斑塊狀銀屑病嚴重程度評價及皮膚鏡表現分析

楊正生，李力，戴秀榮

(秦皇島市第一醫院 a.皮膚科，b.感染科，河北 秦皇島 066000)

銀屑病是一種常見的皮膚免疫性疾病，患者往往呈慢性病程，是角質形成細胞在免疫紊亂基礎上形成的細胞異常增殖性疾病[1]。銀屑病的病因病機復雜，其診斷分型以及后期治療方案的制訂較困難[2]。如何精確診斷分期，同時為后續的療效評估提供可靠的手段，是目前銀屑病研究領域的重點。皮膚鏡是近年興起的一種皮膚影像學檢測手段，能夠觀察到細微的組織病理等變化，起初被用于色素痣、黑素瘤等色素性疾病的診斷[3-4]。隨著研究的深入，皮膚鏡在非色素性疾病尤其是炎癥性皮膚病的診斷中也具有較高的應用價值[5-6]，同時具有無創檢查的特點。皮膚鏡可以評估炎癥性皮膚病患者皮膚血管的類型和分布以及鱗屑的顏色和病變的背景[7]。斑塊狀銀屑病屬于尋常型銀屑病中最常見的類型，根據尋常型銀屑病的病情發展可以分為進展期、靜止期、退行期[8]。本研究主要評價斑塊狀銀屑病的嚴重程度及皮膚鏡表現，為銀屑病的診斷分期及后續的治療以及臨床療效評估提供理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年3月在秦皇島市第一醫院接受診療的65例尋常型銀屑病患者為研究對象，其中男33例、女32例，年齡13～65歲，平均(42±17)歲；進展期23例，靜止期21例，退行期21例。納入標準：符合尋常型銀屑病(斑塊狀亞型)診斷標準，經病理檢查或臨床明確診斷的患者。排除標準：①其他類型銀屑病以及合并其他類型皮膚病者；②近4周有接受過外用藥物治療或近8周內接受過藥物系統治療或紫外線光療的患者。

1.2方法

1.2.1銀屑病面積和嚴重程度指數(psoriasis area and severity index,PASI)評價 PASI=0.1×頭部面積分×頭部嚴重度評分+0.2×上肢面積分×上肢嚴重度評分+0.3×軀干面積分×軀干嚴重度評分+0.4×下肢面積分×下肢嚴重度評分。其中皮損嚴重程度為紅斑+鱗屑+浸潤程度之和；紅斑、鱗屑、浸潤程度按照輕重程度評為0、1、2、3、4分。皮損面積按照受累程度分為0～6分。評分范圍為0～72分，PASI評分越高病情越重[9]。

1.2.2皮膚鏡檢查 采用北京德麥特公司皮膚鏡，應用偏振模式采集分析影像(DERMOSCOPY-Ⅱ)。采集頭面部、軀干及四肢等部位的皮損，外涂耦合劑，首先在覆蓋鱗屑的情況下觀察，然后刮除鱗屑進行觀察，鏡下拍照記錄。皮膚鏡表現評分標準如下。①背景評分：亮紅或鮮紅色，3分；淡紅或粉紅色，2分；炎癥性色沉為主，1分。②鱗屑評分：重，3分；中：2分；輕，1分。③血管表現評分：有發夾狀或環狀血管，3分；有明顯點狀或球狀血管，2分；有輕度點狀或球狀血管，1分。以上各項總分合計評定患者皮膚鏡表現評分，評分范圍0～9分。

1.3觀察指標 觀察不同分期的斑塊狀銀屑病患者的臨床表現并進行PASI評分，觀察皮膚鏡下表現并進行評分。評價PASI評分和皮膚鏡評分預測銀屑病進展分期的診斷價值。

2 結 果

2.1不同分期銀屑病患者的臨床表現 進展期：新皮損在舊的皮損消退前不斷出現，皮損的炎癥比較明顯，周圍有時出現紅暈，常有較厚的鱗屑，局部外傷、搔抓等刺激會導致損傷部位出現同行反應(圖1a)。靜止期：皮損穩定，新生皮損較少出現，鱗屑未見明顯減少，但炎癥表現較輕(圖1b)。退行期：皮損明顯減輕，皮損已變小或消失，原有皮損部位可見色素減退或色素沉著等出現(圖1c)。

1a：進展期臨床表現；1b：靜止期臨床表現；1c：退行期臨床表現

2.2不同分期銀屑病患者PASI評分比較 不同進展分期的銀屑病患者PASI評分比較差異有統計學意義(P<0.01)，靜止期和進展期PASI評分高于退行期(P<0.01),進展期PASI評分高于靜止期(P<0.01)。見表1。

表1 不同進展分期的銀屑病患者PASI評分比較 (分，

2.3銀屑病患者皮膚鏡表現

2.3.1鏡下基本特點描述 進展期：亮紅色背景下可見較厚中銀/黃白色鱗屑，一致性分布的鮮紅色的點狀血管或球狀、發夾狀及環狀血管(血管結構一般對應真皮乳頭中迂曲擴張的毛細血管，延伸到乳頭頂部)(圖2a)；靜止期：淡粉色背景，少量的片狀白色鱗屑及點狀血管(有時可呈彌漫性或帶狀分布)，但較少見發夾狀血管及環狀血管(圖2b)；退行期：可有棕褐色色素網分布，可見散在少量白色鱗屑，點狀血管少見(圖2c)。總體特征：共同表現為鮮紅或淡紅色背景，但進展期呈現更多的炎癥表現和血管擴張形成的點狀/球狀血管，而退行期的表現以炎癥后期的色素沉著為特征，擴張的血管有所減輕。而靜止期的炎癥特點介于兩者之間。

2.3.2皮膚鏡下表現量化評價 不同進展分期的銀屑病患者皮膚鏡評分比較差異有統計學意義(P<0.01)，靜止期和進展期患者皮膚鏡評分高于退行期(P<0.01)，進展期皮膚鏡評分高于靜止期(P<0.01)。見表2。

2.4PASI評分及皮膚鏡評分對銀屑病分期診斷的預測價值

2.4.1PASI評分及皮膚鏡評分對進展期銀屑病分期診斷的預測價值 PASI評分預測進展期患者的AUC為 0.863(95%CI0.726～0.948，P<0.01)；當最佳截斷值為15.2分時，靈敏度為95.65%，特異度為61.90%。皮膚鏡評分預測進展期患者的AUC為0.948(95%CI0.836～0.992，P<0.01)；當最佳截斷值為6分時，靈敏度為86.96%，特異度為90.48%。皮膚鏡評分與PASI評分預測進展期患者的AUC比較差異無統計學意義(Z=1.463P=0.143)。見圖3。

2a：進展期皮膚鏡表現；2b：靜止期皮膚鏡表現；2c：退行期皮膚鏡表現

表2 不同進展分期的銀屑病患者皮膚鏡評分比較 (分，

PASI：銀屑病面積和嚴重程度指數；ROC：受試者工作特征曲線

2.4.2PASI評分及皮膚鏡評分對靜止期銀屑病分期診斷的預測價值 PASI評分預測診斷靜止期患者的AUC為0.994(95%CI0.905～1.000，P<0.01)；當最佳截斷值為8.3分時，靈敏度為100.00%，特異度為90.48%。皮膚鏡評分預測診斷靜止期AUC為0.990(95%CI0.897～1.000，P<0.01)；當最佳截斷值為3分時，靈敏度為100.00%，特異度為85.71%。皮膚鏡評分與PASI評分預測靜止期患者的AUC比較差異無統計學意義(Z=0.465，P=0.642)。見圖4。

3 討 論

銀屑病是一種慢性炎癥性皮膚病，病理機制復雜[10-11]。目前有多種分型方法，最常用的分型中將銀屑病分為尋常型、膿皰型、紅皮病型、關節型，其中尋常型銀屑病是最常見，而斑塊狀銀屑病是銀屑病中發病率最高的一種亞型。通常根據銀屑病的進展程度將其分為進展期、靜止期和退行期[12-13]。這3個個分期體現了銀屑病的不同發展階段，對于銀屑病后續治療方案的制訂以及療效的評估具有重要意義。

PASI：銀屑病面積和嚴重程度指數；ROC：受試者工作特征曲線

皮膚鏡是近年興起的無創檢查手段[14]。隨著技術水平的不斷進步，皮膚鏡可以觀察到表皮以及真皮乳頭層以上位置的皮膚細微結構，包括色素性結構以及血管性結構等[15-16]。皮膚鏡采集圖像的模式分為偏振和浸潤兩種模式，其中偏振模式的最大區別優勢是可以減少觀察部位的皮膚因為采集圖像時受壓而產生的血管變形現象。皮膚鏡圖像技術可將皮膚病學的臨床宏觀圖像與組織病理學的微觀圖像聯系起來。因此，該項技術近年來在很多皮膚病的診斷中發揮了越來越重要的作用。除傳統的診斷色素性疾病外，皮膚鏡目前在多種非色素來源性皮膚病[17]，尤其是紅斑鱗屑性皮膚病的診斷中也發揮著重要作用[18-19]。皮膚鏡檢查作為支持工具，主要用于區分獲得性角質形成細胞功能障礙引起的皮膚性疾病[20]。皮膚鏡檢查可以作為評估某些銀屑病治療方法是否有效的附加工具，其血管表現可評估銀屑病病情進展及嚴重程度[21]。

本研究結果顯示，進展期、靜止期、退行期PASI評分比較差異有統計學意義(P<0.01)。其中進展期PASI評分最高，退行期最低，說明進展期嚴重程度最重，從重到輕依次為進展期、靜止期、退行期。本研究結果還顯示皮膚鏡下不同時期銀屑病患者的微血管結構隨著疾病的發展進程出現明顯的變化，進展期可觀測到典型的點狀、球狀及發夾狀血管，而靜止期仍可見點、球狀血管，但夾狀及環狀血管較少見，而退行期血管改變多數不明顯。其他的皮膚鏡下的特點(如顏色背景以及鱗屑表現等)在不同進展分期中均有較大差異。同時根據皮膚鏡下銀屑病患者的特征性表現，將背景、鱗屑及血管表現依次進行評分和匯總，同時進行統計學分析，結果顯示：不同分期銀屑病患者皮膚鏡下表現評分比較差異有統計學意義(P<0.01)，評分由高到低分別為進展期、靜止期和退行期。以往有研究表明，銀屑病的皮膚鏡下主要表現為紅色背景、紅點分布以及均勻排列的血管模式，血管模式的出現主要是因為銀屑病患者的病理特征是真皮乳頭上頂以及毛細血管擴張，也是銀屑病皮膚鏡下的特征性表現[22]。其他學者研究比較了銀屑病、扁平苔蘚以及玫瑰糠疹的皮膚鏡下表現，發現多數銀屑病患者出現了紅色的點狀、球狀血管(64.2%)以及白色鱗屑的特征性鏡下表現(45.5%)[23]。本研究結果與上述研究結果相似，本研究對銀屑病皮膚鏡表現的嚴重程度進行了評分和量化分析，更具有客觀性。

本研究結果顯示，皮膚鏡評分與PASI評分預測進展期和靜止期患者的AUC比較差異無統計學意義(P>0.05)。說明皮膚鏡評分與PASI評分預測銀屑病患者分期診斷方面的預測價值基本等效。同時由于皮膚鏡檢查的程序相對簡捷便利，更易于臨床推廣應用。目前以往的研究主要是對銀屑病的皮膚鏡下表現進行描述、歸納和總結，缺乏與傳統的PASI評分進行定量比較分析的評價手段，這也是本研究的新穎性。

綜上所述，皮膚鏡可以作為銀屑病進展分期診斷以及療效觀察的有效手段，可以更好地為銀屑病的臨床診治提供幫助。