急性ST段抬高型心肌梗死PCI治療的研究進展

王世鋒，孫偉

(大連市第三人民醫院心內科，遼寧 大連 116033)

急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是一種常見的心血管疾病，也是一種急危重癥，治療主要以及早實現再灌注，恢復閉塞的冠狀動脈血流為主[1]。盡快再灌注治療、重建血運以及挽救瀕死心肌對于有效控制梗死面積，降低死亡率、致殘率，改善患者預后具有積極意義[2]。STEMI再灌注治療方式包括冠狀動脈旁路移植術、溶栓治療以及經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療。《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》推薦將溶栓和PCI治療作為STEMI再灌注治療的主要手段[3]。對于STEMI溶栓治療，臨床規定的治療時間窗為6 h，由于溶栓治療的適應證較PCI治療更狹窄，更多患者適合采用PCI治療[4]。PCI治療是一種通過心導管技術使狹窄或閉塞的冠狀動脈管腔再通，從而改善心肌血流灌注的治療手段。PCI治療效果確切，開通率高，目前已經成為STEMI患者的首選治療方法[5]。雖然介入治療不斷發展，但我國STEMI的死亡率仍未顯著下降，再灌注治療現狀仍不理想[6]。主要原因包括再灌注率低、再灌注時機把握不恰當、再灌注方式選擇不合理等[7]。目前，STEMI救治仍存在許多需要改進的部分，包括如何選擇最佳的再灌注治療方案、提高早期再灌注率以及減少心肌缺血時間等。因此，明確STEMI患者PCI治療應用現狀，探明STEMI患者PCI治療發展方向尤為重要。現就STEMI患者PCI治療的研究進展予以綜述。

1 PCI治療時機

作為STEMI的重要再灌注方式，PCI治療與藥物溶栓均有優劣勢。近年來，易化PCI治療被提出，即在進行PCI治療前先給予溶栓，這種新策略既可以彌補直接PCI治療再灌注時間延遲的缺點，又可以解決靜脈溶栓開通率低的問題。

1.1直接PCI治療 STEMI的基本病因為血栓栓塞，治療以盡快開通閉塞冠狀動脈，盡早恢復血液流通為主，而直接PCI治療的效果較溶栓治療更為確切，故目前已廣泛用于STEMI患者的再灌注治療[8]。直接PCI治療一方面可增強再灌注治療效果，早期持續開通梗死相關動脈，挽救瀕死心肌細胞；另一方面在器械改進、新技術發現等背景下介入技術不斷發展，使直接PCI治療的成功率得到提升，并發癥發生率也明顯降低[9]。直接PCI治療開通阻塞冠狀動脈的程度更為完全，且更為持續。美國心力衰竭管理指南明確指出，應將直接PCI治療作為STEMI時間窗內早期再灌注治療的首選方式[10]。直接PCI治療一定程度上可直接降低再梗死、再次血運重建、缺血復發、腦出血及病死風險，有較高的應用價值。而關于直接PCI治療的安全性，張京京等[11]分別采用PCI治療和尿激酶溶栓治療急性心肌梗死患者發現，治療后PCI治療組梗死相關動脈的再通率、左心室射血分數高于尿激酶溶栓組，左心室舒張末期內徑小于尿激酶溶栓組，且未增加不良反應，說明直接PCI治療的實施更利于保證梗死血管的再通率，在改善心功能方面更具應用價值，且安全性較高。侯憲庚等[12]觀察了心肌梗死患者采用不同治療方案后的長期預后，結果顯示，與溶栓治療相比，直接PCI治療可有效改善心肌梗死患者的長期預后。

1.2易化PCI治療 由于治療時間窗相對狹窄，直接PCI治療無法用于所有STEMI患者。易化PCI治療是一種可在進入導管室之前實施的藥物再灌注治療方式，其在縮小梗死面積、降低死亡率、提升生活質量等方面有較好的效果。易化PCI治療首先需給予STEMI患者院前減量溶栓治療，并在溶栓后盡快行PCI治療，其結合了直接PCI治療與藥物溶栓的優點，可實現早期冠狀動脈再灌注[13]。但易化PCI治療在出血、再梗死等方面遭到質疑。彭娜和賀愛珍[14]研究發現，溶栓預處理后行易化PCI治療與直接PCI治療，術后30 d內心血管事件發生率比較差異無統計學意義，安全性相似，提示兩者均可有效改善心肌再灌注，且均有利于心功能恢復。易化PCI治療不僅能增加早期心血管再通率，對左心室功能也有一定的保護作用，且不增加不良反應，因此對STEMI患者，易化PCI治療安全可行[15]。張文艷等[16]研究顯示，與直接PCI治療相比，易化PCI治療可使STEMI缺血心肌得到更為充分的再灌注，心功能改善效果更為明顯，且不增加出血事件或再梗死的發生風險，提示易化PCI治療相對安全。目前，關于易化PCI治療的研究仍在進行中。如何在確保治療效果與安全性的前提下，聯合PCI治療與溶栓劑、抗凝劑、血小板制劑等治療STEMI仍需要進一步探討。

2 支架選擇

與保守治療相比，冠狀動脈支架置入術是重建冠狀動脈血運更為有效的方式，目前已廣泛用于臨床。冠狀動脈支架置入術首先對冠狀動脈閉塞或狹窄部位進行介入擴張以達到再通的目的，其次放置支架將狹窄部位支撐并使其擴張，從而使冠狀動脈保持通暢[17]。雖然PCI治療可使血栓形成區域的血管有效再通，但仍面臨再狹窄的問題。隨著支架置入技術的發展與改進，聚合物、抗增殖藥物支撐支架等的發展，藥物涂層、生物可降解支架(biodegradable stents，BDS)已逐漸代替金屬支架廣泛應用于臨床，使支架內再狹窄發生率得到降低和控制。

2.1藥物洗脫支架 金屬裸支架問世后，PCI治療后再狹窄的發生率雖得到有效控制，但發生率仍為15%～25%，直到2001年藥物洗脫支架應用于臨床，PCI治療后再狹窄的發生率才得到進一步降低[18]。藥物洗脫支架相較傳統金屬裸支架可減少平滑肌增殖和新生內膜增生，減少支架內再狹窄的發生[19]。目前，藥物洗脫支架經歷了第一代和第二代的發展。與金屬裸支架相比，第一代藥物洗脫支架可改善血運重建，降低支架內再狹窄的發生風險[20]。喬巖等[21]研究表明，與金屬裸支架相比，藥物洗脫支架明顯降低了再次血運重建的風險和死亡風險。在第一代藥物洗脫支架大量應用于臨床后，其在STEMI介入治療中的缺陷也逐漸顯現，即晚期血栓形成風險高。李嬌嬌[22]發現，由于內皮延遲愈合，在PCI治療晚期，第一代藥物洗脫支架相較于金屬裸支架具有較高的血栓形成風險，對預后有一定影響。與第一代藥物附著的不銹鋼支架相比，第二代藥物附著于更為纖細和柔韌的小梁鉻合金支架，進一步增加了血管壁與支架的貼合度，降低了再狹窄的發生率，減少了內膜增殖和內皮化，從而降低了血栓與血小板聚集程度，減少了支架內血栓發生[23]。但第二代藥物洗脫支架的支架內再狹窄發生率為5%～10%，這對于STEMI患者仍很危險[24]。因此，為有效降低支架內再狹窄發生率，應進一步研究支架置入技術。

2.2BDS 由于金屬裸支架或藥物洗脫支架滯留在患者體內，對患者有一定影響，可引起各種不良反應，BDS應運而生。與以往支架不同，BDS可在2～4年內降解，從而解決了支架遺留在體內引起一系列不良反應的問題[25]。目前國內外有多種BDS，包括完全生物降解支架、生物可降解聚合物支架等[26]。BDS藥物載體涂層與基體分別使用外消旋聚乳酸和左旋聚乳酸，兩者均為可吸收材料，可被逐步吸收或降解，不會使支架永久遺留在體內[27]。張福等[28]研究表明，BDS與藥物涂層支架的治療效果相當，且更為安全有效。但也有研究表明，BDS存在通過性不足、降解速度緩慢、支絲較粗、易斷裂、支撐力不足等缺點，對PCI治療效果有一定影響[29]。目前，BDS尚未廣泛應用于臨床，但相關研究逐漸增多，并表現出極大的潛力。隨著BDS的不斷改進與發展，今后或可為STEMI的治療提供更多選擇。

3 藥物涂層球囊

在STEMI的PCI治療中，藥物洗脫支架是目前的優選方式，其治療效果確切，且在一定程度上降低了死亡率，改善了預后。但藥物涂層支架仍存在不足，不僅易形成慢性或急性血栓，也易影響STEMI患者的PCI治療效果[30]。STEMI患者PCI治療的主要目的是盡快恢復冠狀動脈血流，而置入支架可能會引起心肌梗死面積擴大或無復流發生，因而在球囊擴張、血栓抽吸后血流恢復且無明顯殘存狹窄的情況下，應考慮置入支架是否合適[31]。藥物涂層球囊是一種新型介入治療方式，其通過將球囊作為抗細胞增殖藥物載體，利用球囊擴張局部血管并將抗增殖藥物釋放至冠狀動脈血管壁，對血管內膜增生產生抑制作用，從而達到改善冠狀動脈供血的目的[32]。劉蓉等[33]的研究表明，紫杉醇藥物涂層球囊擴張PCI治療可提高治療效果，抑制血管內膜增生、降低支架內再狹窄率。同時，藥物涂層球囊不會永久在血管內留下置入物，不會產生支架置入所引起的問題，也使病變血管的再治療成為可能[34]。因此，藥物涂層球囊或可成為STEMI再灌注治療的有效方案，今后應進一步研究藥物涂層球囊在STEMI患者PCI治療中的應用。

4 血栓抽吸術

在STEMI患者再灌注治療中應用PCI治療可使血栓形成區域的血管有效再通，但由于微血管水平的心肌再灌注與心外膜血管再灌注具有本質區別，血運完全重建后仍有部分患者由于微血管堵塞、遠端栓子形成、再灌注損傷、缺血損傷等存在不完全心肌灌注，可能會造成梗死面積擴大、左心室功能不全等，進而影響預后[35]。血栓抽吸術在STEMI患者置入支架前進行，可有效減輕血管的梗阻程度，改善不完全心肌灌注，從而改善患者預后[36]。血栓抽吸術有利于PCI治療支架置入，可使操作更為安全與順暢，其還可降低血管梗阻與遠端栓塞的發生率，減輕血栓負荷[37]。張云等[36]研究發現，STEMI患者應用血栓抽吸術可增加心肌供血，促進PCI治療術后心功能恢復，從而改善預后。

5 并發癥

PCI治療可有效改善心肌的血流灌注，但其屬于有創性治療，對STEMI患者有一定的損傷，術后存在發生支架內再狹窄、支架內血栓、冠狀動脈穿孔等的風險。其中，支架內再狹窄是目前STEMI患者PCI治療面臨的最大挑戰，發生率較高。毛艷陽等[38]研究表明，支架內再狹窄的發生與支架斷裂、分叉病變、吸煙、糖尿病等因素有關。機體血管內膜組織過度增生造成血栓形成、內膜損傷、血管彈性回縮等，導致支架內再狹窄，從而對STEMI患者的預后產生影響[39]。雖然藥物洗脫支架的出現與應用使STEMI患者PCI治療后支架內再狹窄的發生率有所下降，但治療后支架內再狹窄的發生率仍較高。STEMI患者PCI治療后支架內血栓的發生率較低，但病死率較高。夾層撕裂、支架結構變形、支架貼合不良等均可造成支架內血栓發生，從而影響預后，嚴重者危及患者生命安全[40]。弓小雪等[41]的研究表明，在抗血小板藥物的作用下，支架內血栓的發生減少，但在STEMI患者PCI治療中仍處于較高水平。因此，在PCI治療圍手術期應嚴格進行抗凝與抗血小板治療，視情況選擇血栓抽吸術，預防支架內血栓形成。冠狀動脈穿孔是PCI治療后另一較為嚴重的并發癥，雖然冠狀動脈穿孔發生率較低，但可引起心肌梗死、急性心臟壓塞甚至死亡，對STEMI患者產生嚴重影響[42]。喬樹賓等[43]研究認為，冠狀動脈穿孔發生率雖然較低，但也需要及時發現和恰當處理，避免嚴重并發癥的發生，以確保治療的整體安全性。雖然PCI治療STEMI患者的效果確切，但PCI治療后支架內再狹窄的發生率較高，且部分并發癥(如支架內血栓、冠狀動脈穿孔)較為嚴重，可危及生命，故如何防治STEMI患者PCI治療并發癥仍是臨床應重視的問題。

6 小 結

對于STEMI患者，及時進行再灌注治療、挽救瀕死心肌、縮小心肌缺血范圍和梗死面積，及時處理各種并發癥非常重要。PCI治療是STEMI再灌注治療的重要方式，經橈動脈或股動脈將帶球囊的導管置于冠狀動脈狹窄處擴張管腔，并在擴張后的管腔內置入支架，可避免支架內再狹窄的發生。近年來，STEMI患者的PCI治療得到發展，其中易化PCI治療較直接PCI治療更能促進心肌再灌注，并改善心功能，但安全性尚未得到證實；第二代藥物洗脫支架的出現大大減少了PCI治療后支架內再狹窄的發生，但仍未達到理想要求。后續將繼續研究易化PCI治療的安全性、新型的藥物涂層球囊，探索減少支架內再狹窄的方法，以改善STEMI患者PCI的治療現狀。