綜合防治方法預(yù)防和治療嚴(yán)重?zé)齻颊吣摱景Y和多器官功能障礙綜合征的效果分析

曾 勇 李小英 蔣秋萍 彭 媛

（武警上海市總隊(duì)醫(yī)院外三科，上海 201103）

嚴(yán)重?zé)齻?，?chuàng)面中細(xì)菌的大量繁殖和炎癥介質(zhì)的大量釋放導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙和組織損傷[1]，患者較容易并發(fā)膿毒癥，進(jìn)而誘發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS）或多器官衰竭（MOF）。及時(shí)診治膿毒癥可提高嚴(yán)重?zé)齻颊叩闹委熡行剩A(yù)防MODS或MOF的發(fā)生。本研究中以65例特重度燒傷患者作為研究對(duì)象，分析采用綜合方法防治燒傷后膿毒癥及MODS的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例 回顧性分析武警上海市總隊(duì)醫(yī)院燒傷科2017年1月—2019年12月收治的特重度燒傷患者65例，除2例為傷后5 d入院外，其余均為傷后3 h內(nèi)入院。65例中男41例，女24例；年齡22～54歲，平均（37.0±5.2）歲；其中39例為火焰燒傷，25例為熱液燙傷，1例為蒸汽灼傷。燒傷面積50%～97%TBSA，平均（73.0±8.7）%；其中Ⅲ度燒傷面積20%～80%TBSA，平均（49.0±12.1）%TBSA。

1.2 治療方法

1.2.1 液體復(fù)蘇 患者入院后立即行深靜脈置管用于補(bǔ)液，傷后第1個(gè)24 h的補(bǔ)液量按照休克期補(bǔ)液公式[2]進(jìn)行，晶體和膠體溶液比例為1:1；第2個(gè)24 h補(bǔ)液量為之前24 h晶、膠體溶液實(shí)際補(bǔ)充量的1/2。密切監(jiān)測(cè)生命體征及相關(guān)指標(biāo)，維持中心靜脈壓在5～10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），尿量 1 mL·kg-1·h-1，混合靜脈血氧飽和度≥ 0.70，可采用小劑量多巴胺擴(kuò)張血管以恢復(fù)組織供血。

1.2.2 創(chuàng)面處理 休克期，創(chuàng)面以質(zhì)量分?jǐn)?shù)為1%的磺胺嘧啶銀霜外敷，頭面部、會(huì)陰部創(chuàng)面采用暴露、半暴露法，四肢和軀干創(chuàng)面行包扎療法，每日換藥并行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)?；颊咂椒€(wěn)度過(guò)休克期后，創(chuàng)面行切削痂手術(shù)以清除壞死組織（一次性手術(shù)面積不超過(guò)40%TBSA），并覆蓋異體皮或異種皮。首次術(shù)后1周，分期分批行自體皮移植或混合植皮。對(duì)有深部組織暴露的部位采用封閉負(fù)壓引流（VSD）技術(shù)治療。供皮區(qū)以水膠體、水凝膠等新型敷料外敷包扎，敷料下有滲液及時(shí)更換敷料。

1.2.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 對(duì)于入院早期尚未出現(xiàn)頭面部創(chuàng)面水腫的患者，經(jīng)鼻腔置入胃十二指腸管后滴入溫鹽水，如果患者未發(fā)生惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)，則可改為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，起始劑量為20 mL/h，逐漸遞增，但最大滴速不超過(guò)100 mL/h，24 h所需腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的熱量依據(jù)相關(guān)公式[3]計(jì)算。

1.2.4 抗感染及輔助治療 發(fā)熱者行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)和監(jiān)測(cè)血液細(xì)菌學(xué)變化，出現(xiàn)全身感染征象時(shí)選用敏感抗生素治療和對(duì)癥處理；早期的局部創(chuàng)面以1%磺胺嘧啶銀霜外敷。其他治療包括減輕氧自由基損傷、抑制炎癥反應(yīng)及促進(jìn)上皮生長(zhǎng)等，采用靜脈滴注維生素C、血必凈注射液或?yàn)跛舅∽⑸湟海诜S生素E，皮下注射重組人生長(zhǎng)激素等。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察燒傷創(chuàng)面封閉時(shí)間，患者住院時(shí)間，膿毒癥和MODS發(fā)生率及患者預(yù)后。膿毒癥和MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[4]。

2 結(jié) 果

65例患者中，55例創(chuàng)面在傷后50 d內(nèi)封閉，未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，平均住院時(shí)間為（38.6±7.8）d。10例（15.38%）并發(fā)膿毒癥，其中6例（9.23%）并發(fā)MODS。治愈62例（95.38%），包括5例并發(fā)MODS的患者；死亡3例（4.62%），其中1例并發(fā)MODS，1例創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)和血培養(yǎng)均為泛耐藥的銅綠假單胞菌，1例創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)為泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌但血培養(yǎng)陰性。

典型病例1.患者男，43歲，蒸汽灼傷全身后，在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院用自制中草藥外敷創(chuàng)面、包扎并靜脈滴注氨曲南治療。后患者出現(xiàn)發(fā)熱、全身性水腫和呼吸困難，于傷后5 d轉(zhuǎn)入我院。入院查體：體溫39.9 ℃，心率125次/min，呼吸60次/min；意識(shí)清醒，煩躁；全身及球結(jié)膜均水腫；兩肺呼吸音粗糙，聞及濕啰音，腹部彭隆，腸鳴音1次/min。燒傷創(chuàng)面位于頭頸部、軀干、四肢，創(chuàng)面基底紅白相見，部分蒼白，分泌物多，異味明顯，創(chuàng)周腫脹及炎性浸潤(rùn)；5 h尿量100 mL，尿色深。白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×109/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶20 U/L，總膽紅素44.6 μmol/L，直接膽紅素24.6 μmol/L。尿素氮12.3 mmol/L，血肌酐226 μmol/L。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.51，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2） 69 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）27 mmHg，脈搏血氧飽和度（SpO2）0. 91，氧合指數(shù)（PaO2/吸入氧濃度）172 mmHg。診斷：①頭頸部、軀干、四肢火焰燒傷，總燒傷面積50%TBSA，深Ⅱ度～Ⅲ度燒傷，Ⅲ度燒傷面積30%TBSA；②燒傷膿毒癥并發(fā)MODS。入院后立即取創(chuàng)面分泌物及靜脈血標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)；徹底清創(chuàng)、1%磺胺嘧啶銀霜外敷、包扎創(chuàng)面，靜脈聯(lián)合應(yīng)用注射用亞胺培南-西司他丁鈉(泰能)及替考拉寧抗感染。因增加氧氣流量后，患者呼吸困難及低氧血癥無(wú)改善，即行氣管切開，同步間歇指令通氣模式機(jī)械通氣，予以白蛋白、呋塞米、小劑量多巴胺（2 μg·kg-1·min-1）、烏司他丁等輔助治療。次日（傷后6 d）體溫38.2 ℃，脈搏118次/min，呼吸25～30次/min，尿量70～80 mL/h。血?dú)夥治觯篜aO2103 mmHg，PaCO233 mmHg，SpO20.98。在呼吸機(jī)輔助呼吸下行雙下肢切痂及生物敷料覆蓋術(shù)，切痂面積30%TBSA。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)出鮑曼不動(dòng)桿菌，只對(duì)亞胺培南、美羅培南敏感，血培養(yǎng)陰性。繼續(xù)原抗感染方案。術(shù)后癥狀明顯改善，全身腫脹及球結(jié)膜水腫迅速消退，腸鳴音5次/min，肝、腎功能逐漸恢復(fù)正常。傷后11 d行雙下肢自體皮片移植術(shù)，皮片成活良好；傷后24 d雙下肢創(chuàng)面基本封閉；頭頸部、軀干及雙上肢創(chuàng)面自行愈合。傷后35 d治愈出院。

典型病例2.患者男，31歲，因化學(xué)品爆炸致全身火焰燒傷，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，休克期予以晶、膠體補(bǔ)液，平穩(wěn)度過(guò)，傷后3 d行四肢削痂及醫(yī)用豬皮覆蓋術(shù)，術(shù)后2 d出現(xiàn)高熱、煩躁、譫妄而轉(zhuǎn)入我院。入院查體：意識(shí)不清，譫妄，體溫39.8 ℃，心率130次/min，呼吸頻率30次/min，兩肺可聞及哮鳴音及濕啰音，腹部膨隆，腸鳴音2次/min，四肢創(chuàng)面仍有壞死組織，基底蒼白，痛覺遲鈍，腫脹明顯，分泌物多。白細(xì)胞計(jì)數(shù)24.0×109/L；血?dú)夥治觯簆H 7.53，PaO263 mmHg，PaCO229 mmHg，SpO20.94。診斷：①火焰燒傷, 燒傷總面積80%TBSA，Ⅲ度燒傷面積50%TBSA；②燒傷膿毒癥。立即以萬(wàn)古霉素、美洛培南抗感染，面罩吸氧，增加吸氧流量，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)出多重耐藥銅綠假單胞菌，血培養(yǎng)陰性。入院第2天在全身麻醉下再次行四肢削痂及生物敷料覆蓋術(shù)，術(shù)后第2天心率115次/min，呼吸頻率20次/min，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.0×109/L。血?dú)夥治觯簆H7.40，PaO298 mmHg，PaCO233 mmHg，SpO20. 98。后分期分批行自體皮植皮術(shù)，患者于傷后68 d治愈并出院。

3 討 論

感染是嚴(yán)重?zé)齻笏劳龅氖孜辉騕4]。嚴(yán)重?zé)齻竽摱景Y的發(fā)生與燒傷面積和治療時(shí)間有關(guān)，因此其早期臨床干預(yù)的效果與膿毒癥和MODS的發(fā)生密切相關(guān)[5]。文獻(xiàn)報(bào)道，早期未予以有效治療的嚴(yán)重?zé)齻颊吣摱景Y和MODS的發(fā)生率分別可達(dá)到80%和65%[6]。我們對(duì)65例嚴(yán)重?zé)齻颊呔跓齻缙谶M(jìn)行了抗休克、全身抗感染、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持以及大面積切削痂并有效覆蓋創(chuàng)面等相關(guān)治療措施，膿毒癥發(fā)生率為15.38%，MODS發(fā)生率為9.23%，治療成功率為95.38%，顯示，上述措施可有效起到保護(hù)臟器功能的作用。

創(chuàng)面是病原菌入侵的主要途徑，創(chuàng)面感染是燒傷患者發(fā)生膿毒癥的主要原因[7]。創(chuàng)面局部給予抗菌藥物對(duì)于預(yù)防創(chuàng)面感染具有積極且有效的作用[8]。雖然局部抗菌藥物干預(yù)不能保證創(chuàng)面達(dá)到清潔無(wú)菌的狀態(tài)，但可在短時(shí)間內(nèi)將細(xì)菌控制在感染的臨界狀況下，為創(chuàng)面封閉贏得時(shí)間[9]。及時(shí)清創(chuàng)和分批植皮，可減少炎癥因子、毒素的釋放，提高機(jī)體免疫力。治療中要注意患者是否有心率、呼吸增快，嘔吐，創(chuàng)面分泌物增加等臨床表現(xiàn)，及時(shí)診斷和干預(yù)。創(chuàng)面外用藥物采用中藥成分的報(bào)道較多，但自制中藥的成分和抗感染能力都不確定，還可能加快創(chuàng)面溶痂，使創(chuàng)面液化腐爛，更利于細(xì)菌的快速生長(zhǎng)繁殖[10]。本組資料中有1例患者因創(chuàng)面使用自制中藥外敷導(dǎo)致創(chuàng)面膿毒癥并發(fā)MODS，經(jīng)及時(shí)診斷、清除壞死組織和抗感染治療，救治成功。

患者體內(nèi)早期炎癥介質(zhì)主要來(lái)自燒傷創(chuàng)面，創(chuàng)面也是導(dǎo)致機(jī)體感染的主要途徑，若未能加以及時(shí)控制則會(huì)增加膿毒癥的發(fā)生概率[11]。本組1例平穩(wěn)度過(guò)了休克期的患者出現(xiàn)了膿毒癥癥狀，考慮是由于首次切削痂手術(shù)未徹底清除壞死組織，導(dǎo)致大量炎性因子釋放而發(fā)生了炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)[12]，經(jīng)及時(shí)治療，避免了MODS和MOF的嚴(yán)重后果。

總之，嚴(yán)重?zé)齻缙谶M(jìn)行液體復(fù)蘇、全身和局部創(chuàng)面采用有效的抗菌藥物治療、及時(shí)清除燒傷后壞死組織并采用自體或自體異體混合植皮有效覆蓋創(chuàng)面、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等相關(guān)措施干預(yù)，是預(yù)防膿毒癥、MODS發(fā)生的有效措施。