初治HIV感染者代謝水平的調查研究

逄曉莉，曾永秦，汪 笛，栗翠林，張 哲，韓俊燕，郝 禹，趙紅心

HIV相關的代謝異常既與抗病毒治療藥物相關，也與HIV感染本身有關[1]。HIV感染引起的免疫激活和慢性炎癥反應是代謝異常和血管粥樣硬化發生的重要機制，對于未接受抗病毒治療的HIV感染者發生代謝紊亂和血管硬化的風險將明顯增加[2-3]。因此，HIV感染引起的血糖、血脂異常和心血管疾病等代謝問題已成為AIDS領域的重要挑戰。有研究報道HIV感染者代謝綜合征的發生率為20.3%，高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥、高血糖、糖尿病、高血壓、高尿酸血癥和頸動脈內膜-中膜厚度增厚的發生率分別為12.3%、5.8%、1.4%、4.3%、38.0%、25.2%、34.0%[4-6]。這些報道的研究對象主要是經治HIV感染者，但對于未服用抗病毒藥物的 HIV 感染者代謝問題報道相對較少。因此，本研究探討初治 HIV 感染者的代謝水平以及與 HIV疾病進展的關系。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018年7月—12月在北京地壇醫院確診的163例初治HIV感染者作為研究對象。患者均為男性，年齡為28（25，32）歲，CD4+T細胞計數為（318.09±139.74）個/μl，病毒載量（viral load,VL）為 4.51（4.10，4.88）log10copies/ml，HIV 感染確診時間均在1個月之內。納入標準：①年齡18～65歲；②Western blot確認HIV-1陽性；③未接受任何抗反轉錄病毒治療。排除標準：①入組前2周內發生過機會性感染；②合并嚴重基礎性疾病；③高血壓、高脂血癥、糖尿病等家族性代謝性病史。

1.2 方法

1.2.1 檢查及檢測項目 本研究對163例初治 HIV感染者進行代謝方面的篩查與分析。檢查項目：血壓、身體質量指數（body mass index,BMI）、腹部超聲、頸部血管超聲。檢測項目：血糖、血脂、血尿酸、尿糖、GFR、VL、CD4+T細胞計數。

1.3 診斷標準

1.3.1 高血壓診斷標準 按《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》[7]規定的標準。收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mmHg為高血壓。

1.3.2 高脂血癥診斷標準 根據《中國成人血脂異常防治指南2016修訂版》[8]提出的標準高密度 脂 蛋 白（ligh-density lipoprotein,HDL）-C＜1.0 mmol/L為低HDL-C血癥；TG≥2.3 mmol/L為高TG血癥；TC≥6.2 mmol/L為高膽固醇血癥；TG≥2.3 mmol/L并且TC≥6.2 mmol/L為混合型高脂血癥，符合任何一項即可診斷為高脂血癥。

1.3.3 高血糖血癥、糖尿病前期、糖尿病診斷標準 根據《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》[9]規定空腹血糖≥6.1 mmol/L為高血糖血癥；6.1 mmol/L≤空腹血糖＜7.0 mmol/L為糖調節受損，也稱糖尿病前期；空腹血糖≥7.0 mmol/L為糖尿病。

1.3.4 體重超重、肥胖的診斷標準 24 kg/m2≤BMI＜28 kg/m2為超重；BMI≥28 kg/m2為肥胖。BMI= 體質量（kg）/身高2（m2）。

1.3.5 高尿酸血癥診斷標準 男性尿酸＞420 μmol/L[10]。

1.3.6 脂肪肝彩超診斷依據 ①肝區近場彌漫性點狀高回聲區，回聲強度高于脾臟和腎臟，少數表現為灶性高回聲；②遠場回聲衰退，光點稀疏；③肝內管道結構顯示不清；④肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍；具有任何一項即可診斷為脂肪肝[11]。

1.3.7 彩色多普勒超聲診斷標準 動脈內徑＜2.5 mm為內徑纖細；阻力指數＞0.7 mm為阻力指數增高；頸動脈內-中膜厚度≥1.0 cm 為內膜增厚；局限性內-中膜厚度（carotid intimia-media thickness,cIMT）≥1.5 cm 定義為斑塊。

1.4 實驗儀器及試劑 采用VIDAS?HIV5試劑（LOT 1007654590）檢測HIV-1 VL水平；采用BD FACS Calibur 流式細胞儀檢測CD4+T 細胞計數；使用日立公司全自動生化分析儀（型號 7600 D）檢測代謝指標。應用GE log9、IU22及日立HI VISION Avius超聲診斷儀檢測動脈血管內徑、流速和cIMT。

1.5 統計學處理 采用SPSS 24.0和GraphPad 7.0軟件進行統計學分析。計量資料符合正態分布且方差齊，用±s表示，組間比較采用t檢驗，不符合正態分布的計量資料用中位數和四分位數描述，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料用頻數、率、構成比表示；相關性分析采用Pearson相關分析。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 單項代謝指標異常情況 本研究調查了初治HIV感染者常見的代謝指標異常情況。結果顯示，163例初治HIV感染者高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥、高血糖血癥、脂肪肝等疾病的發生率較高。其中高血壓主要表現為舒張壓增高，高脂血癥主要表現為血清HDL水平的降低，高血糖血癥主要表現為糖尿病前期，詳情見表1。

表1 163例初治HIV感染者單項代謝指標異常情況Table 1 Abnormal condition of single metabolic index in 163 antiretroviral-naive HIV-infected patients

2.2 多項代謝指標異常情況 163例初治HIV感染者中，有高脂血癥合并高血壓18例，發生率為11.04%；高脂血癥合并高血糖血癥13例，發生率為7.98%；高血糖血癥合并高尿酸血癥11例，發生率為 6.75%；高血壓合并高血糖血癥8例，發生率為4.91%。

2.3 頸部血管超聲檢查結果 163例初治HIV感染者中，超聲結果提示異常58例，發生率為35.58%，其中血管阻力指數增高、動脈內徑纖細和血管阻力高伴內徑纖細等表現較為多見。見表2。

表2 58例多普勒超聲異常患者的分類情況Table 2 Classification of 58 patients with abnormal Doppler ultrasound

2.4 有無高脂血癥患者年齡、CD4+T 細胞計數、VL水平的比較 163例初治HIV感染者中，與無高脂血癥患者相比，合并高脂血癥患者的CD4+T細胞計數水平較低，VL水平較高（P均＜0.05）。見表3。

表3 高脂血癥與年齡、CD4+ T細胞計數、VL的關系Table 3 Relationship of hyperlipidemia with age,CD4+ T cell count and VL

2.5 不同HDL水平患者年齡、CD4+T 細胞計數、VL水平的比較 與HDL正常者相比，HDL降低者的CD4+T細胞計數水平較低，VL水平較高（P均＜0.05）。見表4。

表4 HDL水平與年齡、CD4+ T細胞計數、VL的關系Table 4 Relationship of HDL levels with age,CD4+ T cell count and VL

2.6 血清HDL水平與HIV疾病進展的相關性分析 血清HDL水平與CD4+T 細胞計數呈正相關（r=0.248，P=0.017），與 VL呈 負 相 關（r=-0.286，P=0.000），表明HDL與 HIV 疾病進展呈弱相關（圖1）。

圖1 HDL與CD4+ T 細胞計數、VL的相關性分析A.HDL與CD4+ T細胞計數的相關性；B.HDL與VL的相關性Figure 1 Correlation analysis of HDL with CD4+ T cell count and VL

3 討 論

研究表明，HIV陽性者發生脂代謝紊亂的風險會增加[12]。多項研究表明，初治HIV感染者容易發生低HDL-C血癥[13-15]，與本研究結果相一致。本研究163例初治HIV感染者中，高脂血癥的發生率為58.28%，主要表現為血漿HDL水平下降，可能是HIV對HDL的結構和功能造成影響所致[16]。

Steiniche等[17]發現西非地區的初治HIV感染者（中位年齡37歲）高血糖發生率為11.42%。本研究中高血糖血癥發生率為12.27%，但研究對象中位年齡為28歲，說明高血糖血癥的發病趨于年輕化。Willig等[18]發現 HIV陽性者易發生糖代謝紊亂，原因可能是 HIV 感染者胰島素抵抗程度增高，CD4+T 細胞和 CD8+T 細胞功能發生改變，進而影響葡萄糖代謝，肥胖和年齡也是導致糖代謝紊亂的重要因素[19-20]。而Faurholt-Jepsen等[21]發現初治 HIV感染者高血糖的發生率與炎癥有關，與年齡和肥胖無關。因此，關于HIV可引起糖代謝紊亂的機制值得進一步探討。無論初治 HIV 感染者是否發生高血糖血癥，臨床醫生都應給予生活指導，減少糖尿病的發生。

Jericó等[22]報道初治HIV感染者的高血壓的發生率為5.95%，而本研究中高血壓發生率為14.11%。此外，Sarah等[23]認為男性患者高血壓發生率顯著高于女性。由于本研究對象均為男性，因此解釋了本研究中高血壓發生率較高的原因。

高尿酸血癥可引起心、腦、腎等多器官損傷，血糖、血壓、血脂代謝紊亂以及心血管疾病的發生[10]。Yang等[24]報道高尿酸血癥在正常人群中的發生率為19.87%。本研究中初治 HIV感染者高尿酸血癥的發生率高達47.24%。因此，臨床醫生應重視高尿酸血癥在初治HIV感染者中的高發情況，及時采取干預措施，預防心、腦、腎重要器官的進一步損傷。

cIMT常被用于評估 HIV 相關危險因素與亞臨床動脈粥樣硬化之間的關系[25]。Lorenz等[26]認為HIV是促動脈粥樣硬化的獨立危險因素，cIMT增厚預示心血管疾病發生風險增高4%～14%。本研究中35.58%的患者出現頸部血管異常，主要表現為血管阻力增加和血管內徑纖細，提示初治 HIV感染者發生頸動脈粥樣硬化及心血管疾病的風險增加。

Vujanovi?等[27]研究證實初治HIV感染者脂肪肝發生率與正常人群相似（30%）[27]，本研究中脂肪肝發生率為 25.15%，與既往報道結果相近。HIV 感染者脂肪肝的發病機制與代謝綜合征、高尿酸血癥、HIV本身等因素有關[28]，提醒臨床醫生應積極調節初治HIV感染者的代謝指標，防止脂肪肝的發生和進展。

本研究仍存在不足之處，如樣本量較小，隊列研究不全面。研究缺乏對正常人群、未啟動治療的HIV陽性患者、經治HIV 陽性患者的代謝情況的比較。此外，本研究缺乏女性患者的調查結果，可能導致本研究的代謝篩查結果產生一定程度的偏差。

綜上所述，初治 HIV 感染者發生代謝紊亂的風險增高，臨床中常表現為血脂和尿酸代謝紊亂；盡早啟動抗病毒治療利于提升血漿HDL濃度，有助于延緩 HIV疾病進展；初治HIV感染者頸部動脈血管異常發生率高，選擇合適的抗病毒治療方案避免心血管疾病的發生尤為重要。