從風(fēng)邪內(nèi)伏立論治療IgA腎病的理論依據(jù)與臨床驗(yàn)證

★ 司紹娥 歐陽晃平（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

1 IgA腎病的發(fā)病情況

IgA腎病是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，是以腎小球系膜區(qū)IgA沉積為特征的腎小球腎炎?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性兩大類，原發(fā)性IgA腎病是最常見的腎小球疾病，在我國約占腎活檢患者的30%~40%,占腎活檢診斷的原發(fā)性腎小球疾病的45%。該病青壯年多見，男性居多，是一種進(jìn)展性疾病，只有5%~30%的患者尿檢異常能完全緩解，多數(shù)患者呈慢性進(jìn)展過程，起病后每10年約有20%的患者發(fā)展到終末性腎?。?］。

IgA腎病的臨床表現(xiàn)是幾乎所有患者都有血尿（包括肉眼血尿和鏡下血尿），血尿可為孤立性血尿，也可合并蛋白尿。IgA腎病除血尿、蛋白尿的臨床表現(xiàn)外，也可合并水腫、高血壓、腎功能減退?？杀憩F(xiàn)為隱匿性腎炎、腎炎綜合征、腎病綜合征、慢性腎功能衰竭。

IgA腎病多數(shù)患者起病前有感染，常見為上呼吸道感染（包括咽炎和扁桃體炎），其次為消化道、肺部、泌尿道感染。部分患者常在上呼吸道感染后1-3天內(nèi)出現(xiàn)突發(fā)性肉眼血尿，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日。肉眼血尿發(fā)作后，一般轉(zhuǎn)為鏡下血尿，也有少數(shù)患者肉眼血尿可以反復(fù)發(fā)作。IgA腎病的另外一類患者是隱匿性發(fā)病，表現(xiàn)為無癥狀性血尿、血尿合并蛋白尿，無水腫、高血壓、腎功能減退［2］。

2 風(fēng)邪為患是IgA腎病的主要病因

我們根據(jù)IgA腎病的發(fā)病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)及其演變過程，從中醫(yī)的角度探討它的病因病機(jī)。根據(jù)臨床觀察，我們認(rèn)為IgA腎病的首要病因是風(fēng)邪，風(fēng)邪既可合并熱邪為病，也可合并濕邪為病，故最常見的是風(fēng)熱為患和風(fēng)濕為患。風(fēng)熱為患者發(fā)病急驟，風(fēng)濕為患者發(fā)病隱匿。風(fēng)熱為患者多為外感，風(fēng)濕為患者多為伏邪。風(fēng)熱之邪常患手太陰肺，風(fēng)濕之邪常伏足少陰腎。風(fēng)熱易驅(qū)，風(fēng)濕難除。風(fēng)濕與風(fēng)熱常內(nèi)外相引，致使病情纏綿難愈。

3 風(fēng)邪入侵傳里的途徑

《素問·風(fēng)論》說：“風(fēng)者，百病之長也，至其變化乃生他病也?！绷?，風(fēng)邪外犯最為常見，既可外犯肌表，也可內(nèi)中臟腑。其外犯肌表可引起風(fēng)水，此醫(yī)所共知。那么，風(fēng)邪內(nèi)中臟腑有哪些途徑？《素問·風(fēng)論》說：“風(fēng)中五臟六腑之俞，亦為臟腑之風(fēng)，各入其門戶，所中則為偏風(fēng)?！彼^偏風(fēng)就是風(fēng)邪從五臟六腑在足太陽經(jīng)的背俞穴入中其所屬臟腑而引起的臨床表現(xiàn)不一的病證。又進(jìn)一步指出：“腎風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，面龐然浮腫，脊痛不能正立，其色炲，隱曲不利，診在肌上，其色黑?！闭f明風(fēng)邪是可以直中五臟六腑的，因而也是可以直中腎臟的。風(fēng)邪內(nèi)中臟腑不僅可以從《內(nèi)經(jīng)》得到證實(shí)，還可以從《傷寒論》中得到證實(shí)，《傷寒論》六經(jīng)病皆有中風(fēng)的條文，如第3條“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)”。第12條“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”。第231條“陽明中風(fēng)，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干不得汗，嗜臥，一身及面目悉黃，小便難，有潮熱，時(shí)時(shí)噦，耳前后腫，刺之稍瘥。外不解，病過十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯”。第263條“少陽中風(fēng)，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚”。第290條“少陰中風(fēng)，脈陽微陰浮者，為欲愈”等。風(fēng)邪中六經(jīng)，既可直中，也可由表里兩經(jīng)傳入。又《金匱要略》說：“肺中風(fēng)者.口燥而喘，身運(yùn)而重，冒而腫脹。肝中風(fēng)者，頭目 ，兩脅痛，行常傴，令人嗜甘。心中風(fēng)者，翕翕發(fā)熱，不能起，心中饑，食即嘔吐。 脾中風(fēng)者，翕翕發(fā)熱，形如醉人，腹中煩重，皮目 瞤而短氣?！币陨隙际秋L(fēng)邪中于五臟六腑后感而發(fā)病的論述，風(fēng)邪內(nèi)伏致病則缺少論述。

4 風(fēng)邪內(nèi)伏難驅(qū)導(dǎo)致IgA腎病遷延不愈

風(fēng)中五臟六腑如果不立即發(fā)病，可以內(nèi)伏嗎？風(fēng)邪內(nèi)伏可有依據(jù)？答案是肯定的。《內(nèi)經(jīng)》早有伏氣致病理論，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“冬傷于寒，春必溫病；春傷于風(fēng)，夏生飧泄；夏傷于暑，秋必痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽。”《傷寒論·平脈法》說：“伏氣之病，以意候之。今月之內(nèi)，欲有伏氣，假令舊有伏氣，當(dāng)須脈之。若脈微弱者，當(dāng)喉中痛似傷，非喉痹也。”《內(nèi)經(jīng)》雖然沒有風(fēng)邪伏于五臟六腑病候的具體記載，但是完全可以根據(jù)風(fēng)邪致病特點(diǎn)結(jié)合各臟腑生理病理特點(diǎn)進(jìn)行推知。我們認(rèn)為IgA腎病的血尿、蛋白尿長期不止，正是風(fēng)邪內(nèi)伏于腎的外在表現(xiàn)。這首先是由風(fēng)邪致病的特點(diǎn)決定：風(fēng)為陽邪，其性開泄，易襲陽位；風(fēng)邪善行而數(shù)變；風(fēng)為百病之長。風(fēng)為厥陰肝經(jīng)所主之氣，“厥陰之上，風(fēng)氣治之”（《素問·六微旨大論》）。肝主人體的疏泄功能，正常情況下主汗液的宣發(fā)、二便的通調(diào)、精液和月經(jīng)的正常排泄，肝的生理功能是由其所主之氣風(fēng)的功能來實(shí)現(xiàn)的，正所謂“六氣為本，三陰三陽為標(biāo)”（《素問·六微旨大論》）。異常情況下，如果風(fēng)邪內(nèi)伏少陰腎，則會(huì)干擾腎的生理功能?！端貑枴ち?jié)藏象論》說：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也?！蹦I的正常生理功能就是主封藏，其生理機(jī)能和肝的生理機(jī)能是對(duì)立統(tǒng)一的矛盾運(yùn)動(dòng)。肝主疏泄，主開；腎主封藏，主合。如果腎臟伏有風(fēng)邪，風(fēng)為厥陰肝經(jīng)所主之氣，就會(huì)在原來肝疏泄功能的基礎(chǔ)上再增加一個(gè)疏泄功能，破壞這種矛盾運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致疏泄過度，封藏相對(duì)不足，人體的精微物質(zhì)就會(huì)泄漏到體外。這就是血尿、蛋白尿出現(xiàn)在尿液中的內(nèi)在機(jī)制。此即《諸病源候論》所說：“風(fēng)邪入于少陰，則尿血。”由于風(fēng)為百病之長，風(fēng)邪常兼夾它邪，而以濕邪為最多，風(fēng)邪兼濕內(nèi)伏，濕性又纏綿，故使病情遷延難愈。

5 IgA腎病的常見證候及治療原則

如果風(fēng)邪外中于肌表， 不內(nèi)傳，則發(fā)為風(fēng)水，此即《素問·水熱穴論》所說：“勇而勞甚，則腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為胕腫，本之于腎，名曰風(fēng)水?！比绻L(fēng)邪不中肌表，而中于肺系之門戶咽喉，入少陰腎而出現(xiàn)血尿者，即為今之IgA腎病也?！鹅`樞·經(jīng)脈》說：“腎足少陰之脈，起于小趾之端……其直者從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本”，可知咽喉為肺腎之門戶，風(fēng)邪可由此而入侵腎臟。如果風(fēng)邪由腎俞穴入侵，或風(fēng)邪直中于腎，或由其表經(jīng)傳入，當(dāng)時(shí)伏而不發(fā)，當(dāng)正氣因勞累而受損時(shí)發(fā)作，則可隱匿發(fā)病，表現(xiàn)為隱匿性的IgA腎病。又因?yàn)轱L(fēng)為百病之長，可兼夾它邪為患。風(fēng)可兼熱，風(fēng)可兼寒，風(fēng)可兼濕，兼暑兼燥，不一而論，致使有各種病候。

IgA腎病在其慢性遷延過程中，常呈現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)的證候，本虛有肝腎陰虛、肺腎陰虛、脾腎氣虛、脾腎陽虛、氣陰兩虛多種證候［3-4］，標(biāo)實(shí)風(fēng)熱、風(fēng)寒、風(fēng)濕、風(fēng)兼濕熱等證候，但總有風(fēng)邪為患。這一點(diǎn)，我們的觀點(diǎn)與有關(guān)報(bào)道不同［5］。故治療IgA腎病，除急性期以驅(qū)風(fēng)除熱、清利咽喉為主外，慢性遷延期都需要扶正祛邪，根據(jù)正虛和邪實(shí)癥候不同選擇不同的方藥，在這個(gè)基礎(chǔ)上加上幾味祛風(fēng)藥，如防風(fēng)、荊芥、穿山龍、獨(dú)活、秦艽等，或加柴胡、黃芪之升提而透達(dá)于外。如此，庶幾可以奏效。

6 驗(yàn)案舉例

饒某，男性，27歲，江西撫州市人，于2019年11月6日，因感冒后血尿3天就診?；颊哂诰驮\前5天出現(xiàn)發(fā)熱、咽喉疼痛不適，繼之2天后出現(xiàn)血尿，自服清熱感冒藥熱退而血尿未能緩解，血尿初起未深紅色，后變?yōu)榈t色。查體：無發(fā)熱，肢體無浮腫，咽喉充血，扁桃體2度腫大，無膿點(diǎn)。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮滑數(shù)。查尿常規(guī)：蛋白3+，白細(xì)胞1+，紅細(xì)胞滿視野，非均一性，腎功能正常。血常規(guī)：除白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞輕度升高外，余未見異常?？紤]為IgA腎病，收入住院進(jìn)一步確診。同時(shí)予以疏風(fēng)清熱利咽止血中藥內(nèi)服，方用銀翹散合小薊飲子加減：荊芥10 g、銀花15 g、連翹15 g、薄荷6 g、牛蒡子10 g、淡竹葉10 g、蘆根10 g、桔梗10 g、小薊30 g、生地10 g、炒梔子10 g、甘草6 g，4劑后諸癥緩解，尿常規(guī)好轉(zhuǎn)：蛋白2+，白細(xì)胞3~4個(gè)/HP，紅細(xì)胞3+，非均一性。同時(shí)予以腎穿刺病理檢查。繼續(xù)守方4劑，病情進(jìn)一步緩解，尿常規(guī)繼續(xù)好轉(zhuǎn)：蛋白2+，白細(xì)胞2-5個(gè)/HP，紅細(xì)胞2+，非均一性。2020年11月15日復(fù)診，查體無浮腫，咽喉無充血，扁桃體不腫大。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)滑數(shù)，精神軟。改用益氣養(yǎng)陰、活血祛風(fēng)，方用參芪地黃湯加味:黨參10 g、黃芪15 g、生地10 g、山藥15 g、山茱萸10 g、茯苓10 g、澤瀉10 g、丹皮10 g、女貞子15 g、旱蓮草15 g、赤芍15 g、側(cè)柏碳15 g、小薊30 g、防風(fēng)10 g、穿山龍15 g、秦艽10 g，14劑，藥后復(fù)查尿常規(guī):蛋白1+，白細(xì)胞0~3個(gè)/HP，紅細(xì)胞1+，非均一性。此時(shí)腎穿刺病理檢查結(jié)果已出，診斷為IgA腎病Lee氏2級(jí)。后繼續(xù)以上方調(diào)整鞏固療效，1月后復(fù)查尿常規(guī)：蛋白-，白細(xì)胞0~3個(gè)/HP，紅細(xì)胞2-3個(gè)/HP，繼續(xù)調(diào)整用藥半年左右，尿常規(guī)檢查基本正常且穩(wěn)定。