自體骨聯合PRF在阻生下頜第三磨牙致第二磨牙遠中骨缺損的應用

李晶,孫曉軍,孟兵

(1.山西醫科大學口腔醫學院，太原 030001； 2.山西醫科大學第一醫院 a.口腔多學科診療中心，b.口腔科，太原 030001)

隨著人類的進化和食物的精細化，頜骨逐漸退化，牙齒缺乏足夠的萌出空間，最常見的阻生牙為下頜第三磨牙(mandibular third molar，M3)，發生率高達66%～77%[1-2]。阻生M3可引起冠周炎、牙源性囊腫或腫瘤以及下前牙擁擠等，由于緊鄰M2常導致M2遠中發生齲壞、牙根外吸收、深牙周袋以及遠中牙周骨缺損等[3-4]。阻生M3早期常無明顯不適，當出現臨床癥狀需拔除時，M2遠中骨缺損常較為嚴重，此時即使拔除患牙M2遠中牙周組織也不能恢復。研究證明，即使無癥狀的阻生M3也會威脅M2遠中牙周組織的健康[5-6]。Nunn等[7]對416例25～84歲患者長達25年的縱向研究發現，M3缺失組相鄰M2遠中牙周探診深度(probing depth,PD)>4 mm及骨缺損≥20%的發生率較M3阻生及萌出組低，提示M3的保留與中老年人M2牙周病變的風險增加相關，所以大部分學者建議預防性拔除阻生M3。基于以上原因學者們研究了不同的修復及預防方法，均有一定效果，但由于價格較貴或長期效果不佳，目前尚無可在臨床大力推廣的治療方法。因此如何有效修復M2遠中牙周骨缺損成為臨床研究的熱點。自體骨因具有良好的骨誘導、骨傳導和骨生成作用而被認為是骨移植的“金標準”[8]。移植后的大部分骨細胞通過膜內成骨形成新的骨組織，同時可為移植部位提供一定的機械支持[9]。富血小板纖維蛋白(platelet-rich fibrin,PRF)具有三維立體網狀結構，可緩慢釋放生長因子，維持時間長達25 d[10]，具有促進細胞增殖分化、誘導新生血管形成、促進軟硬組織修復的作用，且制作方法簡單，容易獲取。現就自體骨與PRF聯合應用于阻生M3拔除后M2遠中骨缺損的臨床療效進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1—7月在山西醫科大學第一醫院口腔多學科診療中心就診的要求拔除下頜阻生M3的20例(雙側共計40顆)患者為研究對象，其中男9例、女11例，年齡25～45歲，平均(30.2±2.3)歲。采用雙側自身隨機對照將牙齒分為實驗組和對照組。本研究經山西醫科大學第一醫院醫學倫理委員會批準，所有患者術前均簽署知情同意書。

1.2納入與排除標準 納入標準：根據病史、臨床表現和全景片診斷為雙側中低位近中水平阻生，鄰近 M2遠中骨缺損深度(osseous defect depth,ODD)>4 mm；②除M2遠中牙齒外，全口余留牙PD≤3 mm，出血指數≤2。排除標準：①阻生齒冠周炎嚴重，尚未得到有效控制者；②M2或M3發生根尖周炎者；③M2遠中鄰面頸部以下齲壞，牙周病嚴重無保留價值者，或M2缺失者；④全身系統性疾病，如糖尿病、心血管疾病、精神心理疾病等。

1.3治療方法

1.3.1術前準備 術前1周行牙周潔治，拍攝錐形束CT，測量并記錄M2遠中牙槽嵴頂至釉牙骨質界的距離即ODD；牙周探針探測M2遠頰、中央、遠舌齦緣至袋底距離即牙周PD，牙周探針探測M2遠頰、中央、遠舌袋底至釉牙骨質界距離即附著喪失(attachment loss，AL)。

1.3.2PRF制備 術前30 min抽取20 mL靜脈血置于不含抗凝劑的無菌玻璃試管中(5 mL/支，共4支)，然后置于PRF離心機中，以離心半徑為11 cm，1 300 r/min離心14 min，離心后取中間層即為PRF，置于支架中備用。

1.3.3微創拔牙術 常規口周消毒鋪單，利多卡因行下牙槽神經阻滯麻醉+阿替卡因腎上腺素注射液局部浸潤麻醉，切開，翻Szmyd瓣[11]，高速仰角渦輪機分牙，去除冠部阻力，超聲骨刀視牙齒阻生情況去除遠中及頰側骨板，置于無菌紗布中備用，完整拔除牙根并刮除周圍肉芽組織及牙囊，0.9%氯化鈉溶液沖洗創面。實驗組牙拔除術后，從磨牙后墊處使用超聲骨刀取相應大小自體骨塊(皮質骨+松質骨)，并用咬骨鉗將其咬碎，使用專用齒鑷將PRF從玻璃試管中取出，棄去紅細胞層，收集淡黃色凝膠狀物質，即制得PRF凝膠，將PRF凝膠置于滅菌的干燥紗布上吸干，同時輕輕擠壓即可制得PRF膜。將PRF凝膠與自體骨混合，置于M2遠中骨缺損處壓實，表面PRF膜覆蓋，拔牙窩用可吸收性明膠海綿填塞，無張力嚴密縫合切口。對照組于1周后微創拔除阻生M3，拔牙窩用可吸收性明膠海綿填塞，無張力嚴密縫合切口。術后兩組患者均口服抗生素3 d。

1.4觀察指標 手術后3 d復診，觀察患者術后腫脹、疼痛、張口受限情況。術后腫脹使用標準卡尺測量下頜第一磨牙牙冠舌側的正中點至對應頰部皮膚的距離。術后疼痛采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)分為10個等級(0～10分)，由患者評估，0分：完全無痛，10分：疼痛難以忍受。張口受限測量上、下切牙切緣間的直線距離。

治療6個月后牙周探針探測M2遠頰、中央、遠舌PD，M2遠頰、中央、遠舌AL，M2遠中ODD，比較治療前后PD、AL以及ODD變化情況；拍攝錐形束CT，比較治療前后骨缺損情況。

2 結 果

2.1兩組下頜阻生M3術后3 d腫脹、疼痛、張口受限情況比較 實驗組術后腫脹、疼痛較對照組明顯減輕(P<0.05)，兩組張口受限程度比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組下頜阻生M3術后3 d腫脹、疼痛、張口受限情況比較

2.2兩組治療前后M2遠中PD、AL及ODD比較 治療前兩組M2遠頰PD、中央PD以及遠舌PD比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月，實驗組M2中央PD較對照組減小(P<0.05)，而M2遠頰PD和遠舌PD比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。治療前兩組患者M2遠頰AL、中央AL以及遠舌AL比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月，實驗組M2遠頰AL、中央AL較對照組減小(P<0.05)，而兩組M2遠舌AL比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。治療前兩組M2遠中ODD比較差異無統計學意義(P>0.05)，而術后實驗組M2遠中ODD低于對照組(P<0.05)，見表4。

2.3術前及術后6個月兩組錐形束CT結果比較 術后6個月，對照組M2骨缺損較術前加重；實驗組M2骨缺損有明顯修復，且M2遠中顯示有新骨生成，周圍有骨白線。見圖1。

表2 兩組下頜阻生M3治療前后M2遠頰、中央、遠舌PD比較

表3 兩組下頜阻生M3治療前后M2遠頰、中央、遠舌AL比較

表4 兩組下頜阻生M3治療前后M2遠中ODD的比較

a.對照組術前；b.對照組術后；c.實驗組術前；d.實驗組術后

3 討 論

下頜阻生M3拔除術是口腔頜面外科的常見手術，臨床以近中水平阻生最為常見，由于緊鄰M2，阻生M3萌出過程中常擠占M2遠中骨質，加之食物嵌塞以及口腔衛生維護不良等，拔除后往往導致M2遠中骨缺損[12]。阻生M3拔除術后相鄰M2遠中牙周骨缺損的修復與患者年齡、M3阻生類型及術前M2牙周情況密切相關[13]。研究表明，年輕患者早期拔除阻生M3，鄰近M2遠中牙周骨缺損即使不做任何處理也可得到很好的修復[14]。本研究選取的是25～45歲患者，該年齡段的患者自我修復能力較差，阻生M3拔除后M2遠中易形成頑固性骨缺損，可排除自身修復的干擾，同時本研究采用自身對照，可以消除因術后個體生活習慣、全身狀況、全口牙周環境差異造成的拔牙窩軟組織愈合的差異。

阻生M3拔除時常需去除骨阻力和軟組織阻力，術中可能會對鄰近軟硬組織造成損傷，導致術后早期出現疼痛、腫脹、張口受限等[15]。本研究結果顯示，術后3 d實驗組疼痛和腫脹程度較對照組輕(P<0.05)，其原因可能是實驗組拔牙窩置入了PRF凝膠和PRF膜，PRF作為第二代血小板衍生物，其纖維蛋白具有三維立體網狀結構，可使血小板隨著纖維蛋白的降解逐漸活化并脫顆粒，從而釋放大量的生長因子(如血管內皮生長因子、血小板衍生生長因子、表皮生長因子、轉化生長因子)[16]，這些生長因子彼此相互協同利于誘導損傷組織的細胞、成骨細胞及成纖維細胞遷移和增殖，封閉損傷組織，促進肉芽組織形成，并釋放大量的抗炎因子，促進軟組織的早期愈合[17]。切口及翻瓣設計對于阻生M3拔除術后切口愈合具有重要意義,潘韋霖等[11]通過分析不同翻瓣術對阻生M3拔除術后疼痛的影響發現,術后2～3 d Szmyd瓣較標準三角瓣疼痛感明顯減輕。超聲骨刀[18]因截骨高效精確，具有恒溫冷切割系統，能有效保護軟組織及血管神經等，越來越多地應用于臨床，其對骨組織及手術切口幾乎無損傷，不但保證了自體骨的成骨能力，且手術切口小，出血量少，可很好地減少術后腫脹及疼痛。因此，本研究采用Szmyd瓣，超聲骨刀+仰角高速渦輪機微創拔除，極大地減少了手術對軟組織損傷。

本研究顯示，治療后實驗組中央PD、遠頰AL、中央AL以及遠舌AL均較對照組減小(P<0.05)ODD較對照組縮小(P<0.05)，此結果與戈旌等[19]的研究基本一致，提示自體骨聯合PRF在阻生M3拔除術后M2遠中骨缺損的修復中具有積極意義。錐形束CT因三維成像精度高、空間分辨率高等優點[20]被廣泛應用于口腔臨床工作。本研究顯示錐形束CT示M2遠中有新骨生成，周圍有骨白線，提示自體骨移植聯合PRF可有效修復M2遠中骨缺損。與同種異體骨、異種骨相比，自體骨成骨能力更可靠,本研究采用阻生M3拔除后磨牙后墊處自體骨(皮質骨+松質骨)回植于M2遠中骨缺損處，無須開辟第二術區，不會引發免疫排斥反應，且骨量充足。自體松質骨移植在牙槽骨缺損修復中是一種經典的植骨方式，因其豐富的成骨細胞和血供使得植骨塊易成活。本研究仍存在一定的不足之處，短時間內收集到的樣本量較少，可能會對試驗結果產生一定的影響，且年齡對拔除術后M2骨缺損的預后也有重要影響，因此需擴大樣本量，研究不同年齡段患者對于植骨術預后的情況。綜上，自體骨聯合富血小板纖維蛋白可較好地修復阻生下頜M3拔除后M2遠中骨缺損。