曹吉?jiǎng)捉淌谥委熜汗δ苄员忝氐慕?jīng)驗(yàn)

唐 菊，陳 敏 ，曹吉?jiǎng)祝軓┠荩瑮铎枉?/p>

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072）

西醫(yī)將便秘分為器質(zhì)性便秘和功能性便秘。功能性便秘患者占便秘患者總數(shù)的90% 以上[1]。功能性便秘是指患兒存在便秘的癥狀，但不是由腸道器質(zhì)性病變、全身系統(tǒng)性疾病或長(zhǎng)期服藥等繼發(fā)性因素所導(dǎo)致的便秘。此病患者的臨床表現(xiàn)主要是排便次數(shù)減少、糞便干結(jié)、糞便量減少及排便費(fèi)力等。小兒長(zhǎng)期患有便秘會(huì)影響其生活質(zhì)量及生長(zhǎng)發(fā)育。目前，西醫(yī)主要是采用緩瀉劑、微生態(tài)制劑、促胃動(dòng)力藥等治療小兒功能性便秘，但患兒長(zhǎng)期用藥會(huì)產(chǎn)生依賴(lài)性，且停藥后其病情易復(fù)發(fā)[2]。中醫(yī)藥在治療小兒功能性便秘方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)（如療效確切、無(wú)明顯副作用、不易產(chǎn)生依賴(lài)性等），更易使患兒及其家長(zhǎng)接受。曹吉?jiǎng)捉淌谑堑诙拇ㄊ∶嗅t(yī)，其從事肛腸科的醫(yī)療、教學(xué)、科研工作六十余年，在胃腸疾病的臨床診療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其治療小兒功能性便秘的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 小兒功能性便秘的病機(jī)

1.1 腸胃脆薄，脾常不足

小兒功能性便秘在中醫(yī)學(xué)中屬于“便秘”的范疇。曹吉?jiǎng)渍J(rèn)為，小兒功能性便秘的主要病位在腸，與脾胃密切相關(guān)。《育嬰家秘·五臟證治總論》中說(shuō)：“脾常不足者，脾司土氣。兒之初生，所飲食者乳耳，水谷未入，脾未用事，其氣尚弱，故曰不足。不足者，乃谷氣之自然不足也。”《小兒藥證直覺(jué)》中說(shuō)：“（小兒）五臟六腑，成而未全……全而未壯。”這些論述都說(shuō)明小兒五臟的形態(tài)、結(jié)構(gòu)尚未充實(shí)和堅(jiān)固，生理功能尚未成熟。曹吉?jiǎng)渍J(rèn)為，小兒臟腑嬌嫩，脾常不足，加之受喂養(yǎng)不當(dāng)、偏食、嗜食等因素的影響，可導(dǎo)致其脾胃更加虛弱。脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾虛一方面可使水津不布，腸道失于津液潤(rùn)澤，引起腸燥秘結(jié)，另一方面可導(dǎo)致運(yùn)化功能失常，升降失衡，糟粕內(nèi)停，引起便秘。

1.2 氣機(jī)郁滯，傳導(dǎo)失司

《金匱要略》中說(shuō)：“氣內(nèi)滯而物不行”。曹吉?jiǎng)渍J(rèn)為，各種原因皆可導(dǎo)致氣滯，氣滯則腸腑傳導(dǎo)功能失常，易發(fā)便秘。小兒受到驚嚇或責(zé)打訓(xùn)斥，可導(dǎo)致其情志抑郁，肝氣不疏，氣機(jī)不利；小兒懶動(dòng)，活動(dòng)過(guò)少，可導(dǎo)致其氣機(jī)郁滯；小兒乳食不節(jié)，食積中焦，可導(dǎo)致其氣機(jī)不暢。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·舉痛論》中說(shuō)：“余百病生于氣也”。百病皆可因氣機(jī)失調(diào)而發(fā)生，氣機(jī)的調(diào)節(jié)有賴(lài)于脾胃。脾氣主升，以升為順；胃氣主降，以降為和。脾胃之間，升降相因，從而完成對(duì)氣機(jī)的調(diào)節(jié)。若脾胃氣機(jī)不調(diào)，可導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)功能失職，不能順利降濁，進(jìn)而可引起便秘。

2 曹吉?jiǎng)字委熜汗δ苄员忝氐挠盟幗?jīng)驗(yàn)

2.1 健運(yùn)脾胃，行氣導(dǎo)滯

《育嬰家秘》中說(shuō)：“人以脾胃為本，所當(dāng)調(diào)理，小兒脾常不足，尤不可不調(diào)理也。”曹吉?jiǎng)渍J(rèn)為，小兒功能性便秘的主要病機(jī)為脾不足，故應(yīng)以健運(yùn)脾胃、行氣導(dǎo)滯為治療要點(diǎn)。其在臨證時(shí)常用的中藥有生白術(shù)、雞內(nèi)金、雞矢藤、枳實(shí)、厚樸。其中生白術(shù)味苦、甘，性溫，歸脾胃經(jīng)，可健脾益氣。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，生白術(shù)能增強(qiáng)腸道吸收和消化食物的功能[3]。厚樸、枳實(shí)可消積導(dǎo)滯、調(diào)暢氣機(jī)，以助脾之運(yùn)化并攻大便不通之實(shí)邪。雞內(nèi)金、雞矢藤可健運(yùn)脾氣、消食化積。

2.2 潤(rùn)腸通便，慎用攻下

曹吉?jiǎng)壮２捎觅|(zhì)潤(rùn)多脂的果仁類(lèi)藥物（如火麻仁、決明子）加白芍、蜂蜜治療小兒功能性便秘，以達(dá)到益陰、潤(rùn)腸、通便的目的。其在使用大黃、芒硝、蘆薈等攻下迅猛的藥物時(shí)較為慎重。用此類(lèi)藥物治療小兒功能性便秘雖然療效較好，但其藥性峻烈，小兒臟腑嬌嫩，其長(zhǎng)期使用此類(lèi)藥物反而會(huì)加重便秘的癥狀。此外，長(zhǎng)期為患兒使用大黃易導(dǎo)致其出現(xiàn)黑腸病變[4]。曹吉?jiǎng)自谂R證時(shí)若遇到使用健脾藥物治療效果不佳的難治性、頑固性小兒功能性便秘，常加用蘆薈以瀉下通便。

2.3 護(hù)衛(wèi)腸腑，飲食調(diào)攝

小兒長(zhǎng)期便秘可引起肛裂、痔瘡、直腸脫垂等疾病，影響其身心健康。曹吉?jiǎng)自谂R證時(shí)常為功能性便秘患兒使用熊珍栓或蜜煎導(dǎo)方等外用藥，以保護(hù)其腸腑。熊珍栓為我院院內(nèi)制劑，具有消炎止痛的作用。蜜煎導(dǎo)方出自《傷寒論》，具有局部潤(rùn)燥、激發(fā)便意等作用[5]。曹吉?jiǎng)自跒楣δ苄员忝鼗純河盟幍耐瑫r(shí)常告知患兒父母在日常生活中督促患兒定時(shí)排便，使其養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，并讓其多吃粗糧、蔬菜和水果，多飲水，避免出現(xiàn)偏食、嗜食、挑食等情況，同時(shí)讓其進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，以促進(jìn)其腸道蠕動(dòng)，避免其少動(dòng)、久坐。

3 病案舉隅

3.1 病案一

患兒××，男性，1 歲，于2019 年5 月來(lái)我院初診。其家長(zhǎng)主訴：患兒便秘?cái)?shù)月，每3 ～5 d 排便一次，糞便干結(jié)，排便費(fèi)勁，排便時(shí)哭鬧，便后肛門(mén)出血，血液顏色鮮紅，量少。對(duì)其進(jìn)行查體的結(jié)果是：一般情況可，心肺未見(jiàn)異常，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張感，納差，苔白。曹吉?jiǎng)讓⒃摶純旱牟∏樵\斷為：1）小兒功能性便秘（脾虛證）； 2）肛裂。他以健運(yùn)脾胃、潤(rùn)腸通便為主要原則對(duì)該患兒進(jìn)行治療，所用方藥為：生白術(shù)10 g、厚樸10 g、枳實(shí)10 g、雞內(nèi)金10 g、雞矢藤10 g、白芍10 g、火麻仁10 g、肉蓯蓉10 g、決明子10 g、萊菔子10 g、荷葉5 g、建曲5 g。將上述中藥制成免煎顆粒，讓患兒每天服1 劑，分早晚兩次服用，共服用6 劑。告知該患兒家長(zhǎng)在為患兒喂藥時(shí)加入一些蜂蜜，一方面起到潤(rùn)腸之功效，另一方面避免患兒因藥物太苦而拒絕服藥。此外，為該患兒使用煎導(dǎo)方，用藥方法是：告知患兒家長(zhǎng)將食用蜂蜜用小火熬煉，煉化后將其制成栓劑模樣，大小如小指（約5 cm），頭端稍銳，冷后變硬。將冷卻后的蜂蜜塞入患兒的肛門(mén)中，每天用藥一次。該患兒一周后來(lái)我院復(fù)診，此時(shí)其每天可排便1 ～2 次，排便時(shí)稍費(fèi)力，糞便質(zhì)稍硬，納可，繼續(xù)按上述方法為其治療6 d。

按語(yǔ)：該患兒年幼，存在排便次數(shù)少、糞便干結(jié)、納差、苔白諸癥，故曹吉?jiǎng)讓⒃摶純旱牟∏樵\斷為小兒功能性便秘（脾虛證），并以健運(yùn)脾胃、潤(rùn)腸通便為主要原則對(duì)其進(jìn)行治療。在所用方藥中，生白術(shù)可健脾益氣，厚樸、枳實(shí)可消積導(dǎo)滯、調(diào)暢氣機(jī)，雞內(nèi)金、雞矢藤可健運(yùn)脾氣、消食化積，白芍可養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、斂陰止汗，火麻仁、肉蓯蓉可潤(rùn)腸通便，決明子、萊菔子可健胃消食、潤(rùn)腸通便，荷葉可清熱解暑、升發(fā)清陽(yáng)，建曲可散寒解表、行氣導(dǎo)滯。諸藥合用，可共奏健運(yùn)脾胃、潤(rùn)腸通便、行氣導(dǎo)滯之功。

3.1 病案二

患兒××，男性，3 歲，于2019 年7 月來(lái)我院初診。其家長(zhǎng)主訴：患兒排便困難一年余。其現(xiàn)病史是：在一年多以前出現(xiàn)排便困難、糞便干燥的癥狀，每次排便耗時(shí)較長(zhǎng)，每4 ～6 d 排便一次，有時(shí)需使用開(kāi)塞露輔助排便，時(shí)有腹脹，平素喜食肉食，不食蔬菜。對(duì)其進(jìn)行查體的結(jié)果是：一般情況可，心肺未見(jiàn)異常，腹稍脹，觸軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張感，腸鳴音為3 次/min，舌紅，苔白膩。曹吉?jiǎng)讓⒃摶純旱牟∏樵\斷為小兒功能性便秘（脾虛證），并以健脾導(dǎo)滯、潤(rùn)腸通便為主要原則對(duì)其進(jìn)行治療，所用方藥為：生白術(shù)10 g、厚樸10 g、枳實(shí)10 g、雞內(nèi)金10 g、雞矢藤10 g、白芍10 g、火麻仁10 g、肉蓯蓉10 g、決明子10 g、萊菔子10 g、荷葉5 g、蘆薈5 g、焦山楂10 g、建曲5 g。將上述中藥材制成免煎顆粒，讓患兒每天服1 劑，分早晚兩次服用，共用藥6 劑。囑該患兒家長(zhǎng)讓患兒多飲水、多吃蔬菜、多運(yùn)動(dòng)，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。另外，為該患兒使用熊珍栓，用藥方法是：將此藥塞入患兒的肛門(mén)內(nèi)，每天用藥1 次。該患兒一周后來(lái)我院復(fù)診，此時(shí)其糞便較之前變軟，每天可排便一次，胃納一般。曹吉?jiǎng)自谠降幕A(chǔ)上去除蘆薈，余藥不便，讓該患兒繼續(xù)服用6 劑。

按語(yǔ)：《幼科發(fā)揮·小兒正訣指南賦》中說(shuō)：“腸胃脆薄兮，飲食所傷。”該患兒平素喜食肥甘厚味，傷及脾胃，并伴有腹脹，食積氣滯較重，故應(yīng)采用健脾導(dǎo)滯、潤(rùn)腸通便之法對(duì)其進(jìn)行治療。方中所用的火麻仁、肉蓯蓉、萊菔子、蘆薈可潤(rùn)腸通便，能治其標(biāo)；生白術(shù)、雞內(nèi)金、焦山楂、建曲可健脾消食，能治其本。諸藥合用，可達(dá)到標(biāo)本兼治之功。

4 小結(jié)

小兒功能性便秘在臨床上十分常見(jiàn)。曹吉?jiǎng)渍J(rèn)為，小兒功能性便秘的病機(jī)主要為腸胃脆薄、脾常不足、氣機(jī)郁滯，傳導(dǎo)失司，其常采用健運(yùn)脾胃、行氣導(dǎo)滯、潤(rùn)腸通便之法治療該病，所用方藥主要為生白術(shù)、雞內(nèi)金、雞矢藤、枳實(shí)、厚樸、白芍等。