非酒精性脂肪性肝病2020年度精彩回顧

金倩 范建高

盡管2020年全球新型冠狀病毒感染(COVID-19)暴發大流行，非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)及其嚴重類型非酒精性脂肪性肝炎(NASH)的臨床研究及診療領域仍然進展迅速。澳大利亞悉尼大學George Jacob教授牽頭的國際專家小組提議將NAFLD更名為代謝功能障礙相關脂肪性肝病(MAFLD)[1]，但臨床日常診療和臨床試驗時就該病的相關定義及術語仍需進一步審議才能真正達成國際共識并付諸實踐。鑒于NAFLD/NASH臨床研究結果及藥物研究的新靶點層出不窮，很難全面系統或準確介紹過去一年的年度進展[2-9]。本文將介紹近期NAFLD發病機制的基礎研究平臺、NASH及肝纖維化的診斷以及新藥研發的最新進展[4-5,8]。

NAFLD疾病譜從非酒精性單純性脂肪肝到伴或不伴肝纖維化的NASH。 肝細胞脂肪變性的程度或單純脂肪肝與終末期肝病及其并發癥發病率和病死率無關，而NASH則可進展至肝硬化和肝細胞癌(HCC)等嚴重階段，最終導致肝衰竭和需要肝臟移植[2]。肝活檢組織學檢查至今仍是診斷彌漫性肝臟損傷并判斷其疾病分期的“金標準”。然而，肝活檢的侵入性、并發癥及相關費用導致臨床難以推廣。此外，肝活檢標本組織學評估的準確性和可重復性仍有待提高，不同觀察者對特征性肝組織學病變特別是氣球樣變的程度判斷的一致性較差，這已嚴重影響到眾多國際多中心以肝活組織學檢查NASH緩解和(或)肝纖維化逆轉的臨床試驗療效評估的客觀性[3]。新近開發的高清醫學是一種通過多參數分析和治療技術來描述并存儲個人健康的綜合性手段，理想的類器官肝臟3D膽管結構使NAFLD的幾何建模、肝臟微觀結構的分析以及肝臟病理生物學機制的預測成為可能。

為了定量描述從單純性肝細胞脂肪變到早期NASH(肝纖維化分期F0和F1)的轉變過程，Segovia-Miranda等[4]對人體肝活檢組織進行2D和3D成像及數字化重建，所用肝組織來自作為對照的健康個體(6例)、肥胖的健康個體(4例)以及單純性肝脂肪變的個體(8例)和早期NASH患者(7例)。對肝組織切片進行抗原回收，對膽管、肝竇、細胞核、脂滴和細胞邊界進行染色，并使用多光子顯微鏡進行高分辨率的處理和成像。通過肝細胞和脂滴的大小以及分布的差異(沿中央靜脈至門靜脈軸)或許能區分單純性肝脂肪變與早期NASH。機器學習框架可以將膽管特征與膽汁流動的動態模擬相結合，以此預測細胞周圍膽汁壓力升高和微膽汁淤積，這與患者血清中膽汁淤積生物標志物的升高相一致，從而揭示早期NASH的病理生物學過程。該研究成功開發的新技術可用于開發疾病早期診斷的定量工具、評估疾病的進展和(或)根據肝組織功能狀態制定個體化治療和隨訪方案，從而有助于發現NASH和肝纖維化的新型生物標志物，并通過預測肝組織功能狀態以識別那些可能發生NASH及不良臨床結局的患者。

臨床醫生需要從NAFLD群體中識別具有較高肝硬化發病風險的NASH患者，以及符合新藥臨床試驗及治療終點評估的NASH患者。2020年，Newsome等[8]報道FibroScan-AST(FAST)評分可以無創識別NASH(NAFLD活動度積分≥4)和顯著肝纖維化(≥F2)患者，從而高效篩選那些肝病進展風險高的NAFLD患者。這項前瞻性診斷試驗先在肝活檢證實的NAFLD衍生隊列(350例)中建模，然后在來自北美、歐洲和亞洲的多個NAFLD隊列(1 026例)中得以驗證。該研究主要分析與NAFLD及其相關肝損傷的五個預測因素：振動控制的瞬時彈性成像FibroScan測量的肝臟硬度值(LSM)和受控衰減參數(CAP)、AST和ALT以及AST/ALT比值，結果發現以LSM、CAP和AST組成的診斷模型對NAFLD活動性積分≥4伴顯著纖維化的NASH患者的預測效果最好。在衍生隊列中，靈敏度≥0.90的臨界值為0.35，特異性≥0.90的臨界值為0.67，陽性預測值0.83(84/101)，陰性預測值0.85(93/110)，受試者工作特征曲線下面積(ROC)為0.90(95%CI0.76～0.85)。研究者發現，如果使用FAST評分篩選進入臨床試驗的NASH患者，隨著FAST臨界值的增加，篩選失敗率將從50%不斷下降，這將有助于更準確地識別和篩選出藥物試驗的候選者，從而減少不必要的肝活檢次數。與FIB-4和NAFLD肝纖維化評分相比，FAST評分的變異性明顯更大。目前尚需進一步的臨床病理研究來評估FAST評分，從而決定能否將其應用于NAFLD的初級護理。

當前NASH的疾病負擔越來越重，研發有效的治療藥物同樣面臨巨大挑戰，至今尚無藥物被美國食品藥品監督管理局(FDA)批準用于治療NASH。然而，2020年是標志著NASH新藥研發希望和審慎樂觀的一年。鑒于有證據表明NAFLD患者膽汁酸代謝及信號傳導和膽汁酸穩態遭到破壞，作用于法尼醇X受體(FXR)與成纖維細胞生長因子19軸或膽汁酸結合物的靶向藥物由此被用于NASH的臨床試驗[5-7]。FXR通過多個靶基因、細胞色素和酶的復雜途徑調節脂質和葡萄糖代謝。FXR被激活時可將膽固醇轉化為膽汁酸，從而增加肝細胞糖元的合成并減少甘油三酯的儲存，激活FXR還可以減輕肝臟炎癥和纖維化程度[5]。

一項仍在進行的全球多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照以評估臨床結局為治療終點的三期臨床試驗(REGENERATE試驗)的第一份中期分析報告在2019年年底正式發布。REGENERATE試驗旨在評估一種高度選擇性的FXR激動劑奧貝膽酸(OCA)治療NASH的療效[5]，該試驗共招募了931例合并F2-F3期纖維化的NASH患者，其中安慰劑組311例、OCA 10 mg組312例，OCA 25 mg組308例。中期評估顯示，安慰劑組、OCA 10 mg組和OCA 25 mg組分別有12%、18%和23%的患者肝纖維化得到改善[5]，分別有19%、28%和51%的患者出現輕度至中度皮膚瘙癢，各治療組嚴重不良事件的發生率相似。與安慰劑組相比，OCA組患者更可能需要用他汀類藥物來處理治療過程中血液低密度脂蛋白膽固醇的增加。由于COVID-19大流行以及FDA要求提供額外的中期后安全性和有效性數據，至今FDA尚未批準OCA用于治療NASH及其相關肝纖維化，但是REGENERATE試驗已經推動NASH藥物研發領域的進步。NAFLD隨訪中肝纖維化穩定和逆轉是控制肝病不良結局和全因死亡率的重要因素，對改善NAFLD患者的臨床結局至關重要。事實證明，NASH新藥研發中要達到肝纖維化逆轉或NASH緩解而纖維化不加劇的治療終點是一項艱巨的任務，現有的許多研究藥物都無法達到這一治療目標[9]。FXR激動劑OCA無疑為有效治療40年前首次提出的NASH開創先河并奠定基礎[10]。

總之，2020年NAFLD發病機制、診斷和治療等方面都取得了實質性進展。上述三項研究各自著眼于一個復雜領域，分別涉及借助新型工具促進臨床研究、更好地闡明NAFLD的發病機制和治療終點以及探索新的治療藥物[11]。人類肝臟組織的空間分辨3D模型可識別定量的多參數細胞和組織特征，以明確疾病進展，并為NAFLD的病理生理學提供新思路[4]。FAST評分可無創識別臨床試驗和潛在臨床實踐中具有進行性NASH風險的患者，對于那些嚴重疾病風險較低的患者可避免不必要的肝活檢[8]。III期REGENERATE研究第18個月的中期分析陽性結果表明，NASH相關肝纖維化出現劑量依賴性改善，這一結果很可能帶來臨床益處[5]。當前需要利用這些新發現以及在研發中的經驗教訓進一步深化臨床研究，力爭能夠改善NAFLD和NASH患者的預后。