前哨淋巴結陽性早期乳腺癌患者腋窩非前哨淋巴結轉移的危險因素分析

張琳琳，朱德淼，閆恒宇，楊鑫鳳，馬英

（1.錦州醫科大學附屬第一醫院，遼寧 錦州121001；2.鞍山市中心醫院，遼寧 鞍山114001）

腋窩淋巴結的狀態在乳腺癌診療及預后評估中占據重要的地位，腋窩淋巴結清掃術的結果一直是評價乳腺癌患者腋窩淋巴結狀況的標準。但是腋窩淋巴結清掃術可能會帶來一些并發癥，如上肢淋巴水腫、感覺麻木等，從而影響患者的生活質量。因此，前哨淋巴結（sentinel lymph node, SLN）的概念被提了出來。SLN 活檢最早于1993年應用于乳腺癌[1]，目前已有大量臨床試驗證明，SLN 陰性的乳腺癌患者是否行腋窩淋巴結清掃術在總生存率與局部復發率比較無差異[2-3]。這一結果得到大眾的普遍認同，即對SLN 陰性的早期乳腺癌患者可以不行腋窩淋巴結清掃術[4]；而對SLN 陽性的乳腺癌患者則建議行腋窩淋巴結清掃術[5]。

然而美國外科醫生學會腫瘤組（ACOSOG）Z0011 試驗結果表明，對于SLN 有1、2 枚陽性、腫塊直徑≤5 cm 并接受保乳手術、全乳放療和輔助全身治療的乳腺癌婦女，SLN活檢可替代腋窩淋巴結清掃術[6]。但是考慮到我國患者與其他國家患者在種族、病理特征等方面的差異，國內仍有超過一半的專家認為不能免除腋窩淋巴結清掃術[7]。因此，SLN 陽性的乳腺癌患者是否能免行腋窩淋巴結清掃術在國內仍存在爭議。本文通過回顧性研究分析錦州醫科大學附屬第一醫院及鞍山市中心醫院SLN活檢陽性同時行腋窩淋巴結清掃術的早期乳腺癌患者的臨床資料及病理特征，探討影響腋窩非SLN轉移的危險因素，為SLN 陽性的早期乳腺癌患者能否免行腋窩淋巴結清掃術提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月—2019年7月于錦州醫科大學附屬第一醫院及鞍山市中心醫院就診的SLN 活檢陽性并行腋窩淋巴結清掃術的早期乳腺癌116 例患者。患者均為女性，年齡28～77 歲，中位年齡56.50 歲。納入標準：①病理診斷為原發性乳腺癌；②臨床及病理資料完整；③腫瘤直徑≤5 cm；④術前臨床分期Ⅰ、Ⅱ期；⑤臨床觸診腋窩淋巴結陰性；⑥術前未進行新輔助化療或局部放療。根據患者腋窩淋巴結清掃術術后腋窩非SLN 狀態分為非SLN 陽性組和非SLN 陰性組，分別為44 例和72 例。

1.2 方法

收集入組患者的臨床及病理資料，通過Logistic 回歸分析兩組患者臨床及病理資料的差異，探討影響腋窩非SLN 轉移的危險因素。SLN 的定位采用染料法，染料為納米碳混懸注射液或亞甲藍注射液；患者SLN 活檢陽性并行腋窩淋巴結清掃術；采用術中快速冷凍切片病理組織學檢查判斷SLN 有無轉移；采用術后常規石蠟切片病理組織學檢查判斷腋窩非SLN 有無轉移。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 23.0 統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，采用Logistic 多因素回歸分析篩選影響腋窩非SLN 轉移的獨立危險因素，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、絕經狀態、病理類型、腫瘤激素受體狀態、手術方式比較，差異無統計學意義（P>0.05），兩組患者腫瘤直徑、組織學分級、脈管內癌栓、分子分型及SLN 陽性數目比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 影響腋窩非SLN 轉移的多因素Logistic 回歸分析

將表1中差異有統計學意義的因素作為自變量，腋窩非SLN 是否轉移作為因變量，進行多因素Logistic 回歸分析。結果顯示：腫瘤直徑、有脈管癌栓及SLN 陽性數≥3 枚是影響腋窩非SLN 轉移的危險因素（P<0.05）。其中，SLN 陽性數目≥3 枚患者腋窩非SLN 轉移風險是SLN 陽性數目1 枚患者的4.977 倍。見表2。

表1 兩組患者臨床資料及病理特征的比較

表2 影響腋窩非SLN轉移的多因素Logistic回歸分析參數

續表2

3 討論

腋窩淋巴結清掃術一直是浸潤性乳腺癌腋窩淋巴結處理的重要方式，不僅使乳腺癌患者腋窩淋巴結轉移受到很好的控制，同時改善療效，為術后患者的綜合治療提供依據。但是腋窩淋巴結清掃術術后可能會出現上臂淋巴水腫、感覺麻木等并發癥，從而使患者的生活質量大大下降。為改變這一現狀，KRAG[1]于1993年首次將SLN 活檢運用于乳腺癌，隨后大量臨床試驗證明，對SLN 陰性的患者，SLN 活檢替代腋窩淋巴結清掃術是安全的，并且患者術后的生活質量也得到明顯改善[2-4，8-9]。然而，2014年美國臨床腫瘤學會（ASCO）臨床實踐更新指南指出，對存在1、2 枚SLN 轉移，并將接受保乳手術與全乳放射治療的早期乳腺癌婦女，臨床醫生不應推薦行腋窩淋巴結清掃術[4]。DONKER 等[10]對1 425 例SLN 陽性的乳腺癌患者隨機進行腋窩淋巴結清掃術（744 例）和腋窩放射治療（681 例），隨訪5年后兩組腋窩復發率比較無差異，且腋窩淋巴結清掃術組同側上肢淋巴水腫發生率顯著高于腋窩放療組。且在臨床工作中也能發現，有些早期乳腺癌患者即使SLN 陽性，腋窩非SLN 病理結果也為陰性。因此，如何識別這類患者十分重要。

本研究116 例入組患者中有44 例腋窩非SLN 存在轉移，轉移率約為37.93%，這一結果與國內外文獻報道的數據大致相符[1，11]。本研究通過回顧性分析116 例入組患者的臨床及病理資料，得出腫瘤直徑、有脈管內癌栓及SLN 陽性數≥3 枚可作為預測腋窩非SLN 狀態的獨立危險因素。近年來，越來越多的學者致力于研究影響SLN 陽性早期乳腺癌患者腋窩非SLN 狀態的因素，普遍認為SLN 陽性數目越少，腋窩非SLN 轉移風險就越低，與本研究結果一致[12-13]。另外，本研究結果還顯示腫瘤直徑及脈管內癌栓與腋窩非SLN 狀態密切相關，該結果與BARRANGER 等[14]和REYNDERS 等[15]相 關 報 道 一致。本研究結果顯示，SLN 陽性數目≥3 枚患者腋窩非SLN 轉移風險是SLN 陽性數目1 枚患者的4.977倍，并且該結果較朱軍永等[16]對196 例SLN 陽性乳腺癌患者臨床資料進行回顧性分析的研究結果高。但是SLN 陽性數目2 枚的患者值為1.113，與SLN 陽性數目1 枚的患者比較無差異。因此，本研究認為對腫瘤直徑較小、無脈管癌栓及SLN 陽性數1、2 枚的早期乳腺癌患者可以通過輔助治療免行腋窩淋巴結清掃。

本研究較為全面地分析影響腋窩非SLN 轉移的危險因素，但是樣本量太小，還需要大樣本的臨床研究進一步證實結論。在臨床實踐中，應當根據患者的個人實際情況選擇最佳的腋窩治療方式，從而實現個體化治療。