1例著色芽生菌病患者的集束化護理

沈 青，吳園園，胡 嵐，孟大燕，林孟麗，周 旋

(中國醫學科學院皮膚病醫院，江蘇 南京 210042)

著色芽生菌病是由多種暗色孢科真菌引起的皮膚、皮下組織及內臟的感染性疾病，皮膚、黏膜損傷是病原菌進入人體的主要途徑[1]，多見于四肢、臀部、面部，尤以下肢最為常見[2]。由于本病的組織變化是由感染性肉芽腫逐漸轉變為廣泛的皮膚纖維化，所以臨床上常遷延不愈，頑固難治[3]。集束化護理是在循證護理的基礎上制定的一系列護理干預措施，包括高錳酸鉀溶液泡足，酸性氧化電位水清創換藥，5一氨基酮戊酸聯合光動力療法，耳穴埋籽輔助減緩疼痛，加強消毒隔離，協同家屬護理，微信延續護理等。該方法用于治療某種難治的疾病，多種集束元素的相互結合，比單一的護理措施能更好地促進患者的恢復[4]。我院于2019年05月15日收治1例著色芽生菌患者，患者住院21 d后，傷口愈合良好，帶藥出院，隨訪治療中。經過本院醫學倫理委員會同意，現將護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者，男，67歲，40年前無明顯誘因于左側足踝外側出現黃豆大小紅斑、丘疹，未予重視處理，繼而逐漸擴大至雞蛋大小，于當地私人診所按“瘢痕”予切除后皮疹愈合。1年后愈合傷口周圍再次出現紅斑、丘疹、破潰，皮疹范圍進一步擴大，逐漸蔓延至整個下肢，稍感瘙癢，余無其他自覺癥狀，期間反復于外院就診，診斷“著色芽生菌病”，口服伊曲康唑膠囊，自覺效果不理想，自行停藥數次，皮疹繼續增多擴大。2019年3月皮損破潰加重，為求進一步治療門診擬“著色芽生菌病”于2019年05月15日收治入院。入院后查體可見：T 36.2℃，P 78次/min，R 20次/min、Bp 130/88 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)。皮膚科檢查可見左下肢大面積紅褐色斑塊，邊緣隆起，表面凹凸不平，呈疣狀增生，部分破潰、瘢痕形成，散在黃褐色痂皮，痂皮下有膿性、血性分泌物滲出。輔助檢查：2019年4月3日本院真菌培養：結果顯示著色芽生菌生長；2019年3月6日本院真菌鏡檢結果示：棕色厚壁孢子(+)。入院后給予蘭美抒片、伊曲康唑膠囊、10%碘化鉀口服抗真菌，脈管復康片口服改善微循環，注射用兩性霉素B局部封閉足部皮損qw2，1∶8000高錳酸鉀溶液浸泡溫熱治療，足背疣狀增生皮損于局部麻醉下部分削除+20%艾拉光動力治療，術后定期換藥。患者住院21 d后，患者對治療效果滿意，由于經濟原因，帶藥出院，隨訪治療中。

2 護理

針對患者病程較長，知識缺乏，依從性不佳等情況，本病區在護士長指導下，護理組長帶領我院傷口護理小組成員成立專科護理小組，結合皮膚內科主任醫生、皮膚外科主任醫生、中醫科主任醫生指導意見，查閱相關核心文獻，多科室合作，制定了一系列科學的、行之有效的個性化護理方案。

2.1皮損護理

2.1.1足部泡浴：1∶8 000高錳酸鉀溶液每天浸泡足部，水溫計監測藥液溫度，保持在45℃左右，15 min/次。高錳酸鉀溶液具有殺菌消毒的作用，能夠預防感染、減少滲出、消除惡臭味[5]。大多數暗色真菌不能在超過40℃的環境中生長，而人體可以耐受43℃的水溫較長時間卻不被灼傷[6]。泡足時密切監測水溫變化，詢問患者是否有不適感，浸泡結束后觀察是否有局部發紅、水皰等情況，避免燙傷。

2.1.2酸性氧化電位水換藥護理：患者初期散在黃褐色痂皮，痂皮下有膿性、血性分泌物滲出，我們選取足量酸性氧化電位水(EOW)對皮損進行沖洗，現配現用，EOW是一種高氧化還原電位、低pH值、低濃度有效氯的酸性水溶液，是一種新型環保的消毒劑，與空氣接觸后可逐漸還原成普通的水，對皮膚、黏膜無刺激性，不留殘毒[7]。王年云等研究顯示EOW清洗創面殺菌效果優于生理鹽水，同時對創面有輕微的麻醉作用[8]。后期由于患者局部痂皮清除，滲出逐漸減少，換藥由1 d/次逐步改為2～3 d/次。換藥過程中嚴格遵循無菌操作原則，動作輕柔，減輕患者痛苦。

2.2用藥護理

2.2.1注射用兩性霉素B:兩性霉素B屬于多烯類抗真菌藥物，抗真菌譜廣，抗真菌作用強，但全身靜脈滴注不良反應較多，局部使用可以相對減輕其全身反應[9]。由于兩性霉素B見光容易分解，需要現配現用，25 mg兩性霉素B需要5 ml滅菌注射用水來溶解，1 ml注射器抽取于左足增生較厚處皮損的基底部進行注射，一周一次。皮損內注射疼痛感強，注射前1 h于患處局部涂抹利多卡因乳膏以減輕疼痛感。患者在院期間共進行3次皮損內注射，至出院時局封處皮損較前明顯變薄。

2.2.25一氨基酮戊酸(ALA)：0.5 ml滅菌注射用水溶解118 mg藥物，藥液濃度為20%，現配現用，儲存不超過4 h。生理鹽水清除局部痂皮及分泌物，待干，將配制的20%溶液滴在棉球上，覆蓋在左足皮損上，超過皮損邊緣1 cm，避光封包4 h，敷藥過程中需要注意避光，敷藥后也要注意皮損避免強光照射。用波長635 nm的LED紅光距皮損10 cm處照射，能量密度96 J/cm2，輸出功率80 mw/cm2，照射時間20 min，一周一次，共照射1次。至出院時，手術照射部位創面結痂，切口平整。

2.3耳穴埋籽的護理：耳廓外聯軀體，內聯臟腑，同時與經絡又有著密切的聯系。蔣云雯等研究顯示，耳穴埋籽對解斷指再植術后疼痛有顯著的緩解，同時對改善睡眠也有一定的療效[10]。患者皮損切除后，傷口疼痛明顯，影響睡眠，我們選取雙側足、皮質下、神門、耳尖、心5組穴位進行埋籽，操作時先用探針在穴區內尋找陽性反應點，選擇壓痛最明顯的位置，酒精消毒耳廓后貼王不留行籽膠布，指導患者用拇指、食指指腹相對揉壓，以有輕微疼痛或脹痛、能忍受為宜，即有“得氣”感，每天按壓3～5次，每次1～2 min，3 d更換一次。患者術后30 min內給予耳穴埋籽，期間用數字分級法(NRS)來評估疼痛的程度，在術后6 h時患者NRS評分為7分，入睡困難，醫囑予氨酚曲馬多片37.5 mg口服，其余評分均低于4分，患者能夠忍受。此外，籽耳穴埋籽第2天起，患者睡眠時間延長，睡眠質量逐漸改善。

2.4消毒隔離：嚴格遵循感染管理制度，做好床邊隔離，床邊固定手消液、體溫表、血壓計、聽診器，物品專用，每日用空氣消毒機消毒房間1 h 30 min，早晚開窗通風，床單元、家具、地面等物品每天用1 000 mg/L含氯消毒液擦拭。嚴格要求醫護人員注意手衛生，診療操作時需戴手套，皮膚有破損時戴雙層手套，盡量使用一次性物品，與患者接觸過物品放入雙層黃色垃圾袋中按感染性醫療廢物單獨處理。患者床單、被套、病員服裝入雙層黃色垃圾袋，做好標識，送洗衣房單獨浸泡消毒清洗。患者住院期間無交叉感染病例。

2.5協同家屬護理：患者病史有40余年，反復發作，心理壓力大，前期未規范治療，此外，患者文化程度低，缺乏對著色芽生菌病相關知識的了解，依從性不高，存在隨意停藥的現象。對此，責任護士從入院開始就每天主動與患者和家屬進行溝通交流，向患者和家屬講解疾病的相關知識、皮膚的護理、日常生活的護理、用藥的注意事項等，鼓勵帶動家屬參與到患者的護理工作中，建立責任護士-患者-家屬三方聯動的協同護理模式，形成有效互動[11]。通過責任護士在院期間的健康教育，患者的自我效能水平有所提高，負性情緒得到改善和釋放，依從性增強，能夠以樂觀向上的心態配合治療。

2.6微信延續護理：患者出院時通過微信掃碼關注我們病區創立的公眾號“向日葵俱樂部”，由責任護士為患者制定個性化的延續護理檔案，定期向患者發送著色牙生菌病的相關知識，每周通過微信對患者進行隨訪，提供健康指導和網絡咨詢，并將結果即時匯報給主治醫生。另外，患者與病友還可以通過微信群進行溝通交流，互相鼓勵，共同抵抗病魔。

3 小結

集束化護理理念是美國健康研究所在2001年首先提出的，旨在為患者提供更加優化的服務，是循證指南的有效實施[12]。根據著色芽生菌病具有難愈性、復發性、具有潛在致癌性的特點，科室專門成立集束化護理小組，邀請多科室專家會診，結合臨床實踐的成功經驗，制定的集束化護理措施能有效控制皮損，去除足背疣狀增生，控制感染創面愈合，但由于患者經濟困難，治療時間不長，更長期的護理效果需要進一步的臨床驗證。