艾滋病合并腦裂頭蚴病1例

劉 純，周國強，王 敏，肖 鋼，王 寧，劉 艷 ，曹 靜，祁 慧

腦裂頭蚴病是曼氏裂頭蚴寄生于人腦所造成的腦寄生蟲病，臨床以頭痛、癲癇發作等癥狀多見，是一種人畜共患病，病例較為少見。艾滋病合并腦裂頭蚴病患者更為罕見，目前暫未見相關報道?，F對我院收治并確診的1例艾滋病合并腦裂頭蚴病患者進行報道。

1 病例報告

1.1 病史 患者，女，34歲，漢族，已婚，無業，籍貫：江西宜春?，F住址：湖南省瀏陽市文家市鎮。患者因“發作性左側肢體抽搐5年余，HIV抗體陽性10 d”于2018年4月2日入長沙市第一醫院就診?；颊咦栽V自2013年起無明顯誘因出現左側肢體抽搐，表現為發作性左上肢無力，持續1 min左右緩解，意識清楚，無口吐白沫，反復發作；后逐步加重，發展為左側上下肢、左側面部抽搐，持續數分鐘緩解，無意識喪失。入當地醫院，診斷為“癲癇”，持續口服“開普蘭”“妥泰”等藥物控制癲癇發作，無再次抽搐發生。2018年3月，因再次抽搐入廣東省某醫院住院治療，診斷為右側額顳葉頂枕葉病變，原因待查：腦寄生蟲?。坷^發性癲癇？擬行手術治療，檢查發現HIV抗體陽性，為求治療，遂來我院。

患者既往體健，生于江西，當地有飲用“生井水”習慣，19歲嫁入湖南瀏陽，育有1子，愛人HIV抗體陽性，兒子HIV抗體未測。其長期于廣州打工，否認其他外地久居史，否認不潔性生活史。父母體健，否認家族性遺傳病及傳染病史，且家族中無類似病史。外院輔助檢查：2018年3月22日于廣州金域醫學檢驗中心查HIV-1抗體確認試驗陽性。入院查體無陽性體征。

1.2 實驗室檢查及其他輔助檢查 入我院后完善相關實驗室檢查，嗜堿性粒細胞比率0.4%，嗜酸性粒細胞0.17×109/L，HGB 141 g/L，淋巴細胞1.07×109/L，PLT 183×109/L，RBC 4.85×1012/L，WBC 3.92×109/L，ALT 57.9 U/L，AST 39.8 U/L，球蛋白34.4 g/L，IgE 1360.8 IU/ml，IgG 23.92 g/L。腎功能、血糖、血脂、心肌酶、電解質、降鈣素原、血沉、凝血常規、甲狀腺功能均正常。乙型肝炎抗體、結核抗體、丙型肝炎抗體、梅毒抗體均陰性。CD4+T細胞計數 229個/μl，CD4/CD8比值0.6。HIV RNA載量36 800 copies/ml。

腹部B超：①肝實質回聲稍強；②左腎囊腫；③腹腔超聲檢查暫未見明顯異常腫大淋巴結聲像。肺CT：肺部感染性病變，建議結合臨床并治療后復查。腦脊液檢查：壓力200 mmH2O（1 mmH2O=0.00981 kPa），蛋白定量337.2 mg/L；氯131.1 mmol/L，葡萄糖 5.08 mmol/L，RBC 0×106/L，WBC 0×106/L；革蘭染色、抗酸染色、墨汁染色均陰性，腦脊液培養陰性。腦脊液和血液裂頭蚴IgG抗體陽性（抗體試劑盒購自深圳康百得生物科技有限公司，批號：H09B12）。頭部MRI平掃加增強：右側額顳頂枕葉見片狀、斑片狀長T1長T2信號，相鄰腦溝增大，腦回變淺，右側顳葉深部可見延腦溝走行的條狀短T1信號，經靜脈注入適量造影劑后，病灶呈不規則線條狀、結節狀、環形強化，最大結節直徑約6 mm，右側小腦幕及部分軟腦膜呈線狀、結節狀強化；腦室系統擴大，中線結構居中（見圖1）。初步診斷：①腦裂頭蚴病伴顱內感染；②腦積水，原因待查。

圖1 患者治療前頭部MRI表現A.flair序列呈片狀、斑片狀高信號（箭頭所指）；B～C.病灶呈不規則線條狀、結節狀、環形強化（箭頭所指）Figure 1 Head MRI manifestations of patient before treatment

1.3 臨床診斷及治療 入院后結合頭部MRI表現及血清免疫學結果，將其病癥診斷為：①腦裂頭蚴病；②艾滋??；③繼發性癲癇；④中毒性肝炎；⑤肺部感染。入院后申請神經外科會診，認為患者目前手術難度大，風險高，暫不適宜手術。根據治療經驗，予吡喹酮及阿苯達唑聯合驅蟲治療[1]。驅蟲治療后患者出現頭痛癥狀，予甘露醇、地塞米松降顱壓等對癥支持治療后好轉。驅蟲治療1周期后基于該方案血腦屏障通透性高，予“齊多夫定+拉米夫定+奈偉拉平”方案行抗病毒治療。驅蟲治療后予復查頭部MRI：右額顳頂葉片狀影范圍較治療前略縮小（見圖2）。現患者已好轉出院，囑其按療程驅蟲，繼續抗病毒治療，定期復查。患者目前持續隨訪中，療效有待進一步觀察。

圖2 患者治療后頭部MRI表現A.flair序列呈片狀、斑片狀高信號（箭頭所指），病灶影范圍較治療前略縮?。籅～C.強化后病灶呈不規則線條狀、結節狀、環形強化（箭頭所指），病灶影范圍較治療前略縮小Figure 2 Head MRI manifestations of patient after treatment

2 討 論

曼氏裂頭蚴學名為曼氏迭宮絳蟲，屬絳蟲綱，裂頭科，迭宮屬，一般寄生于貓、狗等動物體內。曼氏迭宮絳蟲分布廣，據報道在我國流行于23個省市，以廣東、廣西、福建居多，感染者年齡以10～30歲為主[1]。人可以成為曼氏迭宮絳蟲的第二中間宿主、轉續宿主、終宿主。曼氏迭宮絳蟲幼蟲稱曼氏裂頭蚴，寄生于人體，引起裂頭蚴病。人經由局部敷貼生蛙肉，吞食生的或未煮熟的蛙肉、蛇肉、雞肉、豬肉、蝌蚪以及喝蛇血或者誤食感染的劍水蚤，水中的原尾蚴直接侵入等途徑導致感染。本例患者可能因飲用含劍水蚤的生水而導致感染。裂頭蚴感染可致眼裂頭蚴病，皮下裂頭蚴病、口腔頜面部裂頭蚴病、腦裂頭蚴病、內臟裂頭蚴病，其中以腦裂頭蚴病危害最大。

據報道，我國中樞神經系統裂頭蚴病發病率較低，約占感染裂頭蚴患者的12.4%，可發生在腦、脊椎和椎管內[2]。腦裂頭蚴病的臨床表現不典型，且因感染部位不同而表現各異，臨床上誤診率極高，本例患者就存在5年誤診史。腦裂頭蚴以侵犯額葉、頂葉多見，也可侵犯顳葉、基底節或小腦等其他部位，臨床癥狀以頭痛、癲癇發作或肢體活動障礙等為主，嚴重者可導致顱內高壓、視力損害、意識障礙、突發死亡等。輔助檢查方面，該患者外周血WBC和嗜酸性粒細胞計數未見升高，IgE升高，腦脊液檢查無明顯異常，與非艾滋病合并腦裂頭蚴病患者基本一致[3]。外周血及腦脊液裂頭蚴抗體檢查具有高度的特異性和敏感性，是重要的輔助檢查手段，同時結合頭部影像學檢查，可明確診斷，提高確診率[4]。

腦部影像學檢查是早期發現腦裂頭蚴病的有效手段，尤其是頭部增強MRI對該病的診斷有顯著的優越性。據文獻報道，腦裂頭蚴病的增強MRI檢查有如下特點：①腦內多發小結節病灶，病灶T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，可呈小環狀、串珠樣、軌道狀或管狀強化；②病灶周圍有大片腦水腫；③裂頭蚴可跨腦葉、跨中線遷徙，遷徙后原發腦葉發生腦萎縮[5]。本例患者顱內多發病灶，病灶周圍有明顯的水腫帶，強化后呈線條狀、結節狀、環形強化，與上述文獻報道一致。

手術治療是腦裂頭蚴病的首選治療手段，但對于病變位于功能區，或者全身情況不能耐受手術的患者可以考慮藥物治療[6-7]。腦立體定向定位手術，因其創傷較小，是目前理想的手術方式。因艾滋病患者的免疫力低下，手術難度更大，術者暴露風險高，術后恢復難度大，目前暫無統一的治療標準，且暫無定點手術醫院。阿苯達唑和吡喹酮是藥物治療的主要選擇，兩藥聯用可顯著提高治愈率，病情危重者往往需要多周期治療，且仍有部分患者不能治愈[8-9]。本例患者選擇阿苯達唑和吡喹酮兩種藥物聯合治療，效果有待進一步觀察。

腦裂頭蚴病發病率低，艾滋病合并腦裂頭蚴病更為罕見，目前暫無相關病例報道。以“艾滋病+裂頭蚴病”“AIDS+sparganosis”為關鍵詞，搜索中國知網數據庫、萬方數據庫以及PubMed數據庫，均無相關文章。本例患者臨床特點與非艾滋病合并腦裂頭蚴病患者相似，可能因為患者CD4+T細胞計數高的原因。因艾滋病患者存在免疫抑制，免疫力低下時的寄生蟲感染有不同特點[10]，不排除CD4+T細胞計數低的艾滋病合并腦裂頭蚴病患者顱內病灶更不典型，臨床表現可能更加復雜、隱匿，有待更多病例的發現進一步研究證實。艾滋病合并腦裂頭蚴病患者的抗病毒治療時機及方案選擇目前暫無統一標準，且各方案優劣無臨床數據可查，本例選擇治療方案“齊多夫定+拉米夫定+奈偉拉平”主要基于該方案血腦屏障通透性高。

綜上所述，艾滋病合并腦裂頭蚴病臨床少見，目前暫無相關病例報道。該病臨床表現不典型，極易誤診和漏診，臨床以頭痛、癲癇發作等癥狀多見，患者外周血WBC和嗜酸性粒細胞計數未見升高，裂頭蚴抗體血清免疫學檢查以及增強MRI檢查是及早發現及診斷該病的主要手段。手術治療是腦裂頭蚴病的首選治療手段，但因合并艾滋病患者免疫力低，手術難度大，風險高，且目前無專門治療艾滋病合并腦裂頭蚴病的定點醫院，患者獲得手術難度大。驅蟲及抗病毒治療方案目前暫無統一標準，亟待進一步規范。