基于六經辨證探討烏梅丸治療腹痛、畏寒驗案2則

韓文靜

六經是指太陽、少陽、陽明、太陰、少陰、厥陰，六經辨證是《傷寒論》辨證論治的物質基礎。《傷寒論》原序中指出：“經絡府俞，陰陽會通”，六經分陰陽，陰陽有表里，在六經辨證中，三陽病多屬表、熱、實證，總為陽證；三陰病多屬里、虛、寒證，總為陰證，陰陽會通、相互聯系。六經與臟腑陰陽有關，是八綱辨證的先驅。例如，六經中少陽與厥陰為表里，提示肝與三焦相聯系，對于疾病的診斷和治療具有指導意義。《傷寒論》中，六經概括了臟腑經絡等病理生理表現，依據正氣與邪氣的強弱將疾病發展過程中出現的癥狀特點歸納綜合，討論其寒熱虛實、臟腑陰陽、邪正盛衰的關系，作為診治依據，形成完善的六經辨證體系。

康平古版《傷寒論》[1]提到厥陰病提綱證：“厥陰之為病，注:消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐。注:吐蛔，下之利不止”。厥陰病是多種熱病發展的最后一階段，既有熱象又有寒象，臨床癥狀復雜，常表現出寒熱錯雜、邪正勝負的病情。烏梅丸為厥陰之主方，根據六經辨證之厥陰病辨證，探討烏梅丸治療腹痛等功能性疾病的機制，對進一步理解《傷寒論》等中醫經典古籍及臨床方藥對癥治療具有重要意義。

1 烏梅丸的方證特點

烏梅丸出自《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》：“蛔厥者，其人當吐蛔，今病者靜，而復時煩者，此為臟寒……烏梅丸主之。又主久利”。原為治蛔厥方，兼治久瀉久利，后世醫家對其研究頗多。

烏梅丸原方構成為:烏梅、細辛、干姜、黃連、當歸、附子(去皮，炮)、蜀椒、桂枝(去皮)、人參、黃柏。金代成無己依據《黃帝內經》主旨注解《傷寒論》，對烏梅丸組方要義闡釋如下：“肺主氣，肺欲收，急食酸以收之，烏梅之酸，以收肺氣；脾欲緩，急食甘以緩之，人參之甘，以緩脾氣；寒淫于內，以辛潤之，以苦堅之，當歸、桂、椒、細辛之辛，以潤內寒；寒淫所勝，平以辛熱，姜、附之辛熱，以勝寒；蛔得甘則動，得苦則安，黃連、黃柏之苦，以安蛔”。方中重用酸斂之烏梅，斂肝泄肝，補肝體以制其用，斂陰止渴，安蛔。附片、干姜、川椒、細辛、桂枝之大辛大熱以溫經散寒，通陽益肝。黃連、黃柏苦寒，降炎上之離火，以溫坎水之下寒。人參、當歸味甘性溫，補益氣血，又合桂枝，養血通脈，調和陰陽以解四肢厥冷。

歷代諸多醫家信奉烏梅丸為厥陰病主方，并非只為驅蟲安蛔之劑。吳鞠通指出：“烏梅丸為寒熱剛柔同用，為治厥陰、防少陽、護陽明之全劑”。清代柯韻伯提出“烏梅丸為厥陰主方，非只為蛔厥之劑也”， 陳修園認為烏梅丸的組方符合仲景提出的“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之”的原則，提出烏梅丸“味備酸甘焦苦，性兼調補助益，統厥陰體用而并治之，則土木無忤矣”，說明了烏梅丸治療肝虛證的機制。厥陰病發病多以肝為主，肝之發病常累及他臟，病機復雜，寒熱交替，虛實相兼。臨證時辨證為寒熱錯雜、虛實兼備時，方選烏梅丸加減。肝主疏泄、主筋，因此與情志及筋脈有關的病變，如失眠、精神分裂癥、癲癇、痙病等，可以與烏梅丸聯系。

2 厥陰病欲解時

“六經病欲解時”首見于張仲景《傷寒論》，原書中于第9、193、272、275、291、328條分別記載：“太陽病欲解時，從巳至未上”“陽明病欲解時，從申至戌上”“少陽病欲解時，從寅至辰上”“太陰病欲解時，從亥至丑上”“少陰病欲解時，從子至寅上”“厥陰病欲解時，從丑至卯上”。厥陰，為兩陰交盡，陰之極也，然陰之極，陽之始也，陰寒至盛，則有陽氣欲復。同時，厥陰與少陽為表里，意為在陰寒到極點時伏藏著少陽。在《傷寒論》的六經辨證理論體系中，傷寒病從太陽經起，順經傳變，及至厥陰經，已是六經皆損，氣機逆亂，陰陽失調，寒熱錯雜，虛實并見。因此厥陰病具有陰陽轉化、寒熱錯雜或寒或熱的發病特點。

“厥陰病欲解時，從丑至卯上”，丑至卯上，即丑寅卯，凌晨1時至7時，此時正為陰盡陽生，由陰出陽之時。歷代醫家多著眼于“欲解”，闡述所主之時或所解之因，清代柯韻伯在《傷寒來蘇集》中批注曰:“寅卯主木，少陽始生即少陽主時也，主氣旺則邪自解矣，辰上者，卯之盡，辰之始也”[2]，張隱庵也曾對《傷寒論》批注曰:“日西而陽氣衰，陽明之主時也，從申至戌上，乃陽明主氣之時，表里之邪欲出，必隨旺時而解”[3]。但在臨床上相應病癥于“欲解時”隨時自解的情況并不常見，中醫認為“欲解時”也可理解為“欲劇時”，即相關病癥在其欲解時反而發作明顯。在臨床上根據烏梅丸酸苦辛并用、寒熱并齊、邪正兼顧的配伍特點，結合對厥陰病欲解時的理解，辨證施治,隨證化裁,靈活運用烏梅丸，效如桴鼓。

3 驗案舉隅

3.1 腹痛案患者趙某某，女，28歲。2018年9月22日初診。患者自述1個月前無明顯誘因出現左下腹疼痛，曾行婦科彩超示無異常(未見報告)。現癥見左下腹疼痛，放射至腰、腿疼痛，月經后加重，夜間加重(凌晨尤甚)。怕冷，口干口苦，大便干稀不調。舌紅苔黃膩，脈弦細數。方選烏梅丸加減，方藥：烏梅30 g，細辛3 g，桂枝12 g，黃芩12 g，黃柏12 g，人參10 g，花椒6 g，附片6 g，當歸15 g，生地黃、熟地黃各15 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，延胡索30 g，香附15 g，炙甘草6 g，炒白芍30 g，青皮12 g。7劑，水煎400 ml，早晚飯后溫服。2018年9月29日復診，病史同前，左下腹疼痛消失，無怕冷，偶夜間腹痛，腹瀉。舌紅苔薄白，脈弦數。處方：9月22日方去生地黃，改花椒12 g，附片9 g，加狗脊15 g。7劑，水煎400 ml，早晚飯后溫服。2018年10月6日三診，病史同前，無腹部疼痛，大便質干，余無明顯不適。舌紅苔薄白，脈弦數。處方：9月29日方改花椒6 g，附片6 g，桂枝9 g，加生地黃12 g。7劑，水煎400 ml，早晚飯后溫服。

按：小腹兩側為少腹，屬肝膽，為足厥陰、足少陽經，且患者疼痛夜間加重，凌晨尤甚，根據古代記時方法，凌晨1～2點為丑時，又稱雞鳴，屬厥陰肝經所主之時，又正值“厥陰病欲解時”，在此時病癥發作明顯，故主方選烏梅丸；肝木乘脾，脾氣虛寒，運化失職，則大便干稀不調；肝主藏血，月經后陰血虧虛，疼痛加重，故合女貞子、墨旱蓮滋補肝腎；肝郁化火則口干口苦，合柴胡疏肝散疏肝解郁，改陳皮為青皮，因與陳皮相比青皮偏入肝膽，善于疏肝。二診時左下腹疼痛消失，怕冷好轉，出現腹瀉癥狀，故去性寒之生地黃，加用性溫之狗脊行滋補肝腎之效。三診時腹部疼痛消失，大便質干，故花椒、附子、桂枝諸辛溫燥熱之藥減量，加用養陰生津之生地黃。

3.2 畏寒案患者蒲某，女，64歲。2018年8月4日初診。患者訴2個月前無明顯誘因出現怕冷、惡風，感寒氣入骨。雙眼瞼浮腫，眠差，凌晨易醒，倦怠乏力，盜汗出。口干口苦。納可，眠差。舌紅苔黃膩，脈弦數。方選烏梅丸加減，方藥：烏梅30 g，細辛3 g，桂枝9 g，黃芩9 g，黃柏9 g，當歸15 g，人參10 g，花椒15 g，附片9 g，白芍15 g，黃芪30 g，白術15 g，防風9 g，炒酸棗仁30 g，知母15 g，川芎12 g，炙甘草6 g。7劑，水煎400 ml，早晚飯后溫服。2018年8月11日復診，病史同前，怕冷惡風明顯改善，睡眠改善。雙瞼仍浮腫，無口干口苦，無汗出異常。舌紅苔薄白，脈弦數。處方：8月4日方改桂枝12 g，白術30 g，加浮小麥30 g，豬苓15 g，澤瀉30 g。7劑，水煎400 ml，早晚飯后溫服。2018年8月18日復診，病史同前，怕冷惡風及夜間睡眠明顯改善，雙瞼無浮腫，偶有入睡困難(夜11時)，心煩，無汗出，無口干口苦。舌暗苔薄白，脈弦數。處方：8月11日方改黃芩12 g，黃柏12 g，豬苓30 g，加茯苓15 g，去澤瀉。7劑，水煎400 ml，早晚飯后溫服。

按：《傷寒論》第 337 條論述：“陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷是也”。本案患者感寒氣入骨，畏寒，證屬厥陰，且于凌晨易醒，屬“厥陰病欲解時”，故主方選烏梅丸；肝郁化火，則口干口苦；肝氣郁結在中焦，協子氣，腎水不能上濟心火則上熱，虛勞虛煩不得眠，合酸棗仁湯養血安神，清心除煩；腎虛水泛，氣化不利，上可見雙瞼浮腫；惡風、汗出，合玉屏風散以補益正氣，固表斂汗；二診時畏寒惡風及睡眠改善，口干口苦消失，汗出異常好轉，但雙瞼仍浮腫，故桂枝白術加量，并合豬苓、澤瀉以健脾利水滲濕；三診雙瞼浮腫消失，出現心煩癥狀，偶有夜間入睡困難，故黃芩黃柏加量清熱瀉火除煩，去澤瀉加茯苓，利水滲濕作用相似，且茯苓更有寧心作用。

4 小結

烏梅丸寒熱平調，邪正兼顧，可清熱祛寒、安蛔止痛，是上熱下寒厥陰病之主方。后世醫家在烏梅丸基礎上隨證化裁，使其治療疾病范圍日益寬廣。烏梅丸作為厥陰病主方，不僅為治療蛔厥第一方，在治療慢性萎縮性胃炎、潰瘍性結腸炎、多發性大腸息肉、胰腺腫瘤及更年期綜合征[4-9]等慢性病中悉獲奇效。悉其烏梅丸原方方義，寒熱并用，功補兼施，斂散得當，針對厥陰主證錯雜多變的內在特點。近年來多有關于烏梅丸有效治療丑至卯上發作病癥的臨床相關報道，但仍需四診合參，辨證論治，同時精讀經典，正確認識烏梅丸和厥陰欲解時的關系，方可取得異病同治之效。