超聲檢查對細胞學檢查不能明確的甲狀腺結節的診斷價值的研究進展▲

凌 冰 藍春勇

(廣西壯族自治區人民醫院超聲科，南寧市 530000，電子郵箱：lb1245202182@163.com)

【提要】 甲狀腺結節的良惡性鑒別對于制定治療方案及手術方式至關重要。細針穿刺細胞學檢查是術前明確甲狀腺結節性質的首選檢查，然而仍有部分甲狀腺結節即使經過穿刺細胞學檢查仍不能明確診斷?；诿绹谞钕賲f會風險分級的甲狀腺超聲檢查對于甲狀腺結節的惡性風險評估具有重要的臨床價值；此外，超聲造影或其結合彈性成像、分子病理檢查等方法均進一步提高了對細胞學檢查不能明確甲狀腺結節的診斷準確性。本文主要針對超聲檢查在細針穿刺細胞學檢查不能明確甲狀腺結節的良惡性鑒別中應用價值的研究進展進行綜述。

甲狀腺結節是臨床上最為常見的甲狀腺病變。甲狀腺結節的病因復雜多樣，包括增生性結節性甲狀腺腫、甲狀腺良性腫瘤(乳頭狀瘤)、甲狀腺惡性腫瘤(乳頭狀癌、濾泡細胞癌、髓樣癌、未分化癌等)、急性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎等。甲狀腺超聲檢查是臨床診斷甲狀腺結節的重要手段，在甲狀腺腫瘤的定性、定位、定量診斷方面均具有其他影像學檢查所不具備的優勢[1-5]，并且比CT檢查或分子病理學檢查更為經濟、簡便易行。本文針對細針穿刺細胞學不能明確甲狀腺結節的定義，以及甲狀腺超聲檢查用于此類甲狀腺結節良惡性鑒別的研究進展，做一綜述。

1 穿刺細胞學檢查未能明確的甲狀腺結節

超聲引導下的細針穿刺細胞學檢查在判斷甲狀腺結節良惡性質方面發揮著重要的臨床作用[6-8]，該方法的廣泛應用大大減少了不必要的甲狀腺切除手術，同時也提高了術中惡性腫瘤的發現率，從整體上降低了診療費用。然而仍然約有20%的甲狀腺結節即使經過細針穿刺細胞學檢查仍不能明確診斷(BethesdaⅢ類或Ⅳ類)[9]。

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)是最常見的甲狀腺惡性腫瘤類型，其中濾泡型甲狀腺乳頭狀癌(follicular variant of papillary thyroid carcinoma,FVPTC)是PTC最主要的病理分型[10]。FVPTC特別是包裹性的FVPTC被認為是一種相對惰性的腫瘤[11-14]，而乳頭狀細胞核特征的非浸潤性濾泡型甲狀腺腫瘤(noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features,NIFTP)則為這類腫瘤中最為惰性的亞型[10]。NIFTP的判定標準：為可見診斷性PTC核特征、符合包裹性FVPTC標準且沒有浸潤證據的腫瘤；具有完全或幾乎完全的濾泡結構，且缺乏其他高危特征，如高核分裂活性、壞死、實性生長、乳頭狀生長和沙粒體的存在。研究者普遍認為，如果符合NIFTP診斷，在診斷后的 15 年內腫瘤復發率可能<1%。因此建議降低癌癥分級，使得患者不必接受甲狀腺切除術、放射性碘治療等過度治療，減少并發癥和醫療花費[11]。然而，目前術前的針刺細胞學檢查常常難以為NIFTP的診斷提供有力證據。由于NIFTP的細胞學形態與其他良性和濾泡性腫瘤有重疊，部分浸潤性病灶內只有局部具備 PTC 的核型特征，常出現在靠近腫瘤包膜的位置，位于腫瘤中心的細胞核可能接近正常，而穿刺取樣往往位于腫瘤的中心。同時常規的細針穿刺細胞學檢查無法判定包膜的完整性，甚至術中冰凍切片檢查往往也破壞了原有包膜結構。因此，目前確診NIFTP最準確的方法是常規固定后全部取材(術中切除的腫瘤及甲狀腺腺葉組織)，確定不存在包膜外侵犯才能確診。故此類甲狀腺結節往往難以通過細針穿刺細胞學檢查在術前明確診斷。

2 基于美國甲狀腺協會風險分級的甲狀腺超聲檢查

據統計，針刺細胞學檢查未能明確的甲狀腺結節中，有10%～40%是惡性結節[9,15]，因此僅僅依靠定期隨訪觀察這一類結節病變而不采取任何干預措施，具有較高的漏診風險。但如果針對所有這些細針穿刺細胞學檢查不能確診的病例均建議采取手術，必然導致大多數患者接受不必要的甲狀腺腺葉切除術。因而，此類甲狀腺結節的惡性風險評估，對于評定手術的必要性及手術方式具有重要的臨床價值。

美國甲狀腺協會(American Thyroid Association,ATA)的超聲風險分級由于簡單清晰且易于分級，已被廣泛地用于評估甲狀腺結節的惡性程度[16]。此外，歐洲甲狀腺協會發布的新超聲分級方法與ATA分級方法也大致相同[16]。國外學者曾通過回顧性分析方法，評價ATA的超聲風險分級對針刺細胞學不能確診甲狀腺結節惡性情況的診斷價值。例如，Trimboli 等[17]發現，根據甲狀腺結節體積大小設定特定閾值后，ATA的超聲風險分級定性診斷針刺細胞學不能確診甲狀腺結節的敏感性可高達95%；Grani 等[18]研究發現，當設定較為嚴格的診斷閾值后，ATA的超聲風險分級對于排除甲狀腺惡性結節具有極強的參考價值；Lee等[19]的研究也表明，ATA風險分級能夠對穿刺細胞學不能確診甲狀腺結節的進行準確的惡性風險分層。Tang等[20]通過前瞻性臨床研究，證實了ATA的超聲風險分級對甲狀腺結節的惡性風險評估具有重要的價值，特別是對于細胞學檢查未能明確的甲狀腺結節的良惡性判斷具有高度的參考意義。隨后Rocha 等[21]納入137例穿刺細胞學檢查不能確診甲狀腺結節(結節>1 cm)的患者進行前瞻性研究，根據術后病理結果，143個結節(Bethesda Ⅲ類或Ⅳ類)中良性共92個，惡性共33個，NIFTP共13個，惡性潛能不確定性腫瘤(tumor of uncertain malignant potential,TUMP)為5例；術前ATA的超聲風險分級為高度懷疑、中等懷疑、低懷疑、極低懷疑和超聲檢查不能確定的結節中，惡性結節比例(包括NIFTP和TUMP)分別為80.0%、42.8%、13.0%、10.0%及23.0%，如果將NIFTP、TUMP歸類為良性，則術前惡性比例分別為72.0%、22.4%、4.3%、0%及15.4%。以上研究表明，基于ATA風險分級的甲狀腺超聲檢查可用于術前評估針刺細胞學不能明確甲狀腺結節的惡性風險程度，為手術方案的制定提供依據。

3 甲狀腺超聲造影

超聲造影可獲取常規超聲所無法獲得的微血管信息，其中增強模式對于評估甲狀腺結節的良惡性更具臨床價值。陳建設等[22]發現，甲狀腺超聲造影對于穿刺細胞學檢查不能明確的甲狀腺結節(最大直徑<0.5 cm)具有較高的診斷效能。周潔等[23]的研究表明，在細針抽吸活檢不能明確診斷的甲狀腺結節中，超聲造影可為良惡性的診斷提供有臨床價值的依據。陸愛美等[24]通過對140例患者共151個細胞學不能明確診斷的TI-RADS 4類甲狀腺結節進行分析，發現聯合運用超聲造影與彈性成像可更準確地評估此類結節的良惡性。王超君等[25]通過回顧性分析129個超聲引導下細針穿刺不能明確甲狀腺結節的常規超聲、超聲造影及B-Raf原癌基因絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶BRAF V600E基因突變檢測的結果，并以術后常規病理作為標準對照發現甲狀腺超聲造影對穿刺細胞學不能明確的結節的良惡性診斷敏感性和準確性高于BRAF V600E基因突變檢測(P<0.001)，人為超聲造影聯合BRAF V600E基因突變檢測可進一步提高穿刺細胞學檢查不明確的甲狀腺結節良惡性的準確性。以上研究均表明，甲狀腺超聲造影，特別是超聲造影聯合彈性成像或分子病理學檢測，可為穿刺細胞學未能明確甲狀腺結節的診斷提供更具鑒別價值的信息。

4 展 望

對于穿刺細胞學檢查不能明確的甲狀腺結節，準確的惡性風險評估是制定個體化的最佳治療方案的前提。對于第1次細胞學檢查不能明確的甲狀腺結節，可考慮行第2次穿刺細胞學檢查，可提高細胞學檢查的診斷效能[26]，同時結合BRAF V600E突變檢測等現代分子病理檢查手段可進一步提高診斷的準確性。而甲狀腺超聲檢查簡便易行，而近年來一系列回顧性及前瞻性研究均表明，規范的超聲風險分級可為細胞學不能確定的甲狀腺結節良惡性診斷提供十分有價值的信息。此外，超聲造影和彈性成像的聯合運用，代表著更為先進的超聲顯像技術將為甲狀腺結節的鑒別診斷提供更具參考意義的診斷依據。