新型冠狀病毒肺炎住院患者營養風險和營養支持現狀分析

王楊，蔡海娜，徐琴鴻，顧芬

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）是由新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）通過飛沫、接觸及氣溶膠傳播感染人而引起的一種呼吸道傳染病[1]。嚴重者可引起呼吸衰竭、休克及多器官功能衰竭等并發癥，對其發病和致病機制尚未完全掌握，而且目前仍缺乏有效的治療手段。美國營養與膳食學會建議應將營養治療作為人類免疫缺陷病毒感染患者的常規治療手段[2-4]。營養是提高人體免疫力的關鍵，健康的免疫系統足以抵抗病毒入侵。雖中華醫學會腸內腸外營養學分會專家組已發布了針對COVID-19 患者醫學營養專家建議[5]，但臨床上仍可能存在營養處方不合理，規范營養支持率較低等現象[6]。目前，國內針對營養支持方案及指南解讀的研究較多，而對規范營養支持的現狀調查較少。本文對COVID-19 住院患者進行營養風險及營養支持現狀調查，了解存在營養風險的患者比例、營養狀況變化及規范營養支持的情況，為進一步采取規范且科學的營養干預措施提供依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象 本研究采取便利抽樣的方法，選取2020 年1 月29 日至2 月21 日寧波市兩家三甲定點隔離收治醫院的90例COVID-19 住院患者為研究對象。納入標準：（1）符合COVID-19 診斷標準（根據第四版新型冠狀病毒診療方案）；（2）年齡≥18 歲；（3）無胃腸功能障礙；（4）無精神疾病；（5）住院時間≥15 d；（6）知情同意并自愿參加本研究。排除標準：合并嚴重心、肝、腎、代謝性、內分泌及腫瘤疾病患者。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料 記錄患者性別、年齡、身高、體質量、文化程度、疾病分型及合并基礎疾病等。

1.2.2 營養風險篩查表（NRS 2002）2002 年由歐洲腸內腸外營養學會發表的營養評定工具，具有較好的循證基礎[7]。該量表有3 個維度，包括疾病對患者營養狀況影響程度評分、營養狀態受損評分和年齡評分。3 個維度得分相加即為總分，共7 分，NRS 2002≥3 分表示有營養風險，需要立即制定營養支持計劃，＜3 分表示不存在營養風險。營養風險是個動態變化的過程，按照寧波市護理質控評分標準，研究組成員分別于第1、7、14 天進行篩查。

1.2.3 實驗室指標 根據診療計劃收集第1、7、11、15 天反映營養指標的血紅蛋白、總蛋白和白蛋白數值。

1.2.4 營養支持狀況 收集患者住院第14 天內的營養支持狀況，包括腸內營養（EN）及腸外營養（PN）。PN 為經靜脈滴注營養素產品（脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等），持續使用≥5 d。EN 為口服及管飼營養制劑，持續使用≥5 d。營養支持原則推薦采用五階梯營養治療[5]，胃腸功能正常或部分正常的患者首選EN[8]。

1.3 資料收集方法和質量控制 經病例采集系統收集上述所有資料，不直接和患者接觸。數據的錄入經第二人核對，保證數據的真實、準確和有效性。

1.4 統計方法 采用SPSS 22.0 軟件進行分析，呈正態分布的計量資料以均數±標準差表示，采用獨立樣本 檢驗或單因素方差分析；計數資料以率表示，采用多個獨立樣本列聯表的2檢驗。＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料情況 本研究共納入患者90 例，其中男33 例，女57 例；平均年齡（49.6±14.9）歲，平均身高（1.6±0.08）m，平均體質量（64.9±12.5）kg；初中及以上學歷62 例；合并基礎疾病（高血壓，糖尿病及肺部疾病）20 例；普通型81 例，重型8 例，危重型1 例；平均住院時間（16.81±2.8）d。

2.2 營養風險篩查情況 營養風險發生率第1 天為12.2%，第7 天為32.2%，第14 天高達48.9%；COVID-19 住院患者隨著患病時間的增加，營養風險發生率越來越高（＜0.05）。見表1。

表1 90 例COVID-19 住院患者營養風險篩查情況 例（%）

2.3 實驗室指標變化情況 各住院時間點血紅蛋白和白蛋白水平差異均有統計學意義（均＜0.05），見表2。

表2 90 例COVID-19 患者不同時間點實驗室相關指標比較 g/L

2.4 營養支持情況 13.0%的無營養風險患者和全部有營養風險的患者接受了營養支持，72.7%的有營養風險患者和13.0%的無營養風險患者接受PN支持，兩組差異有統計學意義（＜0.05）。見表3。

表3 第14 天營養支持情況 例（%）

3 討論

本研究結果顯示，隨著患病時間的增加，患者營養風險發生率由入院時的12.2%上升至48.9%。NRS 2002 營養風險發生率的提高主要與白蛋白＜35 g/L及飲食減少人群占比增多有關。入院第2 周時有86.7%的患者出現不同程度的飲食減少情況。進食量減少可能與口服阿比多爾、達蘆那韋或氯喹抗病毒藥，引起惡心、嘔吐等胃腸道不適，外加病房飲食種類單一，色香味欠佳，影響攝食有關。王玉紅等[9]和張建紅等[10]也證實了抗病毒藥對胃腸道的劇烈影響。方軍等[11]的研究報告指出COVID-19 患者引起食欲不振與疾病本身相關，此癥候群占到30%。因此，多重因素導致患者的營養風險發生率提高，臨床醫務人員需引起重視。

血紅蛋白和白蛋白是反映機體內部營養情況的重要指標，本研究結果顯示，入院第15 天時的血紅蛋白和白蛋白數值較入院時下降（＜0.05）。而總蛋白在15d內未發生明顯變化，可能與診療方案中輸注丙種球蛋白有關。指標低于正常值即提示患者存在營養不良的風險[12]。第15 天白蛋白＜35 g/L，血紅蛋白（女＜110 g/L，男＜120 g/L）的患者分別占到42.2%及32.2%，其中這兩項指標的最低數值為28.3 g/L、84 g/L（女）及103g/L（男）。這說明近半數患者存在營養不良的風險，究其原因主要是當有病毒入侵人體時，人體會產生激烈的免疫反應，臨床上會出現胃納差、腹瀉等營養吸收障礙的表現；同時組織、肌肉或器官逐漸消耗、繼發感染和應激等增加則會使患者對營養的需求量增加，供需不平衡，易導致營養不良風險的發生。與張勇湛等[13]的研究結果相一致。

Ververs 等[14]在應對病毒感染的治療中，發現早期進行營養問題糾正及營養支持，有利于疾病轉歸。中華醫學會腸內腸外營養學分會專家組發布的指南對規范營養支持的標準進行了解釋[5,8]。本研究結果顯示，雖然全部有營養風險的患者接受了營養支持治療，但EN∶PN例數為3∶8，EN治療均是口服瑞能營養液，且13%的無營養風險患者也接受了營養支持治療，這提示目前針對COVID-19 住院患者營養支持存在不規范性。這可能與醫護人員未根據患者體質量和疾病代謝特點供給合適的營養素及量，只關注了疾病本身，而忽略了營養支持的重要性，以及未認真學習營養支持指南等有關。與謝浩芬等[6]探究胃腸腫瘤營養支持情況差的原因相類似。而且突發COVID-19疫情，臨床上無科學完善的多學科營養團隊，無規范的營養支持流程可供參考。

綜上所述，COVID-19 住院患者后期營養風險發生率較高，營養支持有待規范，應引起重視。醫務人員需繼續學習相關專家建議，使有營養風險的患者盡早接受科學且規范的營養干預。未來的研究將對患者飲食中的各營養素成分進行分析，對規范營養支持的具體實踐細節需要臨床進一步研究和探討，而且更需要關注患者出院后的營養管理。