單髁置換術與全膝置換術治療黃土高原地區大骨節病膝關節炎的療效對比研究

楊君，孫效虎，馮偉，袁婷婷，劉洋

（慶陽市人民醫院，甘肅 慶陽745000）

大骨節病是一種地方性、多發性、對稱性及致殘性骨關節疾病[1]。以導致關節軟骨變性壞死為疾病基礎[2-3]，進而引起人體多處關節損傷及壞死，以膝關節多見[4-5]。膝關節置換是目前治療大骨節病糾正關節畸形，減輕疼痛，有效提高患者生活質量的有效治療手段之一[6]。大骨節病膝關節置換主要有全膝置換術（total knee arthroplasty, TKA）和單髁置換術（unicompartmental knee arthroplasty,UKA）。國內臨床上UKA 術仍未得到廣泛應用，大多數臨床醫生針對大骨節病選擇保守的TKA 術，忽略了UKA 術指征，未能真正選擇對大骨節患者最有效的治療手段。本研究通過分析UKA 與TKA 治療黃土高原地區大骨節病膝關節炎的療效，比較UKA 與TKA 的手術時間、術后引流量、血紅蛋白、膝關節活動度、HSS評分、C 反應蛋白升高程度等差異，為研究大骨節病膝關節炎治療方法提供臨床基礎。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月—2018年8月慶陽市人民醫院收治的大骨節病患者40 例作為研究對象。納入標準[7-8]：①符合西醫疾病診斷標準,且病變累及膝關節；②患者來自大骨節病高發區且病史>10年；③具有典型大骨節病癥狀；④出現多發對稱性手指或其他四肢關節增粗，屈伸活動受限、疼痛，肌肉輕度萎縮等不同程度的X 射線改變；⑤年齡18 ～75 歲。排除標準：①長期服用有關治療大骨節病藥物,且在本研究前至少3 個月內未停用其他解痙鎮痛藥物；②具有骨關節炎、類風濕性關節炎、腫瘤、骨代謝性疾病的病史或證據；③病變未累及膝關節或膝關節大骨節的急性期患者。

1.2 一般資料

本研究隨機分為UKA 組和TKA 組，每組20 例。UKA 組：男性11 例（12 膝），女性9 例（9 膝）；年齡40～64 歲，平均（55.6±7.01）歲；體重45～90 kg，平均（63.4±14.65）kg。TKA組：男性8例（8膝），女性12例（13 膝）；年齡51～65 歲，平均（57.3±5.62）歲；體重49～70 kg，平均（56.6±7.31）kg。兩組患者性別、年齡、體重等比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.3 手術方法

UKA 組：采用連續硬膜外麻醉，取平臥位，將患側大腿放于托架上，小腿自然下垂，并在大腿根部應用止血帶，沿髕骨內側進行切口，大約6 cm，同時清除脛股內側關節面的周圍骨贅。用窄鋸片靠近脛骨內側處伸到脛骨后側垂直截骨至截骨板水平，取出且測量其大小，與脛骨假體進行對比，找到適宜的假體。安裝股骨假體，用研磨鉆研磨股骨遠端，確定匹配股骨髁試模，用骨刀修整研磨后的邊角、股骨前側骨及后髁骨贅，檢查屈伸間隙的張力、關節屈伸活動度及松緊是否合適，清洗關節腔內多余的骨水泥，解開止血帶，充分止血，放置引流管，逐層縫合切口。

TKA 組：采用連續硬膜外麻醉，取平臥位，膝關節術野常規消毒，鋪無菌巾單，并在大腿根部應用止血帶，切口沿髕骨上方腱腹交界處到脛骨結節內側，大約15 cm。同時清除滑膜、半月板、骨贅等。安置板鉤撬出脛骨平臺、脛骨截骨器，從0 處定位脛骨平臺截骨板并后傾3°截骨，用擺鋸切除脛骨平臺關節面，修剪平臺邊緣，測量脛骨及脛骨遠端假體大小。安放假體，檢查屈伸間隙的張力、關節屈伸活動度及松緊是否合適，清洗關節腔內多余的骨水泥，解開止血帶，充分止血，放置引流管，逐層縫合切口。

1.4 觀察指標

①手術時間：從置換手術開始切皮到縫皮結束的時間；②血紅蛋白的質量濃度；③術后膝關節活動度：即患者主動屈膝最大角度；④術后HSS 評分：該評分標準是由美國特種外科醫院提出，分值越高表示術后膝關節恢復越好；⑤術后引流量；⑥C 反應蛋白。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前、后X 射線片及手術時間、術后引流量的比較

所有患者手術切口一期愈合，未出現下肢感染等情況。40 例均獲得隨訪，平均隨訪時間18.4（12～30）個月，兩組手術前、后X射線片見圖1～4。兩組患者手術時間和術后引流量比較，差異有統計學意義（P<0.05），UKA 組患者手術時間較TKA 組短，術后引流量較TKA 組少（見表1）。

圖1 UKA術前全長、正側位X射線片

圖2 UKA術后全長、正側位X射線片

2.2 兩組患者膝關節活動度及HSS評分的比較

術前兩組膝關節活動度、HSS 評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），說明兩組患者病情相似，具有可比性。術后兩組膝關節活動度、HSS 評分與術前比較，差異有統計學意義（P<0.05），UKA 組膝關節活動范圍大于TKA 組，UKA 組HSS 評分高于TKA組。見表2。

圖3 TKA術前全長、正側位X射線片

圖4 TKA術后全長、正側位X射線片

表1 兩組患者手術時間、術后引流量的比較（n=20，±s）

表1 兩組患者手術時間、術后引流量的比較（n=20，±s）

組別手術時間/min 引流量/ml UKA組TKA組t 值P 值67.3±5.4 87.3±12.1-5.475 0.000 66.3±7.5 155.0±34.3-7.983 0.000

2.3 兩組患者血紅蛋白質量濃度的比較

術前兩組血紅蛋白質量濃度比較，差異無統計學意義（P>0.05），說明兩組患者患病情況相似，具有可比性。術后兩組血紅蛋白質量濃度比較，差異有統計學意義（P<0.05），TKA 組低于UKA 組。兩組手術前后血紅蛋白質量濃度差值比較，差異有統計學意義（P<0.05），UKA 組低于TKA 組。見表3。

2.4 兩組患者C反應蛋白的比較

術前兩組C 反應蛋白比較，差異無統計學意義（P>0.05），說明兩組患者在C 反應蛋白方面病情相似，具有可比性。術后兩組C 反應蛋白比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組C 反應蛋白手術前后的差值比較，差異有統計學意義（P<0.05），UKA 組低于TKA 組。見表4。

表2 兩組患者膝關節活動度及HSS評分的比較 （n=20，±s）

表2 兩組患者膝關節活動度及HSS評分的比較 （n=20，±s）

組別膝關節活動度/（°）HSS評分UKA組t 值-7.236術前92.5±2.64 P 值0.000 t 值-19.78 P 值0.000術后116±8.10術前62.7±5.33術后90±2.71 TKA組t 值P 值-14.23 89.5±3.69 2.092 0.052 0.000-18.85 0.000 104.5±4.38 3.910 0.010 61.2±3.36 0.752 0.462 84.2±2.66 5.081 0.000

表3 兩組患者血紅蛋白質量濃度的比較（n=20，g/L，±s）

表3 兩組患者血紅蛋白質量濃度的比較（n=20，g/L，±s）

組別 術前術后差值UKA組TKA組t 值P 值137.4±12.9 132.7±10.1 0.905 0.377 129.3±15.0 109.3±10.6 3.376 0.003 8.1±4.8 23.0±13.1-3.380 0.003

表4 兩組患者C反應蛋白的比較（n=20，mg/dl，±s）

表4 兩組患者C反應蛋白的比較（n=20，mg/dl，±s）

組別 術前術后差值UKA組TKA組t 值P 值2.09±1.89 2.01±1.11 0.113 0.912 3.54±3.45 5.01±1.65-1.476 0.157 1.45±1.60 3.00±0.87-3.141 0.006

3 討論

大骨節病是一種地方性、畸形性、患病率和致殘率很高的慢性變形性，并以骨和軟骨組織損害病變為主的關節性疾病。該病多發于西部潮濕寒冷地帶，尤其是甘肅地區，至今病因及發病機制未明。該病在臨床上表現為多發性、對稱性受累，患者多在年幼時就開始表現出四肢關節增粗、關節變形，肌肉萎縮、甚至畸形等類關節炎癥狀[9-10]。在中晚期出現持續疼痛，活動后疼痛加劇，活動受限，四肢關節畸形，功能障礙等癥狀。并且在晚期出現下肢關節畸形，膝關節屈曲攣縮且內、外翻及關節內出現多個游離體等手術指征。

對該病成年晚期出現骨壞死且影響正常生活的患者來說，給予患者撲熱息痛、醋柳酸、布洛芬等藥物，僅起到抗炎鎮痛、緩解關節病情惡化的作用[11-12]。中醫辨證思維對大骨節病內外兼治有一定療效，但病程長，起效慢，患者需要承受的疼痛時間久。而膝關節置換是目前對大骨節病有效治療手段之一。因此，本研究從各個方面對比評估了膝關節置換中TKA 與UKA 的療效。

本研究結果表明，2 種手術患者均順利進行手術，緩解患者疼痛。比較兩組患者手術時間、術后引流量及血紅蛋白質量濃度，UKA 組手術時間短于TKA 組，術后引流量小于TKA 組，術后UKA組血紅蛋白質量濃度下降程度緩慢，低于TKA 組，表明UKA 手術操作簡單，創傷小、出血量少，易于術后恢復；兩組患者膝關節活動度及HSS 評分術前后比較，術后TKA 組和UKA 組膝關節活動度、HSS 評分較術前升高，且UKA 組膝關節活動度、HSS 評分大于TKA 組，表明UKA 術后患者恢復快，患側膝屈伸更接近于正常膝關節，UKA 治療大骨節病更有臨床療效，更有助于患者的日常生活；兩組患者手術前后C 反應蛋白比較，術后較術前升高，但UKA 組的C 反應蛋白升高程度低于TKA 組，表明UKA 組炎癥程度小，局部感染少，這更有利于患者術后恢復。

綜上所述，TKA 術與UKA 術對治療大骨節病中膝關節炎均起到一定的療效，但相比而言，UKA術中創傷小、出血量少，術后患者疼痛較輕，患側膝活動度增大，屈伸更接近于正常膝關節，更具有臨床療效，更有助于患者術后恢復，值得在臨床中推廣應用。