經(jīng)傷椎椎弓根加強內(nèi)固定對胸腰椎骨折脊柱穩(wěn)定性的影響

尚立勇

胸腰椎骨折主要臨床癥狀為疼痛、活動受限、腹痛及腹脹等[1]，患者椎體不穩(wěn)定，臨床上常用加強內(nèi)固定進行治療。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，采用跨傷椎椎體固定治療胸腰椎骨折較為常見，但是常出現(xiàn)內(nèi)固定松動或斷裂，導(dǎo)致椎體高度、脊柱矯正度丟失，影響治療效果[2]。本文擬探討經(jīng)傷椎椎弓根加強內(nèi)固定對胸腰椎骨折脊柱穩(wěn)定性的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年5 月至2020 年2 月浙江省余姚市人民醫(yī)院收治的胸腰椎骨折患者50 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為胸腰椎骨折患者；（2）單節(jié)段骨折者；（3）骨折至手術(shù)時間≤14 d；（4）知情本次研究，簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）傷及神經(jīng)者；（2）有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，不能完成手術(shù)者；（3）意識不清者；（4）伴有肝、腎功能不全者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

采用隨機數(shù)字表法將50 例患者分為對照組和觀察組，各25 例。對照組男17例，女8 例；年齡38 ～50 歲，平均（44.2±4.9）歲；傷椎分布：L19 例、L28 例、T113 例、T125 例；受傷原因為交通事故18 例，高處墜落4 例，摔傷3 例。觀察組男16例，女9例；年齡38～52歲，平均（44.3±4.9）歲；傷椎分布為L110 例、L26 例、T114 例、T125例；受傷原因為交通事故16例，高處墜落5 例，摔傷4 例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），有可比性。

1.2 方法 對照組予跨傷椎4 釘經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定進行治療：取臥位，肩胸部及骨盆抬高，懸空腹部，行氣管插管麻醉。在C 形臂X 線透視機透視下，確定椎弓根根部，進行消毒后，在傷椎上下相鄰椎弓根體表投影點處做長度2 cm 切口，切開皮膚、筋膜，露出肌群，看到內(nèi)側(cè)多裂肌及外側(cè)最長肌的間隙，通過此間隙可觸及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，沿其向下鈍性分離，用電刀顯露，橫突上緣與椎板連接處或腰椎“人”字嵴處，置入螺釘導(dǎo)針，在傷椎上下位鄰椎椎并置入4 枚椎弓根釘。然后在C形臂X線透視機透視下確定螺釘位置，用連接棒連接固定上下椎體，把復(fù)位傷椎撐開，透視傷椎復(fù)位滿意后鎖緊各頂絲。最后進行4 釘2 棒內(nèi)固定。

觀察組予經(jīng)皮傷椎椎弓根5 釘或6釘加強內(nèi)固定進行治療：患者臥位、麻醉方式與對照組相同。在C 形臂X 線透視機透視下，確定椎弓根根部，進行消毒后，在傷椎上下相鄰椎弓根體表投影點處做長度2 cm切口，切開皮膚、筋膜，露出肌群，看到內(nèi)側(cè)多裂肌及外側(cè)最長肌的間隙，通過此間隙可觸及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，沿其向下鈍性分離，用電刀顯露，橫突上緣與椎板連接處或腰椎“人”字嵴處，置入螺釘導(dǎo)針，在C 形臂X 線透視機透視下確認導(dǎo)針位置，攻絲及擰入適宜長度椎弓根釘。然后兩側(cè)傷椎椎弓根完整者打入1 枚椎弓根釘，下位椎體采用相同步驟置釘。接著在C 形臂X 透視機引導(dǎo)，通過置棒器皮下穿棒安放預(yù)彎的連接棒連接同側(cè)螺釘，先鎖緊傷椎頂絲，使用特制撐開加壓器適度上下?lián)伍_復(fù)位，矯正后凸畸形，透視傷椎復(fù)位滿意后鎖緊各頂絲，其中傷椎椎弓根兩側(cè)均完整者行6 釘加強內(nèi)固定，一側(cè)完整者行5釘加強內(nèi)固定。

兩組患者術(shù)后均予抗感染，臥床休息3 d。術(shù)后3 d 在支具保護下進行下床活動，并在護理人員指導(dǎo)下進行功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)（1）統(tǒng)計兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、臥床時間和住院時間。（2）疼痛程度，術(shù)前和術(shù)后3 個月采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）評估。（3）傷椎椎體前緣高度比及后凸Cobb 角[3]，術(shù)前和術(shù)后3 個月采用X 線片測算。（4）Oswestry功能障礙指數(shù)[4]，術(shù)前和術(shù)后3 個月采用Oswestry 功能障礙指數(shù)問卷（ODI）評估。（5）并發(fā)癥發(fā)生情況，包括神經(jīng)損傷、釘棒松動、釘棒脫出及鄰近椎體骨折等。

1.4 統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)比較 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、臥床時間及住院時間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均＜0.05）。見表1。

2.2 VAS 評分、傷椎椎體前緣高度比、后凸Cobb 角及ODI 評分比較 術(shù)前，兩組VAS評分、傷椎椎體前緣高度比、后凸Cobb 角及ODI 評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞0.05）；術(shù)后3 個月，兩組上述指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS 評分、傷椎椎體前緣高度比、后凸Cobb 角及ODI 評分

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 對照組發(fā)生釘棒松動1 例，釘棒脫出1 例，并發(fā)癥發(fā)生率8.00%（2/25）；觀察組發(fā)生釘棒松動1例，并發(fā)癥發(fā)生率4.00%（3/25）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（2=1.24＞0.05）。

3 討論

胸腰椎骨折是最常見的脊柱損傷疾病，較重者會累及到椎體的前、中及后柱，使得患者傷椎椎體高度喪失及脊柱后凸畸形，引發(fā)腰背部劇烈疼痛[5]，目前臨床上通過復(fù)位、減壓、固定或者植骨的方式治療該病[6]。隨著椎弓根螺釘技術(shù)的發(fā)展，后路椎弓根螺釘復(fù)位固定成為治療胸腰椎骨折常用術(shù)式[7]。其中在上、下傷椎體置入椎弓根螺釘和鈦棒，依靠縱向撐開力使椎間盤纖維環(huán)產(chǎn)生牽拉力以及椎旁肌、前后縱韌帶間接產(chǎn)生的夾板作用復(fù)位傷椎，并有效固定傷椎的跨傷椎經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定在臨床上得到廣泛應(yīng)用。但是跨傷椎手術(shù)會過度牽拉椎旁肌群，使得軟組織嚴(yán)重剝離，導(dǎo)致腰背部肌肉出現(xiàn)萎縮，影響預(yù)后。另外，利用4 釘進行雙平面固定，穩(wěn)定性不高，易導(dǎo)致釘棒松動和脫出，從而影響術(shù)后脊柱穩(wěn)定性[8]。

經(jīng)傷椎椎弓根加強內(nèi)固定把螺釘打入傷椎和椎弓根、鄰近椎體，并在傷椎上建立一個支點，椎弓根釘上方靠近椎體上終板，側(cè)方接近椎體側(cè)緣，起到向前推動作用，促進傷椎直接復(fù)位。同時縱向撐開傷椎、相鄰椎體，更好地繃緊前縱韌帶，促進韌帶軸向復(fù)位。一方面，避免椎體應(yīng)力集中造成的固定松動、斷裂，有利于預(yù)后；另一方面，能夠更有效的穩(wěn)定脊柱，保證椎管中的脊髓不會受到壓迫。本研究結(jié)果顯示，觀察組臥床時間和住院時間明顯短于對照組，但增加了術(shù)中出血量和延長了手術(shù)時間。

傷椎椎體前緣高度比升高說明椎體高度得到恢復(fù)。后凸Cobb 角降低說明后凸畸形得到改善[9]。經(jīng)皮傷椎椎弓根5 釘或6 釘加強內(nèi)固定避免對正常椎間盤的牽拉，減輕疼痛；避免椎體應(yīng)力集中，提供更為堅強、穩(wěn)定的固定，進而促進椎體高度恢復(fù)和后凸畸形改善，進而改善患者日常生活能力。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后3 個月VAS評分、傷椎椎體前緣高度比、后凸Cobb 角及ODI 評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均＜0.05）。兩組患者術(shù)后均未發(fā)生神經(jīng)損傷，均具有較高的安全性。

綜上所述，經(jīng)傷椎椎弓根加強內(nèi)固定治療胸腰椎骨折可明顯縮短臥床時間和住院時間，降低術(shù)后疼痛程度，提高脊柱穩(wěn)定性和日常生活能力，且安全性較高，值得推廣。