二元應對干預在慢性病患者夫妻中的應用進展

張琦,齊艷,韓杰

(1.延邊大學 護理學院，吉林 延吉133002；2.延邊大學附屬醫院 教育培訓處，吉林 延吉 133000)

隨著醫療技術的發展，居民壽命普遍增加，致使我國人口老齡化程度日益加重。2018年我國65歲以上人口達11.9%,預計2050年我國老年人口總量將超過4億，老齡化程度超過30%[1]。由于罹患慢性病風險隨年齡增長而逐漸增高，合并多種慢性病患者比例也隨之增加，對老年人日常生活能力和生活質量造成嚴重影響[2]，同時疾病恐懼感也會成為慢性病患者重要壓力源[3]。各壓力源蔓延到患者夫妻關系中，使其產生負性情緒，影響夫妻間親密關系，降低雙方幸福感。研究[4]證實，慢性病患者夫妻對壓力源的相互應對(二元應對)是影響夫妻關系質量的重要因素。Bodenmann[5]將夫妻二元應對描述為由一方壓力信號與另一方言語或非言語反應構成的過程，該過程包含一方如何支持伴侶和如何獲得伴侶支持。Terrill等[6]認為，對慢性病患者夫妻二元應對過程進行干預，可有效改善夫妻幸福感，減輕壓力。本文針對二元應對干預的理論框架、干預策略及在慢性病患者夫妻中的應用效果進行綜述，以期為臨床護理人員在慢性病患者的臨床護理和科研領域提供依據和方向。

1 慢性病患者夫妻二元應對干預理論框架

1.1 發展背景模型 Berg等[7]提出發展背景模型(developmental contextual model,DCM)，將慢性病視為影響患者夫妻間相互適應的壓力源，從而使患者實施的應對策略在伴侶實施的應對策略中得到檢驗，反之亦然。DCM是夫妻雙方在面對壓力事件時的共同反映，在決策過程中提出和發展起來的[8]，其強調在生命和處理疾病的不同階段二元應對策略有所不同，是暫時的、變化的，并隨著夫妻二元應對過程的相互作用而展開。此外，二元應對過程中，夫妻受社會文化因素、婚姻關系質量、慢性病的具體需求而影響。其主要應用于慢性病患者夫妻間的應對過程，也能為應對策略和應對情況所需資源進行評估[7]。Checton等[9]依據DCM對前列腺癌患者夫妻進行二元應對干預，證實夫妻可作為一個整體應對壓力并從中獲益。

1.2 系統交互模型 德國學者Bodenmann[10]提出系統交互模型(systemic transactional model,STM)，該模型將二元應對分為積極應對和消極應對，針對夫妻間的問題或情感，以夫妻積極應對為干預目標，以促進雙方溝通交流為主體，使夫妻共同應對壓力。Lau等[11]依據該模型理論探究夫妻二元應對的干預效果，證實通過使用代詞、情感詞、認知詞等語言可作為評估觀察夫妻溝通壓力與感知互動質量的中介變量，采用積極的二元應對過程可影響夫妻互動感知質量。STM的理論基礎是相互依存理論[12]，認為夫妻間存在相互依賴關系，當面對壓力時，個體為中心的壓力應對模型可轉化為系統交互模型，強調夫妻雙方在應對壓力過程中應共同感知、溝通與處理，相互支持，以維持夫妻間親密關系。Kayser等[13]基于相互依存理論和STM提出夫妻間相互依存的程度影響其二元應對能力。

1.3 文化關系應對模型 在將系統交互模型應用于夫妻共同應對癌癥的研究中，研究者[14]不僅關注夫妻的應對策略，還關注形成這些行為的因素，因此開發了文化關系應對模型(relational cultural coping model,RCCM)，通過增加文化和關系因素來擴展系統交互模型，并在美國、中國和印度三個國家的癌癥患者夫妻中進行研究，得出可影響二元應對的四個具體文化維度：家庭邊界(從開放到封閉)、性別角色(從區別對待到認同)、個人控制(從接受到掌握)和獨立(從依賴到獨立)。研究也提出了促成夫妻二元應對的三個關鍵因素，即關系意識、真實性和相互性，其中，關系意識認為疾病對夫妻及其關系有影響，而且疾病的其他需求會影響夫妻關系；真實性是真實情感的表露，而不是隱藏；相互性是指夫妻盡可能地充分參與，在共同經歷中達到共情關系[14]。

1.4 發展背景應對模型 發展背景應對模型(the developmental contextual coping model,DCCM)[14]的目的是了解夫妻如何應對慢性病過程，雖與DCM、STM和RCCM類似，但區別點強調壓力評估過程的重要性和伴侶的反應，需要對疾病的可控性和歸屬性進行評價，壓力可分為個體(自身壓力)、間接(通過伴侶的壓力傳遞)和共享(雙方都將壓力視為共同壓力源)[14]三種方式。

2 慢性病患者夫妻二元應對的干預策略

2.1 夫妻溝通技巧培訓 Porter等[15]通過視頻會議形式，以干預者為主導對癌癥患者夫妻進行溝通技巧培訓(couples communication skills training,CCST)，培訓主題包括個人肯定、疼痛和癥狀管理、對他人貢獻、優先安排相處時間、明確的決策和死亡準備，干預目的是幫助患者做好臨終護理，促進夫妻交流，減少夫妻間遺留痛苦和遺憾。該培訓共6課時，首先夫妻學習溝通技巧，了解癌癥患者的想法和感受，接受并肯定伴侶的觀點，提供有關主題列表，如因疾病引起生活中斷，對死亡的擔憂和恐懼等，夫妻以此分享個人想法和感受，討論個人關心的問題；其次，夫妻學習共同決策技巧，引導夫妻對話，討論亟需解決的問題或做出涉及患者治療的決定；最后，夫妻選擇對話主題，重點表達各自的關注點并對問題做出決定。研究結果證實，CCST干預可提高患者夫妻間溝通能力和患者臨終生活質量。

2.2 認知行為夫妻療法 認知行為夫妻療法(cognitive behavioral couple therapy,CBCT)是通過認知行為理論解決患者夫妻的認知和情緒反應，改善夫妻間的溝通，提高解決問題和調節負面情緒的能力，目的是減少令對方討厭的行為，增加雙方愉悅行為，避免導致沖突、不滿或不合適的態度認知等，主要應用于夫妻關系欠佳的伴侶[17]。有研究[18]表明，因壓力影響夫妻關系時，認知因素起了重要的作用，夫妻在應對壓力過程中，會涉及到夫妻的認知、情緒反應和行為互動，CBCT非常適合正在經歷各種壓力源的夫妻。CBCT理論基礎是第三代認知行為方法，包括接受和承諾，強調雙方共同參與，減少行為回避，確定夫妻關系模式[19]。Corsini[20]采用CBCT對前庭痛患者夫妻進行二元應對干預，第1階段建立信任關系，提供治療和心理教育；第2階段使用策略改善夫妻關系，減少情緒上的麻木和回避，進行溝通技能培訓；第3階段復習和鞏固溝通及應對技能，幫助維持夫妻關系。全程共12小時，分5次進行。干預者接受干預前培訓，熟悉干預原則和措施，學習觀察夫妻互動點，以及如何指導夫妻相互評估、識別其認知等。Yasmin[21]采用CBCT干預腦卒中患者夫妻，結果證實可有效減輕患者痛苦，改善夫妻壓力負擔和負性情緒。

2.3 夫妻應對增強訓練 夫妻應對增強訓練 (couples coping enhancement training,CCET)是一項預防夫妻關系困擾的培訓，是通過幫助夫妻提高對壓力和應對的理解及如何獲得人際關系技能，以減少夫妻痛苦，提高夫妻關系滿意度[22]。其涵蓋6個方面主題：⑴壓力與應對簡介；⑵個人應對；⑶雙向應對；⑷關系公平；⑸溝通技巧；⑹沖突和問題的解決技巧[23]。其中，個體應對的重點是預防壓力策略，如組織技術及認知重構和放松；雙向應對的重點是與伴侶交流壓力經歷，認識伴侶的壓力源，提供情感支持。CCET還包括4項具有監督功能的溝通訓練，即三相法教學壓力溝通、支持性的二元應對、問題解決和相互公平[22]。訓練主張干預者需接受6個月的強化培訓，并獲得資格許可。Zemp等[24]研究證實，CCET可提高夫妻溝通技巧，也能為夫妻增加很多新技能。

2.4 夫妻情感聚焦療法 夫妻情感聚焦療法(emotionally focused therapy for couples,EFT)循證于依戀理論，主張指導夫妻加深情感反應，促進夫妻間互動，以增強夫妻間關系[25]。EFT分為周期重塑、重組依戀互動和鞏固三個階段[26]，目的是幫助夫妻尋找分離時的最佳模式，探索和分享彼此情感的依戀和需求。Ghochani等[27]依據EFT對30對夫妻進行3個階段9個主題內容的干預，結果證實，EFT能顯著改善夫妻親密度和創傷應激反應。9個主題內容為：⑴評估夫妻負性關系；⑵了解負性情緒和行為的互動周期，以及此周期中的潛在依戀需求；⑶詢問和引導夫妻間存在的潛在情感問題和潛在情緒；⑷從夫妻間互動的基本感覺、依戀需求和消極周期的角度重塑夫妻相處模式，以了解對方自身痛苦；⑸鼓勵夫妻相互表達需求和恐懼，促進情感需求和自我認同，并將其融入關系互動中；⑹促進接受伴侶的感受和新的互動反應，培養夫妻彼此間的回應和參與；⑺促進表達彼此欲望，建立聯系和參與情感的事件，重新定義夫妻間的依戀關系；⑻提出更好的解決方法，培養新的互動周期；⑼重新定位依戀行為和周期。EFT主要采用的是面對面培訓，被干預者通過講座、會議視頻、現場演示以及角色扮演等方式體驗和學習。Wiebe等[26]研究證實，EFT可幫助夫妻建立牢固的依戀紐帶，減輕抑郁和創傷后的壓力癥狀，改善夫妻間親密關系。

2.5 綜合行為夫妻療法 綜合行為夫妻療法(integrative obehavioral couple therapy,IBCT)是一種基于經驗和夫妻行為的支持性治療方法，開發目的是幫助夫妻克服具有挑戰性的差異[28]，其綜合了傳統的行為改變療法和現代情感接受、寬容、移情及正念技術等理念，干預的重點是使用促進情感接納的3種策略，即移情交往、夫妻合作和容忍度的建立。Doss等[29]通過互聯網線上進行IBCT 3個階段的干預：觀察階段，患者夫妻完成彼此關系的評估，共同確定一個或兩個核心問題，以便在干預中重點關注；反應階段，夫妻根據觀察結果，提出問題進行思考、總結并制定改善計劃；反饋階段，夫妻分享彼此計劃，以改善溝通方式，針對核心問題進行解決性訓練。干預結果顯示，IBCT可提高患者夫妻情感表達和二元應對能力。Lisa等[30]通過一個以IBCT為主題的網站對廣泛性焦慮癥患者夫妻進行在線干預，主要通過移情、同理心和接受彼此差異，強調對伴侶的情感反應，尤其是情感接受，而不是短期改變來實現夫妻合作，干預方法采用敘事形式和質性研究。

3 慢性病患者二元應對干預效果

3.1 二元應對技能增強，生活質量提高 Ernst等[31]對血液癌癥患者進行二元應對干預，結果證實干預組夫妻關系質量和生活質量明顯優于對照組。Comez等[32]對83對乳腺癌患者夫妻進行二元應對干預，研究采用對照設計，結果顯示，干預3個月后，干預組夫妻二元應對水平明顯高于對照組，夫妻間適應性得到明顯改善。再經過3個月干預后，干預組夫妻生活質量優于對照組，且生活質量中的功能性幸福感表現更好。

3.2 溝通技能加強，夫妻親密關系改善 Tiete等[33]納入64對癌癥患者夫妻進行交流技巧為核心的二元應對干預，干預6周后，干預組親密關系明顯高于對照組，表明以溝通為主的二元應對干預可顯著地改善夫妻親密關系。Porter等[16]對癌癥患者夫妻進行以自我表露為主題的二元應對干預，鼓勵患者表達患病的想法和感受，并進行反省性傾聽培訓，結果顯示，干預后夫妻間的親密關系明顯改善。

3.3 認知行為改變，負性情緒減輕 Bannon等[34]以線上視頻形式，采用敘事方法，對癡呆患者夫妻進行IBCT干預，證實IBCT干預可改善伴侶對患者的身體和精神認知，提高應對能力，減輕伴侶的感知壓力，有效管理積極和消極的應對行為。Reese等[35]針對乳腺癌患者夫妻進行6個月的CBCT干預，結果顯示患者夫妻的心理困擾得到明顯改善。

4 小結

二元應對干預在國外趨于成熟，干預方法和效果已被證實，并廣泛應用于慢性病患者夫妻中。干預形式多種多樣，如面對面交談、會議講解和線上溝通，以及特殊性、個性化干預，干預結果均可促進夫妻間關系，改善患者生活質量和疾病恐懼心理，降低夫妻的感知壓力和負擔。但二元應對干預的方式、步驟和時間也因患者疾病特點和環境等因素受限，在引入我國時需考慮國情、文化背景、生活習俗等問題。目前，國內針對二元應對的干預研究非常有限，如何將慢性病患者夫妻視為一個整體進行干預，是值得思考和研究的領域。