魏江磊治療痹證經驗探析

★ 夏振威 魏江磊（.中國人民解放軍海軍軍醫大學第三附屬醫院 上海 0805；.上海中醫藥大學附屬曙光醫院 上海 00）

中醫認為痹證是由風、寒、濕、熱等外邪侵襲機體，閉阻經絡，阻礙氣血運行，導致筋骨、關節、肌肉等疼痛、重著、酸楚、麻木或關節屈伸不利、僵硬、腫大等癥狀的一類疾病；對應于現代醫學風濕性關節炎、類風濕性關節炎等疾病。魏江磊教授是上海市名中醫，師從國醫大師任繼學、顏德馨，擅于治療臨床疑難雜癥，有多年治療風濕頑痹患者的臨床經驗，且療效確切，現對其經驗探析如下。

1 病因病機

1.1 正氣虧虛為本 《內經》曰：“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。”痹證患者，必有正氣不足，風、寒、濕等外邪才有入侵之機；感邪后正邪交爭，正氣充盛能驅邪外出，而正氣不足，邪氣留戀膠著于筋骨肌肉之間，痹阻經絡，脈道澀滯故而引起疼痛等各種癥狀。正如《類證治裁·痹證》曰：“諸痹良由營衛先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內襲，正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯、氣血凝澀，久而成痹。”經脈痹阻、氣血不通暢日久，則臟腑失榮；正氣虧虛若明顯，邪實入里，可成臟腑痹，因此正氣虧虛是痹病發生及病情演變的根本因素。

1.2 諸邪致痹，“瘀”邪為要 風、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣入侵留戀于肢體筋脈、關節、肌肉等處，致經絡閉阻，不通則痛，是痹證的基本病機，因此可以說諸邪皆可致痹證，故有醫家或從風、寒、濕，或從濕熱，或從痰熱等論治。王清任提出“痹證有瘀血”說，魏老師宗于此觀點，認為痹病不管因何邪而起，從其影響氣、血、津、液運行輸布，閉阻經脈，致絡脈瘀滯開始，瘀邪已是核心病理要素并貫穿始終［1］。這也與田雨、夏璇等諸多現代醫家的認識不謀而合［2-5］。魏老師強調此瘀邪，不僅是脈絡臟腑等組織中停滯的有形瘀血，更要注意血液運行遲緩，血流不暢的病理性的血瘀狀態，二者互為因果，相互影響，要在疾病發生發展過程中動態認識，深入理解。

結合現代醫學理論，所謂“血瘀”就是由于血瘀和血管的流變性質異常產生了“血行失度”或血液循環障礙并導致全身或局部血行低下或功能紊亂的疾病狀態［6-7］。痹證發病后，經脈痹阻，痰瘀互結，血液處于“濃、黏、聚、凝”的高凝狀態，可引起全身或局部的血液循環和微循環障礙，而產生疼痛、結節等一系列癥狀。因此治療痹證時應特別重視瘀邪，當病情進展，遷延難愈，甚至內舍臟腑，變陣叢生時，則是瘀邪作祟。

1.3 “脈絡瘀滯”為病機關鍵 魏老師認為傳統醫學對其病機的認識已經非常確切，痹病早期治療效果尚可，一旦病程日久，為何會遷延不解？對其病情演變詳細分析，可知在痹證將成而未成之時，依靠適當藥物及自身的康復能力往往能驅除風、寒、濕、熱等致病之邪，血脈通暢，則病情得以緩解；如致病之邪長期存在或治療不當，出現痹證，絡道阻滯，血滯為瘀，津停為痰，此時再單純依靠祛風散寒或清熱之藥則往往難以奏效，而血脈不暢通，外邪亦難以祛除；痹證日久，痰瘀膠著不化，正氣若不足，病邪可由經絡累及臟腑；邪氣不散，又會加重正氣損耗，生機衰退，氣血失常，最終表現為氣血虧虛為本，而痰瘀膠結為標之象。

由魏老師對痹證的病程分析可見，痹證的演變離不開瘀血為患，祛邪更賴于血脈通暢。因此可認為“痹者閉也”即氣血不通之意，病機中“脈絡瘀滯”是關鍵病機，治療上應注重活血通絡。

2 臨床治療

2.1 扶正祛邪兼顧 根據病因可知正氣虧虛是痹證發病的內在條件，而外邪是誘發因素。因此魏老師在治療中強調扶正祛邪兼顧，行標本兼顧之法。針對本虛，痹證初發，腠理疏松，衛表不固者，處方中常加桂枝、白芍調和營衛或加黃芪以益氣實表、防風祛風散邪；病程稍長，氣虛痰瘀已成者，加蒼術、白術燥濕健脾，川芎、丹參活血化瘀；病程較長，肝腎虧虛者，或加附子、肉桂溫補腎陽，或加地黃、鹿茸填補腎陰，或加杜仲、巴戟天補肝腎祛風濕。針對標實，重在祛除風、寒、濕、熱等外邪，其痛游走不定，謂之行痹，治當祛風，一般選用羌活、獨活，重者加用蘄蛇；其痛冰冷刺骨，謂之痛痹，重在散寒，輕者選桂枝、細辛，重者改為川烏、草烏；其痛重著固定，謂之著痹，勝濕為上，常規用茯苓、薏苡仁，不效重用半夏、蒼術；其痛灼熱，謂之熱痹，當需清熱，一般可加知母、芍藥，重者改生石膏、絡石藤等。

2.2 活血通絡為主 基于外邪侵襲機體，導致氣血閉阻，而成痹證的認識，血瘀是痹證起病后發生發展的重要病因，“脈絡瘀滯”是關鍵病機，魏老師認為活血通絡應是治療核心點。在多年治療疑難雜癥，運用活血通絡法實踐中，魏老師追根溯源，鉆研古訓，對活血之法有深刻領悟，認為完整、科學、有效的“活血”應涵蓋理氣、化瘀、通絡三要素［8］。

理氣者，蓋氣血相生相用，血賴氣之推動、固攝、生化，正如《本草綱目》曰：“氣者血之帥也。氣升則升，氣降則降；氣熱則行，氣寒則凝”，《血證論》曰：“人身之生，總之以氣統血”。因此，活血當先理氣，氣機通暢才能為活血通絡法提供先機，魏老師認為理氣不是指單純意義上使用理氣行氣之藥，一切消除影響氣機通暢的原發及繼發因素都可以歸為理氣，如寒凝氣滯而溫煦推動、熱灼氣散而清熱收斂、痰瘀澀氣而破血逐痰、氣虛血瘀而補氣行氣等治法都應該屬于理氣范疇。因此，治療痹證，尤其病程較長者，魏老師反復強調不應只重局部病邪，應著眼整體狀態，化瘀即重在消除瘀邪，主要是改善血瘀狀態，即血液在脈道中運行遲緩、阻滯、凝聚的狀態。針對瘀血成因，魏老師認為活血化瘀，一者要調暢氣機，正如上所述，氣機失調必然影響到血液運行，因此應用補氣行氣、調整寒熱等措施調暢氣機是化瘀的重要條件；二者適當加用活血藥物，改善血液運行，防止血瘀影響氣機運行及血瘀狀態加重停滯脈絡臟腑而成瘀血。通絡即祛除瘀血，保證血液通道的暢通無阻。正如《醫論十三篇》曰：“譬如江河之水，浩浩蕩蕩，豈能阻塞，惟溝澮溪谷水淺泥淤，遂至壅遏。”血瘀重，停滯脈絡或離經之血、污穢之血積存體內而為瘀血，只有通過破血散血才能消除瘀血，保障脈絡通暢。

3 臨床用藥特色

魏老師治療的各種痹證中以久病、頑癥居多。《臨證指南醫案》指出：“久病入絡”“風濕客于經絡，且數十年之久，豈區區湯散可效”“治則須以搜剔動藥”。對于病久難愈患者，魏老師特別推崇蟲類活血藥物，認為其屬血肉之品，功擅通絡，運用得當，能有效改善絡脈而止痛。另外對于頑癥，常規藥物效果不理想時，非大毒之藥不能起沉疴。

3.1 蟲類活血藥

3.1.1 全蝎、蜈蚣全蝎、蜈蚣二者均有息風鎮痙，攻毒散結，通絡止痛的功效。《玉楸藥解》記載全蝎：“穿筋透節，逐濕除風。”《醫學衷中參西錄》曰：“蜈蚣走竄之力最速，內向臟腑，外向經絡，凡氣血凝聚之處，皆解開之。”在血脈瘀阻，脈道閉塞，疼痛明顯時，二者協同使用可顯著增強通絡散結之力，病情嚴重者改為粉劑以增強療效。

3.1.2 蘄蛇蘄蛇祛風，通絡，止痙。《雷公炮炙論》曰：“治風，引藥至于有風疾處。”《本草綱目》記載：“其能透骨搜風，截驚定搐，為風痹、驚搐、癩癬、惡瘡要藥，取其內走臟腑，外徹皮膚，無處不到也。”魏老師認為其不僅有很強的活血通絡之力，而且祛風之效甚佳。治療行痹癥狀時隱時發，走竄不定者，可直達病所，為活血藥之先鋒。

3.2 大毒藥物

3.2.1 馬錢子馬錢子苦、寒、有大毒，具有散結消腫、通絡止痛之功效。張錫純對其倍加推崇，《醫學衷中參西錄》記載其：“開通經絡，透達關節，遠勝于他藥也。”現代藥理研究發現其具有抗炎、調節免疫及鎮痛作用［9-11］。因其毒性較大，常提取有效成分應用于中成藥，而鮮有醫生臨床使用，魏老師卻常用其治療諸多疑難雜癥，如類風濕關節炎、偏頭痛等，收效甚佳。對于痹證，魏老師認為其是止痛之王牌，對于病程較久，疼痛明顯，常規用藥效果不佳者，用之立竿見影，但為避免其毒副作用，應避免輕易使用且每日用量應嚴格控制在0.5 g以內，可膠囊包裹吞服，亦可合諸藥煎服。

3.2.2 雷公藤雷公藤味苦、辛，性涼，大毒，《滇南本草》稱其“入肝脾十二經，行十二經絡”，具有“治筋骨疼痛，風寒濕痹，麻木不仁，癱瘓痿軟，濕氣流痰”等功效。現代藥理研究雷公藤可通過多靶點、多途徑調節免疫，廣泛應用于免疫系統疾病，有“中草藥激素”之稱［12］。在臨床中，魏老師治療免疫指標明顯異常的患者，常加用雷公藤多苷片（10 mg/片），每日4～6片。待癥狀明顯緩解，免疫指標穩定后逐步減量至停藥。

4 案例舉隅

李某，男，53歲，已婚，自由職業者。2018年1月11日初診。患者因“臀部及下肢疼痛5年余，加重伴活動受限1年余”就診。患者年輕時曾于東北工作，當時因年輕氣盛，寒冷天氣冬泳，曾出現腰背部及關節疼痛，經治療調養癥狀緩解。近5年患者右側臀部及下肢出現鈍痛，麻木不仁，且日益加重，最初考慮坐骨神經痛，經針灸、理療后改善不明顯，詳細檢查診斷為類風濕，先后采用針灸、西藥、中藥等多種方法治療，仍時輕時重。近1年癥狀較前明顯加重，上樓梯及下蹲受限，嚴重影響生活和工作，多處求診無明顯療效。后由朋友介紹，來我院求診。入院癥見：臀部及下肢酸脹疼痛明顯，屈膝及下蹲困難，疼痛部位可觸及小結節，壓之痛甚，無畏寒發熱，無口干口渴，小便清長，大便每日1行，舌暗淡，苔薄白，脈沉細澀。查體：雙側髖關節周圍、股四頭肌等處有壓痛，右側明顯；雙下肢有少許結節，壓之疼痛明顯；無關節畸形，因疼痛活動有不同程度的受限。輔助檢查：髖關節X線影像檢查：可見髖關節間隙毛玻璃樣改變。類風濕因子：陰性。中醫診斷：痛痹（寒滯血瘀證）；西醫診斷：風濕性關節炎。具體藥物如下：制川烏6 g，制草烏6 g，細辛3 g，肉桂3 g，延胡索12 g，仙茅15 g，巴戟天30 g，徐長卿15 g后下，白芍15 g，丹參15 g，全蝎粉2 g，蜈蚣粉2 g，川芎10 g，甘草6 g。另加用生馬錢子0.3 g，硏粉吞服，每日1次。7劑，上方加水煎3次。囑1、2煎口服，第3煎用于足浴，期間注意保暖，避風寒，適當活動。二診，服藥后自覺腰骶部關節有溫熱感，關節疼痛酸脹減輕，疼痛仍較前明顯，納尚可，大便通。舌暗，苔薄白，脈澀。考慮陽氣稍復，但瘀血仍較甚。故宗上方加蘄蛇3 g，加強活血通絡止痛之效。再進7劑，用法同前，仍囑生馬錢子0.3 g，膠囊包裹吞服，每日1次。三診：服藥后關節疼痛稍減輕，活動已較前便利，但雙膝以下有惡風之感，二便調，舌淡，苔薄白，脈弦澀。繼續服用上方，14劑。四診：關節疼痛已明顯減輕，但冷風吹襲時有刺痛感，余無不適。上方去白芍、徐長卿，加黃芪30 g、防風10 g，益氣固表。注意保暖，繼續足浴。后續治療宗上法，2018年3月21日因頭痛再次就診，追問詳情，述服藥后上述諸證消失，唯雙下肢結節壓痛點偶有不適。舌淡，苔薄白，脈弦。建議加強鍛煉，調攝得當。

按： 該患者年輕時寒邪侵襲發病，因正氣尚足治療調養后很快緩解。 但隨著陽氣虛衰，痹證再發，且病程日久，寒、濕、痰、瘀，阻滯經絡，閉阻血脈則疼痛。本已虛、邪尚盛，因此在治療時扶正祛邪兼顧，采用仙茅、巴戟天、肉桂溫補腎陽，川草烏、細辛祛除寒濕之邪，而本病脈絡瘀滯明顯，舊血不去新血不生，使用全蝎、蜈蚣粉重在破血散血，芍藥養血活血顧護陰液，川芎、延胡索調暢氣機以助行血，疼痛明顯，加用馬錢子粉以緩解疼痛。 用藥后陽氣得復，癥狀改善。但瘀血仍較明顯，加用蘄蛇以增強通絡活血之效，后宗上法反復調理兩月有余，后正氣充盛，邪氣得散，病告緩解。