嬰幼兒先天性白內障手術后視力和繼發青光眼的臨床分析

張 妍，賈 超，張方順，祁錦艷，3，4

0引言

嬰幼兒先天性白內障的術后并發癥顯著高于成人，尤其是青光眼，對患兒術后視力造成極大的影響。由于青光眼發病時期不同，術后隨訪時間不同，發病率6%～60%[1-3]?，F將我院收治出生后36mo以內先天性白內障患兒48例86眼，就術后青光眼、視力恢復情況進行3a以上的臨床觀察總結，報道如下。

1對象和方法

1.1對象收集2006-05/2018-01于撫順市眼病醫院住院的先天性白內障患兒共48例86眼。所有入選病例符合下列標準：(1)診斷為先天性白內障且需要手術治療；(2)白內障摘除年齡≤36月齡；(3)術后隨訪3a以上；(4)末次復查時能夠配合視力檢查等；(5)排除先天性青光眼、Peters異常、小角膜、原始玻璃體增生等眼部及全身疾病(嚴重先天性心臟病)。術前完善檢查包括病史、視力(追光注視情況)、眼壓、眼前節檢查、眼底杯盤比(cup/disc ratio,C/D)、AL、角膜曲率、眼部三維彩超、心臟彩超，計算IOL預留度數。本研究遵照《赫爾辛基宣言》，經撫順眼病醫院倫理委員會認證并通過。向患兒家屬交代清楚并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術方法麻醉醫師評估通過后，所有手術在全身麻醉下進行，術前1wk常規使用抗生素滴眼液和阿托品眼用凝膠，全部手術均由同一術者完成。采用鼻上、顳上透明角膜切口，連續環形撕囊，水分離后采用超聲乳化儀中自動抽吸系統進行抽吸軟核及皮質，做后囊中央連續環形撕囊聯合前段玻璃體切割，切口結節縫合1針。雙眼手術間隔6～8d。術后抗炎和散瞳治療1mo。根據患兒年齡和眼部發育情況進行Ⅰ期或Ⅱ期IOL植入(推注式非球面IOL，光學部直徑為6.25mm)。所有患兒術后規律復查(術后2wk，1、2、3mo，之后每6mo復查1次)。每次復查均履行告知義務,并在征得患兒家長同意后,根據患兒配合情況，檢查裸眼視力、BCVA、眼前節、眼位、屈光狀態、眼壓、角膜厚度、AL及眼底，部分檢查需在患兒充分鎮靜后完成(予患兒水合氯醛溶液口服或灌腸)?；純喊l育約4周歲可配合驗光(由同一名有經驗的驗光師完成)，進行BCVA檢查。記錄術后繼發青光眼發生率及發生時間。采用國際標準對數視力表檢查視力，運用公式Lg(1/小數視力)換算成LogMAR視力,便于統計學處理。眼壓檢查采用氣動式眼壓計，不能配合者采用筆式眼壓計檢查。按時驗光配鏡，指導患兒遮蓋治療和弱視訓練。

1.2.2術后繼發性青光眼的診斷和分類根據文獻青光眼的診斷標準為：眼壓>21mmHg(1mmHg=0.133kPa),合并以下至少1項結構性改變：角膜直徑增大；不對稱的進行性近視(角膜直徑擴大和眼軸增長)；視杯凹陷擴大≥0.2；藥物無法控制，需手術治療。具有以下兩種情況之一者定義為可疑青光眼：未使用糖皮質激素藥物，兩次眼壓測量>21mmHg,不伴上述結構改變；雖然眼壓過高，使用了降眼壓藥物，但不伴上述結構性改變[4]。根據發病時間不同，分早期和晚期繼發性青光眼(白內障摘除術后1a)[5-6]。術后早期繼發的青光眼，通過角膜水腫(Haab紋)、角膜較健眼明顯增大、畏光、流淚、眼瞼痙攣、眼球突出、角鞏膜發青、眼軸增長(近視增加)、前房變淺甚至消失、虹膜膨隆、瞳孔變形以及眼壓升高等檢查可明確診斷，文獻報道和我們觀察發現患兒年齡小主要表現為角膜水腫，畏光流淚[7]。術后晚期繼發性的青光眼(術后1a以上)，至少3次隨機眼壓(年齡小的患兒使用筆式眼壓計)>21mmHg。青光眼重要診斷依據包括房角、視野和眼底視神經的改變，由于研究中患兒年齡小，在合并斜視、眼球震顫、角膜水腫等情況下，很難配合房角鏡、視野和眼底檢查。為了避免延誤治療，錯過最佳治療時機，由青光眼科專家會診，主要通過眼壓結合癥狀確診繼發青光眼。超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy，UBM)檢查有助于鑒別開角或閉角型青光眼，為進一步診療提供參考。所有患兒都需排除激素性高眼壓和角膜厚度因素。

2結果

2.1患者基本情況患兒48例86眼中男19例，女29例；單眼10例，雙眼38例。術前1例患兒出現外斜視合并眼球震顫，1例患兒合并先天性耳聾和輕度先天性心臟病。白內障摘除年齡7(2，9)月齡；IOL植入年齡28(22，34)月齡；白內障摘除術后隨訪平均時間78.02±29.16(23～145)mo。86眼中，全白內障7眼；致密核性白內障19眼(2眼繼發性青光眼)；繞核性白內障24眼(5眼繼發性青光眼)；前極性白內障16眼(3眼繼發性青光眼)；后極性白內障16眼(2眼繼發性青光眼)；4眼病例資料記錄不全(繼發性青光眼1眼)。可以窺清眼底C/D有20例49眼，C/D平均值0.21±0.11(0.1～0.6)，青光眼患兒中能窺清眼底C/D有4例4眼，C/D為0.4(0.2，0.6)，末次隨訪時已不再進展。青光眼患兒視野記錄有2例3眼：治療前均無視野記錄，1例1眼在患兒治療后7歲時表現為旁中心暗點，健眼無視野缺損；1例2眼在患兒8.5歲復查時行視野檢查(右眼鼻側階梯，左眼旁中心暗點)，均屬于早期視野改變。

2.2末次隨訪術眼視力患兒86眼術后BCVA 0.47±0.07,單眼BCVA 0.85±0.08，雙眼BCVA 0.40±0.01。小數視力：00.05，整體脫盲率94%(81/86)，49眼BCVA>0.3，脫殘率57%(49/86)。

2.3術后并發癥瞳孔黏連22眼、后發性白內障(posterior capsular opacification，PCO)11眼、斜視27眼、眼球震顫40眼、IOL偏位1眼。無眼內炎、視網膜脫離及眼球萎縮等嚴重并發癥。虹膜黏連22眼：虹膜后黏連<1個象限有13眼，1眼繼發性青光眼；虹膜后黏連1～2象限6眼，1眼繼發青光眼；虹膜后黏連>2個象限3眼，1眼繼發性青光眼；無瞳孔環黏連。11眼PCO，10眼的混濁面積<50%，其中3眼繼發性青光眼；1眼混濁面積≥50%，無繼發性青光眼。

2.4青光眼不同情況下分類

2.4.1按單雙眼發生繼發性青光眼單眼先天性白內障術后4例4眼(40%)發生繼發性青光眼，3例為術后早期青光眼，1例為術后晚期青光眼。雙眼先天性白內障術后的6例9眼(12%)發生繼發性青光眼，其中4例7眼術后早期繼發青光眼(9%)，2例2眼(3%)晚期繼發青光眼。

2.4.2按白內障摘除手術年齡21眼白內障摘除手術年齡≤3月齡，6眼繼發性青光眼(29%)；34眼白內障摘除手術年齡>3～12月齡，6眼繼發性青光眼(18%)；以上均無同期IOL植入。31眼白內障摘除年齡>12月齡，1眼繼發青光眼(手術年齡為30月齡，Ⅰ期植入IOL)，占3%。Fisher確切概率法分析，三組間繼發性青光眼比較，差異有統計學意義(P=0.031)，手術年齡≤3月齡和>12月齡的繼發性青光眼比較，差異有統計學意義(P<0.05)，其他兩兩比較差異均無統計學意義，說明患兒白內障手術年齡≤3月齡發生繼發青光眼概率遠高于12月齡以后的。

2.5AL和屈光度變化AL術前為19.47±0.87(17.81～22.67)mm，末次隨訪時，未繼發青光眼組AL為22.35±2.12(21.77～24.07)mm，屈光度0.65±2.64(-6.25～7.00)D；繼發青光眼組AL為23.93±3.39(23.86～27.30)mm，屈光度-2.72±3.58(-13.75～4.25)D。兩組眼軸長度比較，差異有統計學意義(t=-2.92，P=0.004)，說明繼發青光眼組AL長于未繼發青光眼組；兩組屈光度比較，差異有統計學意義(t=4.00,P=0.0001)，說明繼發青光眼組屈光度小于未繼發青光眼組，有著更明顯的近視漂移。

2.6繼發性青光眼對術后視力影響分析繼發青光眼13眼術后BCVA 0.63±0.20，73眼無繼發青光眼患兒術后BCVA 0.44±0.27，差異有統計學意義(t=2.417,P=0.018)，說明術后繼發青光眼患兒比無青光眼患兒視力更差。根據是否植入IOL分類，13眼繼發性青光眼中10眼(77%)是無植入IOL，BCVA 0.69±0.21；3眼(23.08%)是植入IOL，BCVA 0.60(0.5，0.8)。根據早晚期繼發青光眼分類，10眼(76.92%)早期繼發性青光眼，BCVA 0.55±0.11；3眼晚期繼發性青光眼BCVA 0.6(0.5，0.9)。由于組樣本數少，無法進行統計學分析。

2.7繼發性青光眼的危險因素分析通過閱讀文獻[8]納入危險因素：性別、白內障類型、單雙眼、白內障摘除手術年齡、IOL植入、術后并發癥(PCO、虹膜黏連)。Logistic多元回歸分析顯示白內障手術年齡≤12月齡是術后繼發青光眼的危險因素，白內障手術年齡≤12月齡術后繼發青光眼是白內障手術年齡>12月齡的8.372倍(OR=8.372,95%CI：1.033～67.864,P=0.047)。

2.8青光眼處理情況術后早期繼發性青光眼，3例單眼(3眼繼發性青光眼)和4例雙眼(7眼繼發性青光眼)，手術年齡6(2，8)月齡?；佳塾忻黠@的眼部表現：眼瞼及角膜水腫、角鞏膜發青、虹膜膨隆、前房變淺甚至消失、角膜較健眼明顯增大，患兒哭鬧增多、畏光、流淚。術前眼壓平均為12.78±2.67(6～17)mmHg，而術后不同時間發生眼壓明顯升高，平均為35.33±9.60(27～48)mmHg。9眼經過局部應用聯合降眼壓藥物不能控制，UBM檢查目的明確房角情況，行手術治療(復合小梁切開術或前節玻璃體切除+前房重建+虹膜根部切除手術)，術后定期隨訪眼壓未超過25mmHg；1眼予藥物治療(布林佐胺滴眼液+曲伏前列素滴眼液),隨訪至34mo時降至21mmHg。1例1眼和2例2眼在平均術后49.25±1.05mo繼發晚期青光眼?；佳坌g前眼壓平均為12.77±0.32(9～14)mmHg，手術后眼壓平均為11.17±2.44mmHg，3例患兒均是在隨訪過程中發現眼壓升高，確診時眼壓平均為31.78±3.14(28～35)mmHg。2眼UBM檢查為開角型青光眼，局部酒石酸溴莫尼定滴眼液+布林佐胺滴眼液+曲伏前列素滴眼液點眼，眼壓仍在33mmHg上下波動，行復合小梁切除術，術后眼壓得到控制。1眼(回顧資料缺乏UBM檢查)經聯合藥物控制眼壓穩定在25mmHg以下，之后的11mo門診復查中，眼壓再次升高35mmHg，再次請青光眼專家會診，行引流閥植入術，術后眼壓降至正常范圍內。經過平均55.54±29.01mo的隨訪，術后眼壓均控制在21mmHg以下，無需藥物及再次手術治療。

3討論

隨著現代顯微手術技術發展和高質量IOL的應用，嬰幼兒先天性白內障的早期發現早期治療已經不是難題。然而，嬰幼兒時期眼球的發育具有獨特性和復雜性，提高患兒術后視力,降低并發癥發生率，是我們的目的所在。本組48例患兒手術年齡7(2，9)月齡，白內障摘除術后隨訪平均時間78.02±29.16mo，經過白內障手術和長期的隨訪，總體脫盲率94%，脫殘率57%，2%患兒術后視力甚至達到0.8以上。本研究與國內研究結果比較一致[9-10]。此外，本研究中86眼平均術后BCVA 0.47±0.07，10例單眼患兒術后平均BCVA 0.85±0.08，雙眼BCVA 0.40±0.01。國外同類研究結果[11-12]與本組視力的觀察結果相比十分接近。嬰幼兒白內障摘除術后繼發性青光眼是常見并發癥之一，直接影響患兒術后視功能的恢復[13]，發病率6%～60%。本研究繼發性青光眼發生率為15%，13眼繼發青光眼術后BCVA 0.63±0.20差于73眼無青光眼患兒術后BCVA 0.44±0.27，統計學顯示青光眼對患兒術后視力恢復有極大影響。青光眼的及時診療，是患兒術后視力恢復的關鍵。

多篇報道指出，為避免發生形覺剝奪性弱視，理想的手術時間應在其視覺發育關鍵期之前，最佳手術時機應該是出生后12～17wk[14]。但是越早手術，術后并發癥發生率越高，目前普遍認為先天性白內障手術年齡小是術后繼發青光眼的主要原因,學者們盡力平衡患兒視覺質量的提高和術后繼發性青光眼發生率的降低。本研究結果發現手術年齡≤3月齡術后青光眼發生率是遠高于12月齡以后。已有報道證實出生后3mo內接受白內障摘除手術患兒青光眼發生率顯著高于其他年齡組患兒[15-16]。Lundvall等[17]認為出生后6wk手術的患兒有更高青光眼發生率。對繼發性青光眼危險因素進行分析，同樣發現白內障手術年齡≤12月齡是危險因素。Mills等[18]總結了隨訪25a以上的155例240眼兒童白內障手術病例，認為手術年齡是術后青光眼發病率最重要的影響因素,即先天性白內障患兒手術時機越早，繼發青光眼概率越大。隨著嬰幼兒眼球發育，屈光度向正視化發展，考慮IOL植入時，需要合理化個體化設計預留IOL度數區間以便達到良好的屈光狀態。但繼發性青光眼由于眼壓升高，患兒眼球組織抗拉伸能力弱，使得患兒眼軸增長，加速向近視漂移。我們隨訪時發現患兒出現中、高度近視并且個體差異較大。末次隨訪時，患兒年齡普遍接近7歲，屈光度數比較穩定，通過比較發現，繼發青光眼患兒AL長于未繼發青光眼患兒，屈光度小于未繼發青光眼患兒，繼發青光眼出現更顯的近視漂移。黃潔蕾等[19]分析244例兒童期青光眼發現近視是所有類型兒童期青光眼患者中最主要的屈光狀態，亦有不少為高度近視，與本研究結論相符，以往也有文獻報道相似結果[20]。提示我們在繼發性青光眼患兒的隨訪中，不僅僅要關注青光眼變化，還有關注屈光狀態，避免弱視的發生發展。

本研究中10眼為早期繼發性青光眼，3眼為晚期繼發性青光眼。分析原因：早期青光眼發生多與術后葡萄膜炎癥反應引起的瞳孔黏連相關，玻璃體脫出導致虹膜前移，多為閉角型青光眼[21]。本研究中有2眼考慮是術后炎癥反應，前房纖維素滲出導致瞳孔收縮不易散開，瞳孔阻滯，房水不能流到前房，前房變淺，繼而眼壓升高。分析原因由于患兒晶狀體后囊及玻璃體組織尚未發育完善，撕除后囊及切除周圍玻璃體，機械刺激等因素使組織黏連，瞳孔阻滯，行虹膜周邊切除+前房再建+前部玻璃體切除術治療。因此，術后局部抗炎強化散瞳，必要時全身給予激素治療，密切復查，規范治療。本研究病例均采用白內障摘除聯合后囊膜連續環形撕囊和前部玻璃體切除術，有學者報道后囊膜撕除會增加術后早期繼發性青光眼的發病率。但是保留后囊膜完整，PCO發生率則大大增加，并且國內外專家[22-23]較一致認為兒童白內障首選術式是采用白內障摘除聯合后囊膜連續環形撕囊和前部玻璃體切除術。本文中2眼晚期繼發性青光眼在行UBM檢查證實為慢性開角型青光眼，特點發病較晚，癥狀隱匿，家長不宜察覺，如不定期復查，極易漏診?？赡芾^發于術中機械損傷小梁網和血-房水屏障，術后慢性炎癥反應，導致組織結構異常，眼壓緩慢升高。此外術中殘余晶狀體、玻璃體產生毒性或阻塞房角，增加了青光眼發病概率。有研究報道兒童白內障術后青光眼多發生于白內障術后4～5a甚至十幾年之后，可由隨訪時間不同，發生率不同[24]。Kuhli-Hattenbach等[25]和Vishwanath等[26]分別報道了4.6%和5.5%的發生率，本研究的發病率為15%高于國外研究結果，分析原因隨訪時間比國外時間長導致的。本研究中部分病例隨訪時間不足5a，需重視術后長期隨訪。本研究中有3眼是在植入IOL后發生繼發性青光眼，包括1眼Ⅰ期植入IOL，有學者分析IOL的存在阻擋了玻璃體與小梁網的接觸，減少了玻璃體對其的毒性作用；另外，若沒有晶狀體的支持作用，小梁網容易坍塌變形，其代謝促進作用和房水濾過作用都將明顯降低，房水循環機制減弱甚至消失，無晶狀體本身也是青光眼的危險因素之一[27]。

嬰幼兒先天性白內障的術后并發癥防治一直是嬰幼兒白內障摘除手術無法回避的難點，其處理棘手。然而，出生后2～3mo是嬰幼兒固視反射建立和視覺發育的關鍵時期，我們認為嬰幼兒先天性白內障應當早期手術，并不希望為了降低術后繼發青光眼的風險而延遲手術，若在此階段視網膜沒有得到足夠的光線刺激將導致形覺剝奪，造成永久性弱視。加強手術規范操作，及時發現處理術后并發癥，避免漏診，使嬰幼兒白內障手術的安全性、有效性及視功能恢復達到一個更理想的效果。