保守治療青少年型特發性脊柱側彎的研究進展

郭愛愛 吳建民

1 AIS的流行病學及病理

AIS是通過初診年齡劃分的10歲以上有脊柱側彎及旋轉畸形，但無先天性脊柱異常、無神經肌肉或骨骼疾病的未成年人。脊柱側彎在10～14歲患者中病情發展較為快速，患者多因腰背部的板滯僵硬不適或發現軀體不對稱來就診[1]。脊柱側彎的病理、生理學特點較復雜，缺乏確切的病因學資料。因受每個研究方向對于脊柱側彎的標準規定與所研究人群的整體質量影響，脊柱側彎在不同研究中導致的患病率也是有一定差別的，不過大部分的研究結果都有一個共同點：Cobb角角度變大，患病率逐漸降低，在Cobb角位于10°～20°時，患病率最大。

2 AIS的保守治療現狀

當AIS患者Cobb角小于20°時，并不需要立即進行治療，首先是進行臨床觀察；若角度擴大到20°～40°可保守治療，通常有電刺激、手法治療、懸吊牽引、運動等療法，同時也有借助外力的支具療法。這些治療方法主要是針對身體仍在發育期的青少年，不僅效果好，而且可以在AIS早期減緩其進展，避免了手術對人體造成的傷害[2]。

2.1 電刺激療法電刺激療法即用2組電極分置于凹側特定位置，輸出患者可接受的電刺激波，使刺激位置椎旁肌交替收縮、舒張，這種刺激可使凹側的相關肌肉慢慢變得粗壯有力，使側彎脊柱獲得持續的矯正力，脊柱患側得到比健側更強的收縮牽拉是脊柱側凸獲得矯正的因素之一。還有一種電刺激療法是基于中醫針刺技術之上的，即在針刺針上夾電極片，通過電流的刺激作用，使得脊柱椎旁穴位和肌肉產生反應，這些反應能夠使凹側痙攣得到舒展，使凸側力量得到增強[3]。劉農虞等學者[4]經過研究發現，在使用電針的過程中加入一些特殊的手法治療，能夠使得AIS的矯正效果更好，并且脊柱和頂錐的旋轉也能得到一定的調整，同時他們通過對照實驗，將電針分別在整脊組和空白組中進行使用，發現Cobb角度、差異身高、頂錐旋轉等方面都比整脊組的調整更加有效，差異具有統計學意義(P<0.05)。對于穴位的選擇，以華佗夾脊穴和足太陽膀胱經的第一經線上最靠近頂錐的穴位，刺入深度為0.5～1寸，刺入工具為毫針，當患者有了針感便開始通入電流，在凸凹側面的腧穴分別加入高、低頻率的密波，在患者能夠忍受的基礎上，進行穴位周圍的肌肉顫動，每次顫動持續15 min。廖志霓等[5]也通過對患者使用增加了熱敏灸療程的電流整脊，成功使得12例患者康復，效果喜人。另外，小針刀治療即特殊形式的針灸，針對脊柱一側或兩側肌肉、筋膜、軟組織的粘連、攣縮等的松解和調暢效果較好，魏暉等[6]表示基于中醫理論的脊柱平衡綜合療法安全、有效,且能顯著改善側凸兩側肌力的不平衡,阻止側凸進展,提高肺功能,并有較好依從性。杜景文[7]在治療脊柱側彎的研究中發現用小針刀結合康復鍛煉能夠有效改善患者的生活質量和減輕疼痛，在臨床上有一定的推廣價值。

2.2 牽引療法牽引療法主要是通過有效松解腰部肌肉痙攣和粘連，糾正錯位的手段，來改善椎管內的壓力和促進腰部血液循環，同時還能夠使脊柱兩側的肌肉力量逐漸平衡，使肌肉更具伸展性和協調性，來維持腰椎穩定，錐體形態更佳。朱干等[8]經過研究和實踐發現，若使用三維小重量對盆骨進行持續牽引，能夠有效地改善腰椎的活動能力，并且患者血清中的炎性介質TNF-α、CD62P 等的含量比值也會有所下降。張明鑫等[9]發現，對退行性腰椎側彎的患者采用牽引治療，會產生意想不到的持久作用。張建華[10]將倒懸牽引法和整脊法結合在一起對40例患者進行了治療，僅僅有3例患者沒有明顯的作用，其余的37例患者均有一定程度的好轉，并且大部分患者最終康復了。也有報道稱一些患者在牽引后有疼痛不適，故牽引治療需嚴格遵循生物力學原理，結合患者身體素質、體質量、側彎程度制定個體化方案。

2.3 手法治療手法治療是在脊柱及兩側肌肉處進行推拿按摩治療，以改善脊柱排列，調整肌肉緊張度，順應脊柱的生物力學原理，以達到矯治脊柱側凸。推拿治療有良好的鎮痛作用，推拿手法的不同會產生不同的效果，如適當輕推拿可放松肌肉，刺激強推拿可以疏解肌肉、輕度止痛。姜玉瑩[11]在對腰大肌進行點撥推拿時，發現肌肉張力明顯下降，肌肉痙攣得到緩解，患者的病態結構有恢復正常的進展，不僅如此，炎性因子 IL-1β也有下降，具有很強的實用性。王平等[12]研究發現，通過運用中醫脊柱調衡推拿手法，即松解手法，推拿手法，可以將患者的冠狀面調整得趨于平衡，將患者的脊柱曲度調節正常，同時有極佳的緩解疼痛之效。黃越等[13]發現，采用特殊整脊療法的20例AIS患者，有95%的患者表示病情緩解。

2.4 運動療法通過有針對性的功能鍛煉改善腰部肌肉僵硬和腰椎小關節紊亂，調和軀干穩定平衡性。腰背部肌肉力量鍛煉可明顯恢復人體力學關系，維持腰椎正常的生理曲度,有效減緩側彎的進展，章恒亮等[14]將AIS患者分為2組，在試驗組進行了一段時間的核心肌肉訓練后，通過與對照組的對比發現，這一訓練項目能夠使得青少年的脊柱側彎得到明顯的改善。楊寧等[15]對 1例 15 歲青少年脊柱側彎患者通過兩個半月的對癥設計的功能動作練習，使患者的Cobb 角34°回到28°，說明運動干預對青少年脊柱側彎 Cobb 角恢復效果明顯。劉巍等[16]研究指出，運動療法對患者心理狀況和生活質量方面的改善優于矯形器治療。任凱等[17]自行研發了一套具有治療作用的體操，在43例患者進行使用的過程中，其Cobb角、AVR、Adam等參數在做操前后會產生一定的正向變動，這表明利用特殊的體操能夠在AIS治療過程中發揮正向作用。

2.5 支具治療目前支具治療AIS主要分為2類：CTLSO即頸胸腰骶支具，此種支具把頸椎包含在固定范圍內，Milwaukee支具和Boston改良型Milwaukee支具即是此種支具；TLSO為胸腰骶支具，如Boston支具。李真[18]研究指出，Cobb角在10°～30°的AIS患者治療效果顯著。通過支具內部的襯墊在畸形的突出部位施加外力，將凸側脊柱推向正常的位置是支具治療的作用機制。該手段是使用歷史最長的治療手段，并且在眾多非手術治療方法中，這一手段也是獲得肯定最多的手段。另外，支具治療對于青少年來說，需著重考慮患者依從性和發育情況、初始矯正率等因素。因此，在患者開始使用支具治療后，治療的依從性及初始矯正率成為影響患者治療效果的關鍵。孫旭[19]等認為佩戴支具是全世界公認的非手術治療輕中度脊柱側彎的有效方法,同時得出結論支具治療可有效控制多數AIS患者的側凸進展,女性患者支具治療效果可能好于男性患者。包岳豐等[20]研究表明規律帶支具優于間歇帶支具和不帶支具者。范亞蓓等[21]研究發現，脊柱矯形器聯合矯形體操治療AIS，能夠在完成既定的治療效果的情況下，還能夠減少矯形器產生的不良作用，此方法值得臨床使用。Xu等[22]對488例使用了支具治療的患者進行治療結果回顧，首先是按照治療效果分為有效組和無效組，并對2組患者進行年齡比較，通過對比發現年齡越小的患者在支具治療中失敗率明顯升高。

3 討論

通過以上綜述，矯形支具治療和康復鍛煉對脊柱側彎的Cobb角有明顯改善，手法治療在一定程度上可延緩患者Cobb角的進一步增大。值得一提的是通過個體化評估AIS，給患者制定2種療法配合的治療措施，是極有必要的。當然對于AIS，做到盡早干預、治療，以防隨年齡增長Cobb角逐漸增大，治療難度加大，影響其生活質量。同時充分關注脊柱側彎人群的心理健康，讓他們正視脊柱側彎，積極配合治療，保持樂觀心態高效生活，提高社會人群整體健康程度和幸福指數。社會、學校、家庭共同參與，減少青少年人群因學習、生活中的姿勢不當而發生脊柱側彎，青少年人也當自覺約束自我儀態，所謂“行端坐正”，恰當的生活儀態很重要。