達芬奇機器人輔助腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術對輸尿管-回腸吻合口狹窄的臨床效果分析

徐夢青，馬婷婷，王 蓉，洪含霞

0 引 言

輸尿管-回腸吻合口狹窄是根治性膀胱切除術+尿流改道術的常見術后并發癥之一，多發生在術后2年內，可能與組織黏連、吻合口纖維化有關，多引起泌尿系統的反復感染、腎功能損害、腎積水等[1-2]，其傳統的治療方式是通過開放手術行輸尿管膀胱再植術，療效確切，但創傷較大、手術難度較高，部分體質較差的患者難以耐受，限制了其臨床應用。近年來，隨著腔鏡技術的發展與普及，腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術已逐漸取代傳統的開放式手術，有效性與安全性已得到認可，適用范圍廣泛[3-7]。機器人手術系統是目前世界微創外科領域的巨大改革，外科醫師可以遠離手術臺操縱集多個現代高科技手段于一體的機器進行手術，用途越來越廣泛。2007年，Uberoi等[8]首次報道了機器人輔助腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術(robotic-assisted ureteral reimplantation，RAUR)，之后該術式在國外應用例數迅速增加，但在國內的報道較少，例數也不多，且缺乏針對RAUR與常規腹腔鏡手術在輸尿管-回腸吻合口狹窄患者的應用比較研究。本研究選取我院收治的行RAUR術與腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術的輸尿管-回腸吻合口狹窄患者為研究對象，比較兩種術式的圍手術期資料，以此分析RAUR的手術優勢，為臨床提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年1月至2019年6月期間于我院行RAUR的53例輸尿管-回腸吻合口狹窄患者(機器人組)，并以同期于我院接受腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術的53例輸尿管-回腸吻合口狹窄患者(腹腔鏡組)作為對照。全部患者既往均因膀胱癌在我院或外院行根治性膀胱切除術，并通過回腸膀胱術(即Bricker術)或原位回腸新膀胱術進行尿流改道，術后出現輸尿管-回腸吻合口狹窄，以此就診我院，且吻合口狹窄段>1 cm或者既往腔內微創治療失敗或無法耐受長期留置腎造瘺管，并排除局部腫瘤復發或侵犯，臨床資料完整可靠。全部患者均簽署知情同意書，術前均知曉機器人和腹腔鏡兩種手術方式，并自愿選擇其中一種方式。2組患者的性別、年齡、體質指數、尿流改道術類型、距離尿流改道術的時間、狹窄類型及長度等基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 入組輸尿管-回腸吻合口狹窄患者基線資料比較

1.2 手術方法全部患者均由同一組醫師完成輸尿管膀胱再植術，均采用氣管插管全麻。主要操作如下：①機器人組：采用達芬奇機器人手術系統行RAUR術，在肚臍下做一小切口行常規氣腹，置入12 mm Trocar與觀察鏡，分別在兩側距離該孔約8 cm處設為第一、第二臂操作孔，均置入8 mm Trocar與機械臂，左側髂前上棘內側約2 cm處設為輔助孔，置入12 mm Trocar。手術過程中術者坐在操控臺，腳踏板完成鏡頭及機器臂相關設備的切換及操作，術野可放大15倍，雙手的食指和拇指均套在操控手柄，右手操控1臂用電鉤進行解剖，左手操控2臂用雙極電凝協助術野的暴露，助于通過輔助操作孔放置血管切割縫合器，以完成血管的切割、縫合。充分暴露腹腔空間，找到回腸膀胱輸出道或回腸新膀胱近端，鈍銳結合游離粘連的腸管，盡量游離輸尿管至輸尿管-回腸吻合口狹窄段的最遠處，切除狹窄的吻合口，修剪輸尿管末端，采用乳頭法(插入深度10 mm左右)將雙側輸尿管種植在回腸膀胱的近端，連續全層縫合回腸膀胱的前后壁，并輸尿管內留置F7單J 管(Bricker術者)或F6雙J 管(原位回腸新膀胱術者)。②腹腔鏡組：在肚臍上做一縱行2 cm切口行常規氣腹，置入10 mm Trocar與觀察鏡，分別左右腹直肌旁平臍水平置入12 mm Trocar，左側髂前上棘內側約2 cm置入5 mm Trocar，術中操作流程基本同機器人組，但術者是用普通腹腔鏡器械完成操作。

1.3 觀察指標收集全部患者的手術時間、術中失血量、有無輸血、中轉開腹、術后通氣時間、術后引流管留置時間、術后住院時間、并發癥等圍手術期資料，并記錄患者術前、術后3 d的血肌酐(creatinine，Cr)、尿素氮(urea nitrogen，BUN)、胱抑素C(Cystatin C，Cys C)，以及術前、術后6個月的腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)與腎盂分離度。根據術后半年內的隨訪結果，比較2組的臨床療效：治愈：腰酸、惡心嘔吐等臨床癥狀消失，腎功能明顯好轉并保持穩定，腎積水減輕至輕度以下；有效：臨床癥狀有所緩解但未徹底消失，腎積水有所減輕或無進一步加重；無效：臨床癥狀無緩解或短期內再次出現，腎功能損害無緩解甚至持續加重，腎積水無減輕或進一步加重。

2 結 果

2.1 圍手術期資料比較2組患者的手術均成功完成，無一例術中輸血及中轉開腹。機器人組術中失血量、術后住院時間顯著低于腹腔鏡組(P<0.05)。2組手術時間、術后通氣時間、術后引流管留置時間等比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。安全性方面，機器人組共出現3例術后并發癥，包括2例術后一過性少尿，1例術后不全性粘連性腸梗阻；腹腔鏡組共出現11例術后并發癥，包括4例術后一過性少尿，3例術后切口感染或延遲愈合，3例術后不全性粘連性腸梗阻，1例術中腸管損傷，均給予保守治療后好轉，無需二次手術。機器人組并發癥的發生率顯著低于腹腔鏡組(P<0.05)。見表2。

表2 入組輸尿管-回腸吻合口狹窄患者圍手術期資料比較

2.2 隨訪資料比較2組術前血Cr、BUN、Cys C水平、GFR、腎盂分離度等指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。組內比較，2組術后血Cr、BUN、Cys C水平、腎盂分離度均顯著低于術前，GFR顯著高于術前，差異均有統計學意義(P<0.05)。組間比較，機器人組術后血Cr、BUN、Cys C水平均顯著低于同期腹腔鏡組，差異均有統計學意義(P<0.05)；2組術后GFR、腎盂分離度比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 入組輸尿管-回腸吻合口狹窄患者的隨訪資料比較

2.3 臨床療效比較全部患者均無一例治療無效，術后半年未出現再狹窄患者，機器人組、腹腔鏡組的治愈率分別為86.8%、75.5%，2組臨床療效比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 入組輸尿管-回腸吻合口狹窄患者的臨床療效比較[n(%)]

3 討 論

達芬奇機器人手術系統是21世紀初研發的新一代機器人手術系統，在歐美國家，機器人輔助腹腔鏡手術已成為泌尿外科的主流手術方式，安全性與有效性值得肯定，能較好地彌補傳統腹腔鏡手術的不足。2007年，Uberoi等[8]首次完成RAUR術，第2年Patil等[9]首次采用腰大肌懸掛技術完成了12例RAUR術，未出現手術并發癥，其出血量與住院時間較開放手術均明顯減少。之后國外的多個研究[10-11]表明，與開放性手術相比，RAUR術明顯減少術中出血，縮短住院時間，鎮痛藥的需求更少。但也有研究[12]表明RAUR的手術時間與住院時間更長，故仍存有一定爭議。達芬奇機器人手術系統于2006年12月進入國內市場，相繼在各大醫院的泌尿外科、胸外科、普外科等多個科室開展，手術例數呈逐年快速增長的趨勢，應用效果令人滿意[13-15]，但RAUR術在我國起步相對較晚，應用報道并不多，例數較少[16-18]。

本研究納入近4年我院收治的53例行RAUR術與53例行腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術的輸尿管-回腸吻合口狹窄患者為研究對象，首先比較了2組的圍手術期資料，結果表明2組患者的手術均成功完成，機器人組術中失血量、術后住院時間顯著低于腹腔鏡組(P<0.05)，而2組手術時間、術后通氣時間、術后引流管留置時間等比較無顯著差異(P>0.05)，提示與常規腹腔鏡手術相比，達芬奇機器人輔助腹腔鏡手術在整體上有一定的微創優勢，主要體現在減少術中出血量、促進術后恢復等方面，可能與其具有高清的三維操作視野、活動范圍廣、鏡頭固定、器械移動度大、縫合技術更為簡便等優勢有關，且安全性很高。機器人組共出現3例術后并發癥，發生率僅為5.7%，包括2例術后一過性少尿，1例術后不全性粘連性腸梗阻，無一例腸道、大血管損傷，無需術中輸血與中轉開腹，與國外近期報道結果類似[19]。本研究還對所有患者進行了至少為期半年的隨訪，結果表明2組術后腎功能與腎積水狀況均有明顯好轉，組間比較表明機器人組術后3 d的血Cr、BUN、Cys C水平均顯著低于同期腹腔鏡組(P<0.05)，而2組術后半年的GFR、腎盂分離度及臨床療效比較差異無統計學意義(P>0.05)，提示RAUR術對于輸尿管-回腸吻合口狹窄患者的短期預后更好，能更快速地改善患者的腎功能狀況，可能與術中出血更少、手術操作更加精細、對輸尿管的創傷更小有關，其能通過高清3D影像系統給主刀醫師“身臨其境”的感覺，真實感很強，類似于直視下操作，術野更加清晰，操作的靈活度明顯提高，增強了其處理突發事件的信心，且讓術者坐在控制臺前完成全部操作，更符合人體工程學原理，節省了體力與精力，適合更長時間的復雜手術。但是，在患者遠期預后及整理療效方面未見明顯提高，這一方面可能與例數較少有關，腹腔鏡手術的治愈率已高達75.5%，另一方面可能主要與學習曲線有關，RAUR術在我院尚屬于學習階段，手術技術尚未完全成熟，主刀醫師的操作例數明顯少于常規腹腔鏡手術的例數，且該手術系統仍存在一定的技術缺陷，例如機械手指缺乏壓力觸覺反饋，需視覺及聽覺反饋進行彌補替代[20]。總之，盡管達芬奇機器人手術在遠期療效方面尚未表現出明顯的微創優勢，但在術中失血量、術后住院時間方面較常規腹腔鏡手術已有一定的優勢，兩者未來在泌尿外科的地位是不盡相同的，隨著器械精細度的提高、手術技術的改進、醫療成本的降低，機器人手術必然在泌尿系統復雜疾病的外科治療中占據更重要的地位。但是，機器人手術系統的運營成本高，目前未能進入醫保，臨床普及中受到一定限制。

綜上所述，達芬奇機器人輔助腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術對輸尿管-回腸吻合口狹窄患者是一種安全、有效的治療選擇，術后出血量更少、住院時間更短，短期預后優于常規腹腔鏡手術，但在遠期預后及整體療效方面兩者相當。