床旁超聲在急性腹部閉合性損傷診斷中的應(yīng)用

王莉君，譚煉，應(yīng)麗英，徐麗，徐宇東，聞鄭峰，胡東軍

隨著交通形式、生產(chǎn)工具等的多樣化發(fā)展，創(chuàng)傷已成為普遍存在的社會(huì)問題，腹部急性閉合性損傷的嚴(yán)重程度取決于有無內(nèi)在臟器損傷，在有限時(shí)間內(nèi)完成臟器損傷的識(shí)別及判斷關(guān)系著患者的治療，如何簡(jiǎn)單、快捷及有效的診斷腹部閉合性損傷是臨床探討的重點(diǎn)[1]。床旁超聲顧名思義為患者床邊進(jìn)行的超聲檢查，本文對(duì)40 例疑似患者進(jìn)行回顧性分析，探討床旁超聲檢查在急性腹部閉合性損傷診斷中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年3 月至2019 年6 月寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院急診收治的急性腹部閉合性損傷疑似患者40 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均有明確的腹部外傷史；（2）創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分≥16 分[2]；（3）均未合并大面積腹壁外傷；（4）均有不同程度腹部疼痛和肝腎脾區(qū)壓痛、叩擊痛[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）外傷導(dǎo)致不能完全符合檢查體位者；（2）腹部開放性損傷；（3）頻臨死亡者；（4）需進(jìn)行持續(xù)性心肺復(fù)蘇者。其中男30 例，女10 例；年齡18 ～60 歲，平均（40.6±5.6）歲；損傷原因中交通事故損傷15 例，高處墜落15 例，鈍性打擊外傷10 例；合并疾病類型中合并多發(fā)肋骨損傷者8 例，脊柱損傷者7 例；四肢骨折者20 例，骨盆骨折者7 例，血?dú)庑卣?例；入院就診時(shí)間0.41 ～22 h，平均（11.04±2.14）h。

1.2 方法 入選的40 例患者均接受床旁超聲檢查，儀器為便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3.5 MHz。超聲醫(yī)生為相同或接近工齡、年資及職稱的人員，均能熟練應(yīng)用便攜式超聲診斷儀，臨床技能水平相當(dāng)，且在檢查前不了解患者的具體情況及相關(guān)影像學(xué)檢查結(jié)果，可與臨床醫(yī)生進(jìn)行限度內(nèi)的信息交流，患者體位擺放依從度隨機(jī)。最大程度上協(xié)助患者平臥，以肋間（左右）、肋下、恥骨聯(lián)合上、肝腎脾間隙及Douglas窩順序在5 min 內(nèi)完成全腹部的初步探查，評(píng)價(jià)是否存在液性暗區(qū)。重點(diǎn)觀察疑點(diǎn)區(qū)域臟器大小、形態(tài)、包膜及回聲等改變。視患者病情情況繼續(xù)進(jìn)行CT 檢查，27 例符合CT檢查要求；床旁超聲檢查中有明確疾病聲像圖特征且患者病情要求立即手術(shù)者，予以急診手術(shù)處理。

1.3 觀察指標(biāo) 以CT 或手術(shù)結(jié)果為疾病診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，計(jì)算床旁超聲檢查對(duì)于急性腹部閉合性損傷的診斷效能，包括靈敏度、準(zhǔn)確性及特異度[4]。統(tǒng)計(jì)所有患者進(jìn)行床旁超聲檢查的耗時(shí)，即開始檢查至結(jié)果下達(dá)時(shí)間；統(tǒng)計(jì)接受CT 檢查患者的檢查耗時(shí)，包括途中轉(zhuǎn)運(yùn)、掃描至口頭報(bào)告下達(dá)耗費(fèi)時(shí)間。統(tǒng)計(jì)腹部閉合性損傷疾病類型，計(jì)算床旁超聲檢查對(duì)于不同類型臟器損傷的診斷符合率、檢出率。對(duì)所有患者均進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)手術(shù)類型、出院情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 床旁超聲診斷效能分析 疑似病例經(jīng)CT 檢查或手術(shù)后，確診存在急性腹部閉合性損傷者35例，床旁超聲診斷34例，符合確診結(jié)果33 例，靈敏度、特異度及準(zhǔn)確性分別為94.29%（33/35）、80.00%（4/5）及92.50%（37/40）。見表1。

表1 床旁超聲診斷效能分析 例

2.2 兩組檢查方式耗時(shí)比較 27 例接受了CT 檢查，平均耗時(shí)為（20.56±3.53）min；40例床旁超聲檢查耗時(shí)（3.45±1.10）min，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=28.75＜0.05）。

2.3 腹部閉合損傷類型分析 經(jīng)CT或手術(shù)確診的35 例腹部閉合損傷患者中，28 例單臟器損傷，分別為肝破裂4 例、脾破裂6 例、腎破裂3 例、胰腺破裂4、膀胱破裂4 例、腎挫傷5 例、腸系膜血管破裂2 例，床旁超聲漏診1 例腸系膜血管破裂、1 例膀胱破裂，單臟器損傷床旁超聲診斷符合率為92.86%（26/28）。7例多臟器損傷，為脾破裂+腸破裂2 例，脾破裂+腎破裂3 例，肝破裂+腎破裂1例，肝破裂+腸破裂1 例，超聲診斷中誤診1 例肝破裂+腎破裂，床旁超聲對(duì)實(shí)際確診的腹部臟器聯(lián)合損傷病例全部檢出，檢出率達(dá)100.00%。35 例患者中，證實(shí)存在腹腔積液者29 例，床旁超聲全部有效診斷，符合率為100.00%。

2.4 治療方式及結(jié)果 接受手術(shù)治療25例，保守治療10 例。最終治愈33 例（94.29%），死亡2例（5.71%），死亡原因中出血性休克1 例，多臟器功能衰竭1 例。

3 討論

根據(jù)腹部臟器分布特點(diǎn)，急性腹部閉合性損傷可分為實(shí)質(zhì)性臟器損傷和空腔臟器損傷，其損傷類型有臟器挫傷、臟器破裂及被膜下血腫，其超聲聲像圖各有特點(diǎn)[5-7]。超聲檢查對(duì)腹部閉合性實(shí)質(zhì)性臟器損傷有很高的診斷價(jià)值，本研究中床旁超聲對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器損傷均全部檢出。

空腔臟器損傷主要以挫傷及破裂為主，超聲檢查對(duì)于空腔臟器的診斷敏感性弱于實(shí)質(zhì)性臟器，本文床旁超聲在單臟器損傷診斷中的漏診病例為空腔臟器，一定程度上說明了超聲檢查在空腔臟器檢查中的弱勢(shì)。因空腔臟器內(nèi)部有氣體、液體及糞便，導(dǎo)致超聲探查時(shí)受到干擾，致使受檢的肝臟及脾臟境界縮小。

急性腹部閉合性損傷患者大多病情危急，疼痛劇烈甚至呈昏迷狀，需盡快確診以便治療。本研究結(jié)果顯示，患者完成床旁超聲檢查僅需（3.45±1.10）min，顯著短于CT 檢查耗時(shí)，檢查耗時(shí)短有利于患者疾病的早期診斷及治療。同時(shí)，床旁超聲對(duì)損傷類型的診斷靈敏度為94.29%、準(zhǔn)確率為92.50%，因此，床旁超聲檢查可完成疾病的初步診斷，臟器損傷嚴(yán)重及大量腹腔積液者立即急診手術(shù)，臟器損傷較輕或其他類型疾病者則保守或?qū)ΠY治療。急性腹部閉合性損傷在診斷明確前頻繁、任意搬動(dòng)患者存在風(fēng)險(xiǎn)，在進(jìn)行CT 等常規(guī)檢查的轉(zhuǎn)運(yùn)途中，病情可發(fā)生快速變化，延誤患者的救治時(shí)機(jī)，而床旁超聲則避免了以上弊端。在檢查過程中，超聲醫(yī)生與臨床醫(yī)生可面對(duì)面進(jìn)行病情實(shí)時(shí)交流，將腹部信息更完整、詳細(xì)的傳達(dá)，便于臨床醫(yī)生掌握更多的腹部臟器損傷信息，亦利于超聲醫(yī)生更好的將聲像圖信息與臨床表現(xiàn)相結(jié)合[8]，進(jìn)而整體上提高疾病診斷的準(zhǔn)確性。

因探頭頻率的限制，對(duì)內(nèi)臟損傷的判斷仍存在一定誤差，如膈下區(qū)域?yàn)榫€陣探頭的掃描盲區(qū)，因患者無法堅(jiān)持體位而造成全面掃描失準(zhǔn)，以及氣體干擾等均為床旁超聲的檢查弊端，如何保證檢查的準(zhǔn)確性是本文尚缺的研究點(diǎn)。