分娩鎮痛方式在產程中的臨床研究進展

韋彩艷

（巴馬瑤族自治縣人民醫院產科，廣西河池 547500）

自然分娩對產婦和胎兒均有較大的影響，產婦垂體產生的催產素激素使子宮的肌纖維逐步縮復，排出胎兒后，自身產生的催產素引起的子宮縮復依然很強，有利于產后惡露排出、子宮復舊，有助于減少產婦產后出血，促進產后恢復。但產程中由于產婦體內分泌催產素出現宮縮導致分娩疼痛，產婦血管與內臟肌組織緊張，使產婦感到焦慮和恐懼，導致疼痛加劇，很多產婦產程中因疼痛加劇而導致體力不支，影響產程進展，引發胎兒宮內窘迫的異常情況，同時產婦出現不良心理情緒，甚至影響分娩結局[1]。無痛分娩已成為產科臨床醫師與產婦關注的重點，近年來，隨著醫學模式的改變，通過各種方法對產婦進行干預，分娩鎮痛逐漸應用于臨床分娩過程，以達到緩解分娩疼痛的目的[2]。產婦在分娩期內出現的生理與心理改變都會使分娩疼痛加劇，產婦不舒服的主觀感覺難以被準確量化，但整體而言，分娩疼痛與產婦心理、生理、社會、環境等諸多因素有關，因此，在進行分娩鎮痛時，需要從誘發分娩疼痛的主要原因入手，更好地采取相應措施，從而確保分娩鎮痛效果[3]。目前分娩鎮痛方式主要包含非藥物性分娩鎮痛和藥物性分娩鎮痛。基于此，本文對非藥物性分娩鎮痛與藥物性分娩鎮痛方式的臨床研究進行全面綜述，為臨床應用提供參考。

1 非藥物性分娩鎮痛

1.1 自由體位法 孕產婦常用的分娩體位有側臥位、仰臥位、坐位、蹲位、跪位、趴位等姿勢。自由體位分娩主要指產婦在待產與分娩過程中根據自己的舒適度調整自身的體位，自由體位既有助于矯正胎位，又可消除產婦的緊張與恐懼，提高順產的信心與依從性，縮短產程，還可減少新生兒窒息、產后出血等并發癥的發生[4]。在產程的不同階段，各種體位的適用性有所不同，在第一產程站位與坐位比較舒適，臥位舒適度欠佳；在第二產程中，蹲位疼痛感更輕，舒適度也更高，這是因為產婦在蹲位時，雙下肢能夠發揮支撐作用，宮縮和腹壓作用力方向與胎兒重力方向一致，同時也符合人類排便習慣，這也使得產力得到有力加強，從而促進產程進展[5]。自由體位法使產婦擁有自主權，能夠自由選擇舒適體位，可提升產婦舒適度與配合度，是回歸以孕產婦為中心的分娩方式，也可以提高自然分娩率。田慧琴[6]研究中，對100例產婦進行研究，對照組50例產婦使用傳統的仰臥位進行分娩，觀察組50例產婦使用自由體位分娩，結果發現，觀察組產婦的自然分娩率顯著高于對照組，而觀察組產婦的產后母嬰并發癥總發生率顯著低于對照組，表明自由體位分娩能夠有效提高分娩率，降低分娩后母嬰并發癥發生率。

1.2 配偶陪同式導樂分娩鎮痛法 嚴重的分娩疼痛不利于子宮收縮，還增加了異常分娩甚至難產的風險，由于疼痛加劇，產婦不能耐受，出現焦慮情緒，包括不安、大喊大叫、拒絕進食等，加速了身體的消耗，甚至導致產婦喪失自然分娩的信心，從而不得不轉為剖宮產分娩。配偶作為產婦的最重要精神支持者，在產婦進入待產房后，指導產婦配偶參與到產婦的分娩全過程，可較大程度上改善其因疼痛帶來的不良情緒[7]。導樂室氛圍輕松、環境舒適、空氣清新，入室后導樂人員對產婦及其配偶講解相關分娩知識，并對鎮痛措施與心理療法做全面指導，保證在產程中配偶進行言語鼓勵、安慰產婦。導樂無痛分娩指的是在產婦分娩的過程中，不進行麻醉鎮痛，由具有生育經驗的護士或助產士全程陪伴產婦，雖不能快速、直接地緩解疼痛，但可給予產婦如何正確呼吸、用力等專業化的指導建議，也可為其進行飲食、情感、心理、生理等各方面的支持指導，緩解產婦緊張情緒，并通過技術指導減輕產婦產程中的疼痛，讓產婦處于舒適狀態，從而提高產婦自然分娩信心，實現順利分娩[8]。孔金芳[9]對224例自然分娩產婦進行分組，將112例作為對照組采用非藥物性分娩鎮痛，并進行健康教育；112例作為觀察組，在非藥物性分娩鎮痛期間，開展配偶陪同式健康教育，結果發現，觀察組產婦分娩時間短于對照組，疼痛評分均低于對照組，且觀察組產婦有效鎮痛率與滿意度均高于對照組，因此配偶陪同式分娩鎮痛縮短了非藥物性分娩鎮痛產婦的分娩時間，提高了有效鎮痛率，增強了分娩護理服務質量。

1.3 音樂療法 音樂療法主要指利用生理與心理途徑對人體產生影響，可消除因心理與社會引發的焦慮、恐懼等負面心理，在愉悅的音樂氛圍中可使產婦神經內分泌系統功能得到改善，保持放松的心情，通過聲樂傳導轉移產婦注意力，從而緩解其分娩疼痛，還可降低產婦產后抑郁癥的發生風險[10]。醫護人員在產程的不同階段，根據產婦喜好，播放輕音樂以轉移注意力，產婦與丈夫通過相互擁抱、輕撫、眼神與語言互動交流，并伴隨著輕音樂漫舞，能讓產婦放松軀干和骨盆肌肉，減輕分娩疼痛，并且利于胎頭下降。相關研究通過對68例產婦進行了隨機抽樣，分為對照組和試驗組，各34例，對照組產婦采用常規護理療法，試驗組產婦接受音樂鎮痛分娩干預療法，其結果顯示，試驗組產婦潛伏期、活躍期、第二、三產程疼痛評分及尿潴留發生率均低于對照組[11]。需要注意的是，要通過產婦對音樂審美的取向，了解其喜歡的類型和風格，來進行更有針對性的音樂選擇，效果更佳。

1.4 呼吸鎮痛法 拉瑪澤減痛分娩法是利用呼吸技巧，在產程中將注意力集中在控制呼吸上，通過對呼吸方式進行控制，來改善神經肌肉，從而緩解分娩時的宮縮疼痛，可以讓產婦保證足夠的體力，保持鎮定，穩定情緒，使分娩順利進行[12]。在實施前，需要對產婦進行必要而合理的宣教，使產婦掌握各個產程的鎮痛呼吸技巧，從而確保胎兒順利娩出。第一產程建議以深慢腹式呼吸為主，在宮縮時經鼻吸氣、經口呼氣，在宮口開全之前，需要保證呼吸淺快和喘氣。第二產程則需要以向下屏氣代替喘氣直至分娩結束。目前研究認為，運用拉瑪澤呼吸減痛分娩法可緩解產婦焦慮抑郁情緒，減輕其分娩疼痛，縮短分娩時間，還可降低剖宮產率[13]。在實施過程中需要產婦積極配合，一旦中途放棄將直接影響使用效果，因此在臨床實踐中需要重視對產婦的宣教，使產婦認識到拉瑪澤減痛分娩法的優勢，為實現順利分娩目標，積極配合助產人員。

1.5 分娩球鎮痛療法 分娩球是一種富有彈性的橡膠球，是在分娩過程中幫助產婦活動與放松的一種物理治療球，直徑為55~100 cm，產婦根據自身身高與舒適度而選擇不同直徑的分娩球。使用分娩球進行前后左右搖擺骨盆，可以緩解腰背部疼痛或壓迫感，通過身體和盆骨規律性擺動，可以加強盆骨運動，使生產之前盆骨處于放松狀態，利于產程進展，加快自然分娩。在產程中如出現頭與盆骨不稱或持續性枕后位，可利用分娩球配合盆骨搖擺進行胎方位糾正[14]。覃秀等[15]對300例產婦進行研究，結果發現，分娩球運動療法可以有效縮短各產程時間，加速產程進展，改善妊娠結局，且應用簡單，易于學習，可減少藥物使用對孕婦的傷害。此外，在分娩過程中不會壓迫陰部，因此產后恢復快，分娩球能保持臀部、大腿、腹部肌肉的彈力，有利于分娩后恢復原來的體型。

1.6 水中分娩鎮痛療法 水療指產婦在充滿溫水的分娩池中自然分娩，應用溫水對產婦進行適當的刺激，減少神經興奮，促進血液循環，從而達到放松肌肉、緩解疼痛、減輕產婦焦慮的作用。產婦在分娩池中可以利用水體流動，自主調節體位，采取最舒適的體位，如仰臥、半臥、蹲位等分娩姿勢。水療包括淋浴和盆浴，淋浴可用于第一產程的任何時期或者第二產程早期，盆浴一般用于活躍期，水中分娩需要設立獨立的產房，分娩池水是恒溫的，溫水可以使產婦放松鎮靜，可緩解產婦宮縮痛，縮短產程和減少催產的需要。水中分娩是一種自然分娩方式，產婦臨產后進入分娩池內待產與分娩，分娩池中水的浮力使產婦緊張的肌肉放松，減少體內兒茶酚胺的釋放，改善子宮灌流，從而緩解產婦焦慮、恐懼等情緒[16-17]。水中分娩使盆底肌放松，會陰彈性增加，可減少外陰創傷，利于宮頸擴張，使胎兒更容易通過產道，也利于產婦產后快速恢復。水中分娩鎮痛法使用前需要征得產婦及其家屬的知情同意，并做好準備工作，包括母嬰生命監測、浸泡池清潔、感染控制等，一旦發現母嬰異常需要立即將產婦轉移出浸泡池并進行處理。

1.7 撫觸與穴位按摩鎮痛療法 撫觸包括輕拍或按摩產婦的肩部或與手掌，輕撫其臉頰或頭皮，即使很簡單的動作，都能夠傳遞給產婦一種關懷、安慰、理解或非言語支持[18]。撫觸要根據產婦自身的文化背景進行操作，特別是由非家庭成員如親密朋友或其他人進行操作時。產婦的舒適程度亦有個體差異，所以護理者需要靈活進行，征得產婦及其家屬同意，觀察產婦需要舒適撫觸的征象（如向護理者伸手，臨床操作后對輕拍的積極反應）。產程中按摩是一種促進產婦放松與減輕疼痛的方法，其可針對身體某一特定部位，如手、足、頭、肩或背斟酌采用輕或重的撫摸、揉捏或持續按壓，包括用手或者各種按摩設備。使用指腹進行按法與揉法，在產婦宮縮時按摩合谷穴、肩井穴、至陰穴、三陰交穴等，可達到緩解患者疼痛的效果，按摩手法要力度均勻，根據產婦需求，力度可輕可重，每個穴位按摩不應超過1 min，在宮縮間隙期停止按摩，使產婦體內縮宮素與內啡肽交替釋放，利于緩解宮縮疼痛，促進產程進展[19]。產婦配偶為產婦按摩，促進其子宮收縮，降低產后出血量，通過撫觸，持續改善產婦周圍環境，精神上得以鼓勵，使得產婦對分娩的恐懼大大降低，使產程順利進展，按摩激發產婦體內的痛覺調節系統，抑制疼痛的感覺和情緒反應，從而達到鎮痛作用。

1.8 冷敷與熱敷鎮痛療法 冷敷是指使用冰袋、冷凍濕毛巾或其他冷的物體敷在產婦的腰骶部或會陰部，主要是通過降低組織溫度來減低局部疼痛感覺，減慢疼痛感覺神經元信號的傳導，特別是對腰骶部肌肉骨骼疼痛作用明顯[20]。使用濕熱毛巾、黃豆袋在產婦的腹股溝、腰骶部、背部等部位進行熱敷，熱敷能促進局部血液循環與組織代謝，緩解宮縮疼痛與肌肉緊張的狀態，增加肌肉組織的伸展性，緩解疼痛；熱敷還可調節痛覺調節系統，減輕痛苦，有安慰的作用，從而進一步減輕分娩帶來的疼痛[21]。對于實施硬膜外分娩鎮痛缺乏感覺的產婦，不建議在麻醉阻滯區域進行冷熱敷，以免引起皮膚損傷。

1.9 催眠鎮痛療法 催眠療法指的是通過采用科學的催眠技術，以平靜、溫柔的方式進行，使患者進入到催眠狀態，再對患者進行積極的暗示，從而控制患者的身體和心理狀態的一種心理療法[22-23]。催眠的方法可分為直接法（自然法）和間接法。直接法就是經過專業培訓的醫師或者助產士通過簡短的言語，例如利用產婦本身的母愛，激發對嬰兒的感情，或輕柔的撫摸，使對方進入全身放松，類似睡眠的狀態。間接法借助于光亮的小物體或固定的物體，如墻上的刻度表，讓患者凝視，而施治者則在一旁通過言語暗示使患者進入松弛狀態。催眠療法貫穿于孕期、分娩、母乳、產后恢復等過程，產婦在接受催眠療法時，需保持冷靜、情緒穩定的狀態。龐園等[24]對240例產婦進行研究，將120例對照組產婦采取傳統分娩護理干預，120例觀察組產婦在此基礎上采用全程催眠無痛暗示法護理干預，結果顯示，觀察組產婦3個產程疼痛評分、產婦產后出血量、新生兒窒息率、胎兒窘迫率均低于對照組，表明產婦無痛分娩過程中應用全程催眠無痛暗示法能緩解產婦分娩疼痛感，縮短分娩時間，保證產婦和新生兒的安全。

2 藥物性分娩鎮痛

椎管內阻滯麻醉是藥物性分娩鎮痛的常用方法，目前主要包括硬膜外麻醉、腰硬聯合麻醉、骶管阻滯麻醉及蛛網膜下腔麻醉等方法[25-26]。椎管內鎮痛是緩解分娩疼痛最有效的方式，然而，實施椎管內鎮痛需要有經過培訓的麻醉從業人員始終在場，椎管內阻滯可增強子宮收縮，降低子宮收縮頻率，提高子宮活性，減輕產痛，縮短第一產程[27-28]。

待產婦規律宮縮時，經充分告知麻醉風險與并發癥后，取得孕產婦同意，于產婦側臥位下取L2~L3間隙行硬膜外穿刺成功后，通過硬膜外穿刺針與腰穿針，行蛛網膜下腔穿刺并注入麻醉藥物，隨后拔出腰麻針向頭端置入硬膜外導管；固定導管后取平臥位，常規監測血壓、脈搏、指脈血氧飽合度及胎心變化等，經硬膜外導管連接電子輸注鎮痛藥物，待宮口全開后停止給藥[29]。相關研究中，對150例產婦進行研究，對照組產婦不采用任何鎮痛處理，予以研究組產婦椎管內阻滯鎮痛，結果發現，椎管內鎮痛可達到良好的鎮痛效果，并且縮短產程時間，降低會陰側切率、會陰裂傷率及中轉剖宮產率，提高產婦分娩效率，有效保護盆底結構與肌力，對促進產婦產時與產后健康具有重要臨床價值[30]。此外，需要注意的是，在分娩鎮痛時，必須慎重考慮藥物種類、用藥劑量、給藥時間和方法，以及胎兒和產婦的全身情況，以最適合方式給予每位產婦最好的、個體化的分娩鎮痛方案。

3 小結與展望

非藥物性分娩鎮痛方法對產程影響小，相對安全，對產婦與胎兒的干預少，不良反應也比較小，但存在鎮痛效果不穩定的缺點。藥物性分娩鎮痛使產婦難以忍受的子宮收縮陣痛變為可忍受，或者只是感受子宮收縮而無痛感，不影響分娩過程中患者的活動，可以提高陰道分娩的成功率，但是存在低血壓、尿潴留、頭痛等藥物不良反應。無論是非藥物性分娩鎮痛還是藥物性分娩鎮痛，無痛分娩已經成為臨床分娩的趨勢，非藥物性分娩鎮痛更能體現產婦的主觀能動性，能夠讓孕產婦更容易、更自覺地參與到分娩的過程中，在實際臨床操作中，通常是一種或幾種分娩鎮痛方式同時或者是交替應用，以達到更好的鎮痛效果。鎮痛分娩在產程中的應用，能明顯降低孕產婦產程中宮縮痛，縮短產程，從而提高自然分娩的信心與配合度，促進自然分娩，降低剖宮產率，并且鎮痛分娩不會對新生兒產生不良影響。回歸以產婦為中心，促進自然分娩意愿，滿足孕產婦心理需求，改善母嬰結局，提高孕產婦滿意度，根據產婦的個體差異，選擇適當的鎮痛分娩方式，充分體現了醫療的人性化，緩解醫患關系緊張局面，值得臨床推廣。