嗅覺刺激在早產兒護理中的應用研究進展

王茹霞，寧時安，陳京立

(北京協和醫學院 護理學院，北京 100144)

隨著我國“二胎政策”開放，高齡產婦數量增多，早產兒的發生率由7%上升至9.9%[1]。由于早產兒醫學救治技術和護理措施不斷進步，早產兒的生存率和生存質量逐年提升。嗅覺刺激作為一種新興、安全和經濟的護理措施，在國外新生兒重癥監護室已被廣泛應用。早產兒在子宮時，能嗅到羊水的氣味；出生后，母乳或環境中的氣味會對早產兒的生理、心理及喂養等方面產生一定的影響[2]。目前，嗅覺刺激在我國早產兒護理工作中應用較少，現對國外關于嗅覺刺激對早產兒的研究進行綜述，并思考嗅覺刺激在早產兒護理工作中的應用，以期為我國進一步開展早產兒的優質護理服務提供參考。

1 嗅覺刺激的概念

嗅覺刺激是指采用熟悉氣味或芳香氣味的物質，通過嗅覺感受器和嗅覺神經，傳導至大腦皮層產生嗅覺反應。嗅覺刺激可以調節喚醒或睡眠行為的狀態，引起生理指標和情緒的變化，支持識別特定的個人或環境，激活預期的喂養動作和消化生理，并調節消化能力[3-4]。目前，臨床上運用嗅覺刺激探索患者的腦電波活動及對抑郁和焦慮狀態的影響，在早產兒中主要探究嗅覺刺激對生命體征、操作性疼痛以及喂養等方面的影響。

2 嗅覺刺激的機制

嗅覺作為人類基本的生理感覺之一，胎兒嗅覺感受器在妊娠的第8周開始出現，并在孕中期24～28周時成熟，從妊娠后期起，胎兒就具有檢測、選擇性編碼、記憶和檢索氣味信息的能力[3]。嗅覺標記蛋白被認為與神經受體功能和與主嗅球的連接有關，在妊娠28周時在嗅黏膜中表達，在妊娠32～35周時在主嗅球中表達[2]。嗅覺主要是通過氣味分子與鼻腔內嗅上皮上伸出的纖毛的質膜內的嗅覺受體發生相互作用，經過一系列的復雜傳導，最終在大腦皮質被識別感知[5]。通過與嗅覺受體相互作用，人類能識別和區分多達數萬種的氣味[6]。 胎兒出生前就具有識別羊水中的氣味的能力，這與母親攝入的食物種類和母親氣味有關；出生后，30～90 min內就能識別嗅覺刺激，并且能夠產生嗅覺記憶[2]。不同的嗅覺刺激會對早產兒的心率、血氧飽和度、呼吸、喂養、操作性疼痛等產生影響[7-10]。嗅覺刺激作為早產兒護理實踐中的一項優質服務，體現了以患兒為中心的護理理念和人文關懷護理的本質。

3 嗅覺刺激在早產兒護理中的應用效果

3.1 改善心率和血氧飽和度 嗅覺刺激作為一種非藥物干預措施，當早產兒聞到熟悉的羊水氣味或愉悅心情的母乳氣味及其他芳香氣味時，能夠幫助降低心率和血氧飽和度的不穩定性。Neshat等[7]把135名早產兒隨機分為三組：母乳氣味組、香蘭素組和對照組，將蘸有母乳、香蘭素和安慰劑的棉球置于離早產兒鼻子10 cm處的37°C的暖箱中，在靜脈穿刺前30 s、開始后30 s和結束后30 s分別記錄心率、血氧飽和度，結果發現，母乳氣味對靜脈穿刺前后新生兒心率和血氧飽和度的變化有顯著影響，降低了早產兒心率和血氧飽和度的變異性，但香蘭素氣味對早產兒心率及血氧飽和度無明顯影響。Park等[11]在30名早產兒中采取非等效對照組前后設計，使用含2 ml母乳的2 cm×2 cm無菌紗布，放置于離早產兒鼻孔10 cm處，每天給予8次連續的母乳氣味刺激，連續3 d后發現實驗組的心率變化明顯較小，證實母乳氣味能有效維持心率穩定，但在該研究中顯示對血氧飽和度的影響并不顯著。一項Meta分析[12]結果表明，母乳氣味組比無味組或香蘭素組術中及術后心率和血氧飽和度的變化較小，但在平均心率和平均血氧飽和度方面，母乳氣味組與羊水或母親氣味組差異無統計學意義。Lee等[13]在28～32周早產兒開展對照研究，干預組在15 d內給予12次母乳嗅覺刺激，研究發現，母乳氣味對于兩組早產兒的心率和血氧飽和度并無顯著性差異。上述研究結果存在不一致，可能與干預的方案、時長以及樣本量不足等有關，建議未來研究中納入大樣本、多中心合作共同開展臨床實驗，從而證實嗅覺刺激的臨床效果。

3.2 減輕操作性疼痛 早產兒入住新生兒重癥監護室后，救治過程中需要進行采血、氣管插管、外周靜脈置管等侵入性操作，不可避免地損傷早產兒的皮膚、黏膜及血管等，產生操作性疼痛。研究[14-16]證實，操作性疼痛對早產兒疼痛知覺、神經發育及嬰幼兒時期的認知行為發育都存在短期或長期的影響。另外，研究[17]發現，當對早產兒進行靜脈穿刺操作時，實驗組和對照組的早產兒分別暴露在母乳氣味和無味環境中，暴露于母乳氣味的早產兒靜脈穿刺時的疼痛得分的中位數顯著降低，證實母乳氣味能幫助減輕早產兒的疼痛。Badiee等[8]開展一項隨機對照實驗，胎齡在32～37周的早產兒分為母乳氣味組和配方奶氣味組，當進行足跟血采集前3 min和操作后9 min，將含有母乳和配方奶的濾紙片分別置于早產兒鼻子旁，母乳氣味組的疼痛得分和唾液分泌的皮質醇水平均低于配方奶組，差異具有統計學意義，表明母乳氣味對早產兒具有鎮痛作用，可以用作緩解疼痛的安全方法。Akcan等[18]將102名新生兒為研究對象，觀察羊水氣味、母乳氣味、薰衣草氣味對新生兒疼痛的影響，從采足跟血前5 min至操作后5 min，將帶有不同氣味的樣本管放置在距離新生兒鼻子10 cm處，結果表明，薰衣草和母乳的氣味比羊水組和對照組更能減輕侵入性操作時的疼痛得分。雖上述結果均表明芳香氣味或母乳氣味能幫助減輕早產兒護理操作時的疼痛得分，但目前還需要更多高質量的研究來證實和量化結果。臨床護理實踐中，采取嗅覺刺激的干預多采用棉簽、紗布或者注射器作為嗅覺刺激物的載體，根據實驗設計將早產兒暴露在不同氣味中，手段易行且容易開展，能幫助減輕操作性疼痛對早產兒的生理、心理及神經發育等方面的影響。

3.3 減少呼吸暫停 臨床護理工作中，由于早產兒呼吸系統發育尚不成熟，極易出現呼吸暫停，而且胎齡越小的早產兒發生率越高。早產兒呼吸暫停主要表現為呼吸節律不穩定，反映了呼吸控制系統的不成熟。嗅覺刺激作為一種外源的刺激，通過黏膜和血液循環，刺激呼吸中樞，減少呼吸暫停的發生。研究[19]發現，使用滴有香蘭素的棉花并放置在距離早產兒頭部20 cm處，在12：00和24：00分別進行早產兒嗅覺刺激5 d，對照組不采取任何措施，干預后實驗組的呼吸暫停次數減少約3.1倍，證實香蘭素對早產兒呼吸暫停具有較好的治療作用。Kanbur等[9]研究結果顯示，將蘸有母乳和香蘭素的無菌紗布分別置于恒溫箱中，在干預后的第2天、第3天、第4天，香蘭素組的呼吸暫停次數明顯少于母乳氣味組和對照組。Aghagoli等[20]研究中，在60名早產兒中，干預組在6：00至18：00，每隔3小時在眼罩上滴上玫瑰香薰，對照組采用同樣的時間將蒸餾水滴在眼罩上，結果發現，芳香療法干預組在第1、2、3天和3天的平均呼吸暫停次數下降均低于對照組，證實玫瑰香薰配合常規治療，可更快、更有效地減少早產兒呼吸暫停。嗅覺刺激作為一種非藥物干預手段，在臨床應用中比較經濟、安全，但目前研究多集中在國外，國內關于嗅覺刺激對早產兒呼吸暫停的影響報道極少，可以借鑒國外的干預設計流程或聯合其他護理措施，探究應用效果。

3.4 促進喂養進程 早產兒在平衡吮吸、吞咽功能前常通過胃管喂養母乳或配方奶，其氣味對于嗅覺的刺激程度低。嗅覺刺激作為啟動消化和代謝途徑一種方法，能幫助提高腸胃喂養的耐受性和調節中樞神經的食欲控制，在產后胃管喂養過渡到經口喂養的過程中非常重要。研究[21]發現，母乳氣味刺激能增強早產兒的喂養耐受，縮短第一次達到母乳喂養的時間。Davidson等[10]研究表明，在喂養期間或前15 min，將使用母乳浸過的棉簽放置在離早產兒鼻子1～2 cm處，1次/d，4～6次/周，對于胎齡<31周的早產兒，達到全胃腸喂養的時間明顯短于對照組，差異具有統計學意義。也有研究[22]探究個性化的發育支持護理的效果，將136名早產兒隨機分為四組，結果發現母乳氣味刺激組比母親聲音組、暖箱覆蓋組以及對照組過渡到完全經口喂養的時間短。Lee等[13]研究發現，母乳作為嗅覺的刺激物質，能幫助減輕胃潴留量，提高消化功能，但是對達到經口喂養的時間并無顯著的統計學差異。母乳氣味作為嗅覺刺激的介質，不僅能幫助縮短經胃管喂養過渡到經口喂養的時間，而且能幫助縮短平均住院時長[23]。喂養在早產兒生長發育中發揮著至關重要的作用，母乳氣味作為一種有效的嗅覺刺激措施，能最大限度地減少喂養過渡所需的時間。今后可以進一步探究早產兒的最佳干預胎齡以及頻次，從而幫助早產兒加速喂養進程。

3.5 穩定行為狀態 母嬰分離狀態下，早產兒缺乏安全感，極易表現為煩躁不安，哭鬧不止，當早產兒嗅到熟悉的氣味以及愉悅的味道時，能幫助其增強安全感和安靜的行為狀態，減少能量的消耗。研究[11]發現，不同時間點母乳氣味刺激對早產兒的行為狀態有正向影響，母乳嗅覺刺激可作為高危嬰兒部分行為狀態穩定的有效干預方案。Marom等[24]研究發現，將蘸有15滴飽和香蘭素的尿布放置在恒溫箱中，早產兒暴露在香蘭素組的代謝和體溫穩定的早產兒的靜息能量消耗與對照組無顯著的差異，說明嗅覺刺激并不增加早產兒的靜息狀態下的能量消耗。另有研究[15]證實，在侵入性治療環境下，母乳氣味刺激對早產兒行為狀態具有鎮靜作用，幫助減少早產兒的能量消耗。新生兒重癥監護室護士可利用嗅覺刺激的干預方式，為早產兒提供一套有效且安全的發育護理方案，幫助改善生理及行為狀況。

4 對早產兒護理中應用嗅覺刺激的思考

4.1 嚴謹的干預方法和流程 嗅覺刺激被多項研究證實是一種經濟安全的有效干預手段，但尚存在不一致的見解，如選擇母乳、配方奶或其他芳香劑作為嗅覺刺激物質更適合運用于早產兒的臨床護理、嗅覺刺激時采用物質的濃度多少對早產兒產生的影響效果顯著以及干預最佳有效時長等，仍沒有合適的定論。在臨床護理實踐中，仍需要進一步擴大樣本量，完善護理方案，在嚴謹的干預方法和流程指導下驗證干預的效果。其次，嗅覺刺激作為一項護理措施，在臨床的實際應用中，可能會導致早產兒感染的發生，所以，對于嗅覺刺激物的選取與應用，應有嚴格的規定與操作流程，減少對早產兒不必要的應激反應發生。

4.2 多方法聯合應用 嗅覺刺激作為一種簡便易行的干預方法，未來研究可積極探索聯合其他干預措施的效果，如聯合味覺刺激或其他發育性支持護理等對早產兒的喂養、住院時長、疼痛管理及呼吸治療等方面的效果。多方法聯合應用對于早產兒的護理效果可能更為顯著，不僅利于早產兒的生長發育及減輕家庭經濟與照顧負擔，而且體現以患兒為中心和以家庭為中心的優質護理服務理念。