男性隱匿性乳腺癌1例

李思佳 張 靜 劉 向 羅倩文 李前進

1 華北理工大學研究生學院,河北省唐山市 063210； 2 河北省人民醫院腺體外科

男性隱匿性乳腺癌是一種臨床罕見疾病，目前國內外多為個案報道。現報道河北省人民醫院收治的1例男性隱匿性乳腺癌，以增加臨床醫生對其的認識，避免因誤診誤治而延誤患者病情。

1 病例資料

患者男性，57歲。主因發現左側腋下無痛性腫物1年于2019年2月2日就診于河北省人民醫院門診并在局麻下行左側腋下腫物切除術。門診查體：左側腋下可觸及一腫物，大小約3.0cm×3.0cm，質硬，邊界欠清，形態欠規則，無觸痛，局部皮膚發紅，腫物與周圍組織粘連。右側腋下未觸及明顯腫物及腫大淋巴結。術后病理回報：(左腋下腫物)浸潤性癌，見多發神經周圍浸潤；結合免疫組化染色支持低分化腺癌。CK7(部分+)，CK20(-)，Villin(+)，CK5/6(-)，CK17(-)，P63(-)，P40(-)，S100(-)，Mammaglobin(-)，GATA-3(+)，GCDFP-15(-)，Ki-67活躍區陽性率約30%。

遂于河北省人民醫院住院進一步治療。既往高血壓病史半年，無服用激素類藥物及相關疾病家族史。入院查乳腺彩超示：雙側乳腺未見明顯腺體組織，左側腋下淋巴結可見，左側腋下低回聲結節(形態欠規則，大小約13.5mm×13.8mm×8.8mm)，右側腋下未見明顯腫大淋巴結。雙側內乳區、雙側鎖骨上下區未見明顯腫大淋巴結。乳腺MRI示：雙側乳腺未見明顯腫物。頭顱、胸、腹、盆腔CT平掃未見明顯異常。PET/CT示：左側腋窩一高代謝結節，(SUVmax 10.2，直徑約1.2cm，形態欠規則，密度不均勻，邊界清)。結合活檢病理，考慮惡性病變，余掃描范圍內未見異常代謝。男性腫瘤標志物：甲胎蛋白9.21ng/ml(正常<7ng/ml)、鐵蛋白659.3ng/ml(正常：30～400ng/ml)。于2019年2月19日在全麻下行左側腋下病損擴大切除術+左側腋窩淋巴結清掃術。術后病理診斷：(1)(左腋下腫物)浸潤性癌(圖1)，結合本次免疫組化染色及上次免疫組化染色傾向低分化腺癌。(圖2～5)ER(>90%，強+)，PR(90%，強—中等+)，GATA-3(+)，GCDFP-15(-)，Mammaglobin(灶狀+)，HER-2(2+)，EGFR(-)，CK5/6(-)，CK7(-)，P63(-),P120(膜+)，Ki-67陽性率約20%。(2)(左腋窩腫物皮膚內側、外側切緣)未見癌。(3)區域淋巴結可見癌轉移3/8，分組如下：(第一水平)3/6；(第二水平)0/2。 FISH結果回報： HER-2陰性。于河北醫科大學第四醫院病理會診：結合免疫組化結果及形態學改變，符合低分化腺癌，考慮乳腺源性。切緣(-)。淋巴結可見癌轉移。結合上述查體、輔助檢查及病理結果，考慮診斷為男性隱匿性乳腺癌，根據第八版美國癌癥聯合委員會(AJCC)乳腺癌分期系統，該患者TNM分期為cT0 pN1a cM0 ⅡA期。患者術后恢復良好，無并發癥發生。現已完成化療及放療，目前給予他莫西芬內分泌治療，隨訪未見腫瘤復發及轉移。

圖1 (左腋下腫物)浸潤性癌(HE，×100)

圖2 ER(>90%，強+)(IHC，×10)

圖3 PR(90%，強—中等+)(IHC，×10)

2 討論

隱匿性乳腺癌(Occult breast cancer,OBC)是臨床少見的特殊類型乳腺癌，國內外OBC發病率占乳腺癌總發病率的0.3%～1%[1]，其中女性乳腺癌(Female breast cancer,FBC)中OBC占0.2%～0.9%。男性乳腺癌(Male breast cancer,MBC)亦是一種極少見的特殊類型乳腺癌，在乳腺癌中所占比例<1%，在男性惡性腫瘤中所占比例<1%[2]。而男性OBC則是一種非常罕見的MBC或OBC型。OBC通常以發現一側腋下腫物為首發癥狀，臨床查體或影像學檢查(如X線、彩超)均無法找到明顯的乳腺原發病變或遠處病變，病理提示轉移性腺癌并考慮乳腺來源，目前尚無明確的診斷依據。MBC呈單峰年齡分布，通常發生在40～78歲之間，發病高峰在71歲，比呈雙峰年齡分布的FBC大約晚10年[3]。本例患者與OBC定義相符且發病年齡在好發范圍內。

臨床上，當發現腋窩淋巴結腫大而沒有找到原發病變時，關鍵在于確定其良、惡性，然后找到原發來源。大量研究表明，最常見的惡性腋窩腫物是乳腺癌的淋巴結轉移，其次是肺癌、消化道癌(如胃癌、結腸癌)、血液病、甲狀腺癌，卵巢癌和副乳腺癌。文獻研究報道，乳腺MRI通常是尋找OBC中乳腺原發灶的首選方法，在大約2/3的人群中可以檢測到原發腫瘤[4]。對于OBC的診斷, 尤其是男性OBC的診斷中，在各項化驗及檢查無明顯發現的情況下應盡早行病理檢測，不能因患者性別及乳腺觸診情況而忽略OBC的診斷可能。組織學檢查和免疫組化(IHC)檢測在乳腺癌的診斷中尤為重要。約95%的MBC表達雌激素受體(ER)和孕酮受體(PR)，這一比例高于FBC[5]，表明ER和PR在MBC生物學中起著關鍵作用，ER和PR的存在對決定腋窩淋巴結轉移后的原發病變是否為乳腺起著至關重要的作用。ER和PR陽性且分化差的腺癌來源于乳腺的可能性較大。但ER、PR陰性并不能完全排除OBC的診斷。此外，OBC中IHC標記物CK7、GATA-3、GCDFP-15、Mammaglobin通常為陽性，CK20為陰性[6-7]。本例患者ER(>90%，強+)，PR(90%，強—中等+)，GATA-3(+)，GCDFP-15(-)，Mammaglobin(灶狀+)，并且傾向低分化腺癌，以上進一步證實男性OBC診斷。

由于男性OBC的罕見性，尚未發表大型隨機對照研究，對其治療暫無統一標準。大多數治療都是基于女性OBC的臨床試驗[8]。可以確定的是，OBC以手術治療為主，主要手術方式包括改良根治術和僅行腋窩淋巴結清掃術(Axillary lymph node cleaning,ALND)。有研究表明，兩種術式在總生存期(OS)上無統計學差異，故手術方式目前尚存爭議。但術后放療對腋窩轉移的OBC患者至關重要[9]。OBC的術后輔助治療與常規乳腺癌的治療方式基本一致，包括手術聯合化療、放療、內分泌治療或分子靶向治療。

一般認為，低分化的乳腺癌患者預后不佳，但OBC患者的情況正好相反。大多數預后研究表明，在類似的淋巴結階段，OBC的OS要略好于其他類型乳腺癌[10]。腋窩淋巴結狀況及年齡等均是影響男性OBC的預后因素。男性OBC可能有其自身的特點，需要對男性OBC的生物學特征進行世界范圍的、多中心的臨床研究，以指導臨床診斷和治療。