正確認識退變性脊柱矢狀位平衡與失衡

鄭超，伍驥

(空軍軍醫大學·空軍特色醫學中心，北京 100142)

面對退變性脊柱矢狀位平衡與失衡(degenerative global spinal sagittal balance & unbalance，DGSSB & DGSSU)，做為一名脊柱畸形矯形外科醫師，要么再造它，要么重塑它[1-2]。

1 DGSSB&DGSSU 屬性

在數千年醫學史中，最先被人們關注的是脊柱冠狀位畸形。早在Hippocrates和Galen時代，就觀察到身體及五官偏斜對于人體健康帶來的危害[3-4]。這大致是因為脊柱冠狀位畸形更易導致頭部的傾斜、五官不正、軀干偏倚、下肢不均、步態偏頗，形態詭異，顯著影響患者的整體容貌和功能。

對DGSSB & DGSSU 的認識是個慢進的過程。從爬行到站立，人類的脊柱矢狀位靜態及動態形態和功能與人類生活形態是相適應的，最終形成了脊柱的頸、胸、腰、骶的自然生理彎曲并總體上保持矢狀位的平衡。同任何生命一樣，人類脊柱也有自然老化的過程。在先天和后天影響因素的基礎上，隨著年齡的增長而出現各種脊柱矢狀位的生理和病理的形態變化，即目前DGSSB & DGSSU的各種國際臨床分型[5]。其實，人生就是脊柱逐漸后凸的過程,脊柱的后凸過程就是人生老齡化的表征。由于醫學局限，對DGSSB & DGSSU的認知膚淺，膚淺的認識不科學，但過度解讀及過度治療也是有害的，甚至是危險的[6]。

2 DGSSUs與DGBSUs內涵

人們對DSSBU的自然史尚不十分明確。從機制來看源于間盤退變、節段不穩、骨質疏松、醫源性事件等。特征性變化包括胸彎增加、腰彎減少、骨盆后旋、骨盆傾斜角(pelvic tilt，PT)增大、骶骨傾斜角(sacral slope，SS)減小。當失代償后出現髖關節后伸、膝關節屈曲、頸椎前凸丟失，即矢狀位平衡與失衡，DGBSB & DGBSU(degenerative global body sagittal balance & unbalance)。研究者在大宗人群中發現脊柱骨盆參數PT、脊柱-骨盆匹配度(PI-LL)、脊柱矢狀位軸(sagittal vertebral axis，SVA)隨著年齡的老化而增加，表明老年人脊柱矢狀位形態是隨著年齡而變化的[7]。

DGSSU與DGBSU可以帶來一系列的病理損害。如椎管狹窄、矢狀位序列紊亂和失衡。有學者發現當PT≥22°、SVA≥47 mm、PI-LL≥11°時，Oswestry功能障礙指數(ODI)將達到40以上。按照脊柱“經濟圓錐“定律，DGSSU 與DGBSU時SF-36評分減少，ODI增高[8]。一項國際聯合研究結果表明與慢性疾病生存質量相比，老年脊柱畸形帶來的疼痛、身體功能障礙、心理衛生、社交活動更嚴重于關節炎、糖尿病、心肺疾患等。由此可見老齡DGSSU與DGBSU已經成為難以忽視的社會/衛生問題[9]。

DGSSU與DGBSU的影像學診斷與臨床診斷是有區別的。日本學者在671例老齡人中發現當SVA平均為男性4.81 cm，女性4.88 cm，只差0.12～0.19 cm就到達“DGSSU與DGBSU”臨床定義時，他們卻沒有臨床癥狀。由此認為脊柱矢狀位隨著年齡的變大而變化，但不是有了變化就會有畸形，也不是有了畸形就會有失衡，更不是有了失衡就會有相關臨床癥狀[7-8]。只有具有相應癥狀和體征的DGSSU與DGBSU時才能定義為退變性脊柱矢狀位失衡癥(degenerative global spinal sagittal unbalance symptom，DGSSUs)，退變性人體矢狀位失衡癥(degenerative global body sagittal unbalance symptom，DGBSUs)。在退變性脊柱矢狀位變化中，除了本身的靜態結構外，其他的動態因素同樣起到重要的作用，如椎旁肌肉群的量和質的減弱(退變性肌少癥)[8]。

退變性脊柱矢狀位變化是由局部到整體的過程。當脊柱退變導致DGSSB & DGSSU時，最先在脊柱本身的范圍內進行代償；當代償乏力時進而再度通過骨盆的旋轉代償；當上述機制失代償時必然通過下肢各大關節的伸屈度來調節，即下行代償機制；同樣，老齡人下肢骨與關節的退變性畸形也需要通過脊柱的矢狀位變化來代償，即上行代償機制[6]。在臨床工作中不僅要關注DGSSU & DGSSUs，同時也要放眼到DGBSU & DGBSUs，包括脊柱-骨盆-髖-膝-踝序列參數的整體評估，即靜態平衡機制[6,10]。除此之外，還應充分評估椎旁肌肉、骨盆帶肌群和下肢肌群等動力系統在DGBSU & DGBSUs中的綜合作用，即動態平衡機制。

3 DGSSUs&DGBSUs干預

在脊柱畸形的醫學史上，Harrington、Lugue、Cotrel-Dubousset等里程碑式手術主要著重于脊柱冠狀位畸形。如Harrington、Luque的一維矯正，Harrington+Luque的二維矯正，C-D及椎弓根螺釘技術并結合各種截骨(如Ponte、SPO、PSO、VCR等)的三維矯正。到本世紀初，DGSSUs和DGBSUs的臨床問題愈加凸顯。一是源于全球人口老齡化的加速，其發生率愈來愈高并影響老齡人的生存質量；二是源于臨床醫師更善于對該病癥的識別[11]。從冠狀位畸形逐漸過渡DGSSB & DGSSU，直到DGBBUs & DGBSUs并形成目前國際學術界關注的焦點。

DGSSU和DGBSU可不伴有明顯的臨床癥狀，僅屬于影像學上的表現。只有在影像學基礎上并伴有典型癥狀和體征時，才能診斷為DGSSUs 和DGBSUs。臨床上需要處理的應該僅局限于明顯的DGSSUs 和DGBSUs，而不應該是DGSSU和DGBSU[7-8,10-12]。盡管治療尚存在許多學術爭議，但總體上包括了藥物、體療、物理、支具、傳統醫學及手術等。手術目的是能持久地維持脊柱的三維平衡，從而達到緩解疼痛、改善神經功能、提高生存質量的目的[10-13]。外科干預只限定于具有中/重度臨床癥狀和體征，保守治療無效的DGSSUs & DGBSUs[12]，方法包括：單純減壓、減壓與有限融合、畸形矯正及融合、減壓融合及畸形矯正、前后路聯合應用等。一些新的手術方式具有微創理念和可能同等的臨床效果，如腰椎斜向微創椎體間融合術(oblique lumbar interbody fusion，OLIF)、直接外側椎體間融合術(direct lumbar interbody fusion，DLIF)、后路經皮椎弓根螺釘技術等。值得強調的是對于輕度癥狀和體征、畸形小或無進展、無矢狀位失衡、僅有影像學失衡但無明顯相關癥狀、尤其是當伴有明顯危險和潛在高風險時，均不適合外科手術[12]。

目前，在退變性脊柱矢狀疾病的臨床中存在一些值得注意的誤區：如只看重影像資料上的各種參數，而過度解讀DGSSUs & DGBSUs的有關測量指標；忽視臨床表現與畸形是否與癥狀和體征相關聯的合理分析；忽視老齡人脊柱和整個人體的自然退變和適應的關系；忽視老齡人脊柱骨質的基礎條件，如明顯的骨質疏松；忽視老齡人的基礎疾病；忽視了對矯形手術遠期效果和相應醫療依賴的估計。如果只是按照“參數”及“指標”來診斷和手術，只能被看成為名副其實的“數字”脊柱外科或“數學”脊柱外科，必然在臨床上會導致過度的外科治療和難以避免的過高并發癥。

4 DGSSUs &DGBSUs損耗

毋庸贅述，DGSSUs &DGBSUs手術治療伴有高發的圍手術期及術后中晚期并發癥，包括病理生理和病理解剖的、全身和局部的、內置物相關和非相關的，以及明顯醫療依賴。循證醫學顯示75%～80%DGSSUs & DGBSUs的手術患者至少有一個并發癥，術中并發癥為9.1%，圍手術期為52.2%，早期和晚期共69%,兩年內的再次手術率28.2%～50%，61～85歲患者的嚴重并發癥為24%，手術死亡率為1%～3.5%；當選擇到骶骨固定時，并發癥高達56%～75%；有18%～58%的非計劃內再次手術；有48%的患者在4年內需要翻修手術，在術后3年內1/4的患者將再次手術；2年的手術生存率74%，5年僅為56%[6,12]。面對此情，有美國著名學者 Vaccaro AR(2017)把DGSSU & DGBSU、DGSSUs &DGBSUs的矯形手術視為一種難以長期維持的外科治療，或只是一種可以建議的外科治療(但不是必須的手術)，以至于告誡：目前臨床上有關DGSSU & DGBSU、DGSSUs & DGBSUs的矯形手術已經有些過度。

必須正確衡量某種常見重要疾病的醫療成本和臨床效果，這涉及到整個社會的健康資源的合理分配和個體經濟擔負。DGSSUs &DGBSUs外科治療早期成本效果比(ICER)超過了WHO建議的閾值(為人均國內總產值的3倍)。在發達國家，相比骨關節病和癌癥DGSSUs & DGBSUs外科治療的成本是很高的，其2～5年的手術衛生成本/生活質量年已經超出了合理的目標范圍[14]。因此，人們不得不去深入考量DGSSUs & DGBSUs外科治療臨床效果和持久性及社會價值的衛生經濟學問題[15]。

在當今還不太富裕的社會醫療資源環境里，人們必須去思考醫療成本與療效的關系，特別是在發展中國家，包括初次手術、術后康復、并發癥處理、翻修與再次翻修乃至多次翻修等帶來的諸多問題及難以回避的醫療依賴。術后長期隨訪，如10年以上的“成本療效”結果又如何呢？遺憾的是，國際國內現有DGSSUs & DGBSUs手術治療的高質量長期循證醫學證據稀少，如果按照10年以上的隨訪評估，其遠期的并發癥、相應的醫療依賴、衛生經濟學指標可能會更令人憂慮。必須清楚的是，面對高發的臨床并發癥和沉重的衛生經濟負擔，在臨床工作中應揆情度理，嚴格手術指針。其實，部分DGSSUs & DGBSUs患者并不需要過大的矯正手術，特別是高齡DGSSU & DGBSU問題不應該被過度解讀和治療，醫師應當充分告知患者其風險并高度警惕各種并發癥[5,11-13]。現代醫學正在努力地提高老齡人群DGSSUs &DGBSUs的健康衛生品質，即提高臨床效果，降低并發癥,減少患者、家庭、社會的醫療負擔，最終希望讓患者和社會獲益[1-2,11]。