淺表性CD34 陽性纖維母細胞腫瘤3 例并文獻復習

張甜，陳蘭，汪凱，褚穎春，鄒彬芳，屠世華

淺表性CD34 陽性纖維母細胞腫瘤（SCD34FT）是近年來提出的一種具有明顯的多形性、顆粒狀胞質、低核分裂象和CD34 彌漫性強表達的纖維母細胞性腫瘤。由Carter 等[1]在2014 年通過對18例患者的研究首次命名并報道。隨后不斷有此類腫瘤的報道，據統計目前國內外此類腫瘤的病例數不超過40 例，其中有Carter 等[1]報道的18 例和Lao 等[2]報道的11 例，其余多是1 ～3 個不等的個例報道[3-10]。本文筆者收集了 3 例SCD34FT，并復習相關文獻，以提高對SCD34FT的認識水平，避免與其他多形性軟組織腫瘤誤診，特別是具有較強生物學行為的高級別肉瘤。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例1：男性，42 歲，7年前無意間發現右側髂腰部無痛性結節，由于無甚感覺，未予重視。后于2016年5 月來本院門診就診，并行包塊切除術，術前臨床考慮為皮脂腺囊腫。病例2：女性，60 歲，1 年前偶然發現左大腿中段前側一約0.5 cm 大小腫物，無疼痛及不適，隨著時間推移，腫塊逐漸增大且高出正常皮膚，質軟，表面皮膚無紅腫、破潰，至今腫塊大小4 cm×4 cm。于2018 年7月來本院住院行腫塊切除術。病例3：女性，48 歲，無意間發現右小腿包塊1年，于2018 年2 月住入奉化區中醫院外科行手術切除。

1.2 方法 標本經10%中性甲醛固定，常規脫水、石蠟包埋及切片，行HE 染色和免疫組化染色。免疫組化染色采用Eli-Vision 兩步法，所用抗體試劑包括SMA、CD34、CK（AE1/AE3）、VIM、EMA、CD99、BCL-2、ALK、INI-1、S-100 蛋白、HMB-45、desmin、CD68 及Ki-67，均購自福州邁新生物技術開發有限公司。

PRDM10 斷裂分離探針和熒光原位雜交（FISH）試劑盒均購自廣州安必平醫藥科技股份有限公司。FISH 檢測按照試劑盒步驟進行，熒光顯微鏡下觀察，隨機計數100 個腫瘤細胞，存在一紅一綠分離信號和一融合信號的腫瘤細胞比例＞10%定義為存在PRDM10 基因重排。

2 結果

2.1 眼觀 病例1 帶皮腫物1 個，大小2.5cm×2cm×1.7cm，皮膚面積2cm×1cm，切面淡黃色，質地中等。病例2 已剖腫物一個，大小4 cm×4 cm×3 cm，表面附皮膚，切面灰白，部分呈魚肉狀，質地中等。病例3 軟組織一塊，2.5 cm×2 cm×1.7 cm，臨床已剖開，切面見一灰白結節，最大徑1.7 cm，周圍界限不清。

2.2 鏡檢 病例1 顯示腫瘤組織界限大部分相對清楚，局灶浸潤周圍脂肪組織（封三彩圖4），瘤細胞由梭形至上皮樣細胞、奇異性核細胞呈片狀和束狀排列（封三彩圖5 ～7），有豐富的細顆粒狀和玻璃樣嗜酸性細胞質（封三彩圖5）；核仁明顯，常可見核內假包涵體（封三彩圖6），核分裂象罕見，部分區域見較多泡沫細胞簇（封三彩圖7）；腫瘤間質稀少，可見裂隙狀薄壁脈管，并見散在分布的肥大細胞及淋巴漿細胞。病例2 顯示腫瘤組織位于真皮內并緊臨表皮，瘤細胞浸潤周圍組織，瘤細胞形態特征與病例1 相似，為多形性梭形細胞，可見少量核裂解細胞，局灶區可見間質黏液變性，間質內見散在的淋巴細胞核漿細胞浸潤。病例3 顯示腫瘤組織呈束狀、車輻狀結構，浸潤周圍脂肪組織，瘤細胞形態特征與前2 例相似。

圖4 腫瘤局灶浸潤周圍脂肪組織內（HE，×40）

圖5 瘤細胞具有豐富的細顆粒狀和玻璃樣嗜酸性細胞質（HE，×100）

圖6 核仁明顯，常可見核內假包涵體（HE，×400）

圖7 部分區域見較多泡沫細胞簇（HE，×400）

圖8 CD34 彌漫陽性（EliVision兩步法，×40）

圖9 INI-1 表達無缺失（Eli-Vision 兩步法，×100）

圖10 Ki67 增殖指數低（Eli-Vision 兩步法，×100）

圖11 存在PRDM10 基因斷裂/重排（×1000）

2.3 免疫表型 3 例瘤細胞均彌漫強表達CD34（封三彩圖8），無INI-1 蛋白缺失（封三彩圖9），病例1 Ki-67 增殖指數約5%，病例2 Ki-67 增殖指數為8%（封三彩圖10），病例3 Ki-67 增殖指數約5%，病例2 局灶表達CK（AE1/AE3），3例均不表達SMA、EMA、BCL-2、ALK、S-100 蛋白、HMB-45 及desmin。CD68間質組織細胞陽性而腫瘤細胞陰性。

2.4 FISH 檢測分析 2 例均存在PRDM10 基因斷裂/重排（封三彩圖11），存在紅綠分離信號的腫瘤細胞比例分別為39%（病例1）和23%（病例2）。

2.5 隨訪 3 例患者均有隨訪，分別隨訪至術后52、26 及31 個月，均未見腫瘤復發或轉移。

3 討論

SCD34FT 是一種交界性的纖維母細胞分化的間葉源腫瘤，其特征包括顯著的細胞多形性、較低的核分裂象和強而彌漫性CD34 陽性[1-10]，Hendry 等[3]在電鏡下對腫瘤細胞進行超微結構分析，證實了其有纖維母細胞分化的特征。目前，據統計國內外此類腫瘤的病例數不超過40 例[10]，李海等[10]推測該腫瘤的真實發病率遠不止于此，可能有不少此類病例以前均被誤診或因不能歸類而被冠以“低級別纖維源性腫瘤”等名稱。他們還認為“淺表性CD34 陽性纖維母細胞腫瘤”這個名稱欠精確，而“淺表多形性纖維母細胞腫瘤”或“淺表性多形性CD34 陽性纖維母細胞腫瘤”更能體現出腫瘤細胞顯著多形性這一重要的組織學形態特征。

3.1 臨床及鏡下特征 文獻報道的所有病例均發生于成年人，發病年齡18 ～76歲，平均36 歲，約半數患者年齡＜30歲，男女比例約為1.6∶1[1-10]。通常表現為淺表部位緩慢生長及無痛性包塊，腫瘤主體多位于皮下組織內，少數可見真皮內，很少累及筋膜下方肌肉。好發于四肢，以下肢最常見，身體其他部位（如軀干、頭頸部、會陰等）亦可發生[5,10]。病史常在1 年以上，腫瘤最大徑多為1.5 ～10 cm（平均4.1 cm）[1-10]。腫瘤切面常為實性，灰白及灰黃色，界限清楚。光鏡下腫瘤組織呈膨脹浸潤性生長，部分病例可見纖維性假包膜，部分浸潤周圍脂肪及皮膚附屬器組織；腫瘤組織由中等至高密度梭形至上皮樣細胞構成，呈束狀或實性片狀排列；瘤細胞具有豐富的顆粒狀、纖維狀或玻璃樣的細胞質，部分細胞質呈黃色瘤樣細胞改變。大多數細胞表現出明顯的核多形性，有奇異的、多葉狀的細胞核，含有一個或多個大核仁，常可見核內假包涵體。盡管腫瘤富于細胞和明顯的核異型性，但核分裂象較為罕見，通常＜1/50 HPF，腫瘤性壞死也極為少見[1-10]。低增值活性和有限的隨訪證據提示SCD34FT 可能是一種交界性或低度惡性的腫瘤。腫瘤細胞的顯著異型性與不相符的增值活性、核分裂象及核內假包涵體提示部分腫瘤細胞的異型性可能為退變性質[10]。腫瘤間質稀少，常在腫瘤周邊可見裂隙狀分支薄壁血管，部分區域可見簇狀泡沫細胞，并可見多少不等的淋巴漿細胞及肥大細胞。

3.2 免疫表型 腫瘤均彌漫強表達CD34，約50%局灶表達CK（AE1/AE3），其余標志物多陰性，INI-1 無表達缺失[1-10]，Ki-67 增殖指數較低，通常＜5%，偶可達5%～10%。

3.3 分子遺傳學特征 新近發現大多數的SCD34FT 存在PRMD10 基因重排，最常見的融合伴侶基因為MED12-PRDM10和CITED2-PRDM10 融合，FISH 檢測PRDM10 基因重排可助于該腫瘤的診斷和鑒別診斷[11-12]。

3.4 鑒別診斷（1）多形性未分化肉瘤：多發生于深部軟組織呈浸潤性生長，累及深筋膜或骨骼肌[13]。瘤細胞具有顯著的核多形性、活躍的核分裂和壞死，通常不表達CD34。（2）隆突性皮膚纖維肉瘤（DFSP）：伴有高級別肉瘤樣轉化的DFSP雖可出現瘤細胞的多形性和CD34 陽性，但常見局灶典型的席紋狀組織結構背景，肉瘤樣轉化的區域核分裂象明顯增多并常見壞死，此時CD34 表達減少，而p53 蛋白和Ki-67 表達明顯增加[14]。（3）多形性透明變血管擴張性腫瘤（PHAT）：部位表淺、明顯多形性的胖梭形細胞、核內假包涵體、低核分裂像和CD34 陽性等特征與SCD34FT 相似。厚壁擴張血管伴明顯的玻璃樣變血管壁為PHAT 的一個典型特征，而SCPFT 缺乏[1]。（4）非典型纖維黃瘤：多發生陽光暴露的皮膚，腫瘤組織內可見活躍的核分裂，通常缺乏CD34 的表達。

3.5 治療及預后 SCD34FT 的治療以單純手術切除為主，并保證切緣陰性[15]。就目前有限的病例隨訪資料表明患者腫瘤完整切除并切緣陰性后，預后都比較好，僅有1 例報道術后有淋巴結轉移[1]。由此證明SCD34FT 是一種低度惡性或交界性的軟組織腫瘤，不過還需要更長期的隨訪和積累更多的病例才能更全面地了解這種腫瘤的自然史。致謝 浙江省人民醫院/杭州醫學院附屬人民醫院病理科趙明博士幫助進行PRDM10 的FISH 重排檢測，特此致謝！