相關斑疹、濕溫等內容指導臨床診療。李想等［7］通過檢索近五年文獻資料發現手足口病與濕熱邪氣關系密切，而運用溫病理論中的三焦辨證、衛氣營血辨證等方法，使用溫病學經典方劑如銀翹散、甘露消毒丹、藿樸夏苓湯等具有較好的臨床療效。小兒呼吸道感染中病毒感染較多見，而溫病經典方劑如銀翹散已被循證醫學證實其抗多種病毒的作用［8-9］。甘露消毒丹對體外腸道病毒和柯薩奇病毒均具有抑制作用［10-11］。另外，運用溫病理論，辨證論治兒科常見疾病肺炎也有較多應用。徐婧等［12］認為小兒肺炎起病急、發病迅速及患兒高熱等臨床表現的這些特點與溫病相類似，主張應用溫病理論論治小兒肺炎，重視舌診以判斷病位深淺及病情變化，運用清肺透邪開郁等溫病治法治療小兒肺炎具有較好的療效。除此之外，對于一些病因尚不明確的疾病如川崎病，運用溫病理論也有較好的治療效果。王俊宏等［13］在治療川崎病中采用衛氣營血辨證方法，靈活使用活血化瘀法，運用中西醫結合方法可以縮短川崎病病程、減少心血管并發癥以及提高臨床療效。另外，在論治兒科危急重癥方面，溫病理論也具有較大的臨床使用價值。比如著名醫家丁甘仁先生，其繼承葉薛溫病理論，主張寒溫并用，多推崇輕清透之法挽救危癥，但又不拘于吳鞠通“稍重則傷”，在其代表作《丁甘仁醫案》中記載多例丁氏用重劑治療小兒溫病危急重癥的案例，其辨證精準，用藥果敢，救小兒于危難［14-15］。又如董氏兒科重要代表人物董延瑤先生，創新性提出活血化瘀法治療小兒麻疹難透或合并肺炎、腦炎等并發癥，并且運用溫毒理論，獨創“熊麝散”治療小兒重癥腺病毒肺炎所致的神昏驚厥等癥具有良好療效［16］。

3 傳承和發展溫病學說對于中醫兒科發展的意義

溫病理論因其發展脈絡清晰，理論成熟，便于傳承，且與中醫兒科發展關系密切。在此基礎上我們可以拓寬中醫兒科的發展脈絡，發展兒科經典病房，完善中醫經典人才梯隊建設，傳承和發揚溫病理論，以及建立具有中醫兒科特色的感染科，借此豐富中醫兒科理論體系。另外，溫病理論的產生和發展就是中醫藥防治急癥的創新，而COVID-19疫情也讓我們見識到中西醫結合治療COVID-19危急重癥的應用價值。劉清泉等［17］主張在西醫生命支持條件下，辨證使用中藥湯劑及中藥注射劑可以減輕患者呼吸困難等癥狀、穩定抑制炎癥因子的釋放以及保護機體臟器功能，改善疾病預后轉歸。溫病理論中關于危急重癥的內容值得我們挖掘，將經典理論與西醫診治技術尤其是危急重癥的診療相結合，探索中西醫結合在救治危急重癥方面的經驗，并與中醫兒科急診建設相結合，凸顯中醫兒科急診的特色與優勢。中西醫加深合作，能夠更好地為兒童健康保駕護航，能夠幫助西醫同道提高對于中醫兒科正確、科學的認知，也能提高中醫兒科的話語權。另外，中西醫合作加大經典方劑成藥的研發和劑型的改革，挖掘安全有效的兒科藥物，豐富兒科用藥。