淺析近年中南空管系統氣象專業不正常事件成因及安全管理措施

劉遠方

（民航廣西空管分局，廣西 南寧530048）

隨著民航業的快速發展，全國航班量保持年均10%以上的增量，與此同時，航線里程增長只有5%左右，高速的增長給空管行業發展帶來了巨大的挑戰。習總書記指出“安全是民航業的生命線，要始終把安全工作作為頭等大事來抓”。2020-03-26，民航局在全系統開展“抓作風、強三基、守底線”安全整頓活動，要求全員狠抓工作作風、提高安全技能，為打贏疫情防控總體戰、深化作風建設貢獻力量。為了不斷提高空管安全管理水平，應對影響空管安全各種因素進行不斷分析和總結，這對于安全整頓和作風建設的有效實施具有十分重要的意義。本文通過分析總結近年空管氣象各類不正常事件和無后果違章行為，提出優化安全管理體系，改進安全管理措施等若干建議，助力提升空管氣象保障能力和服務水平。

1 近三年中南空管氣象專業不正常事件統計分析

1.1 近三年中南空管氣象不正常事件統計

根據2017—2019年《中南空管系統安全形勢分析報告》，2017年中南空管體系共發生氣象專業不正常情況137起，其中氣象設備故障93起，氣象觀測報文錯發、遲發、漏發11起（同比增加6起），氣象預報報文錯發、遲發、漏發0起，其他不正常情況30起，其中氣象業務一般差錯事件8起。

2018年中南空管系統共發生氣象專業不正常情況146起，同比增加9起，其中氣象設備故障96起（同比增加3起），氣象觀測報文錯發、遲發、漏發7起（同比減少4起），氣象預報報文錯發、遲發、漏發3起（同比增加3起），氣象情報交換錯誤3起（同比增加3起），其他不正常情況37起（同比增加7起）。其中構成中南空管局定性氣象業務嚴重差錯2起（同比增加2起），氣象業務一般差錯3起（同比減少5起）。

2019年中南空管系統共發生氣象工作偏差事件3起，同比減少2起。發生的不正常情況共145起，同比減少1起,其中氣象設備故障112起（同比增加16起），氣象觀測報文錯發、遲發、漏發0起（同比減少7起），氣象預報報文錯發、遲發、漏發1起（同比減少2起），氣象情報交換錯誤1起（同比減少2起），其他不正常情況31起（同比減少6起）。

1.2 原因分析

根據以上統計可以看出，氣象設備故障是影響氣象不正常事件的主要原因，近三年占比分別達到68%、66%、77%，且每年故障統計呈逐年增加態勢，自觀系統故障和氣象雷達故障占比較大。

2017年氣象業務差錯事件呈陡然增高趨勢，均為人為因素所致，反映出值班人員在發報時限和報文內容檢查上存在不夠細致、工作粗放等問題，工作作風和責任心亟需加強。2018年氣象業務差錯事件整體較2017年呈下降趨勢，雖然數量上有所減少，但是事件嚴重性在加大，事發原因方面人為因素仍是主體，人員違章操作、人員錯忘漏、人員睡崗脫崗仍存在，可見人為因素影響很難在短期內被有效控制。2019年氣象業務差錯事件整體較前兩年大幅下降，安全形勢較為平穩。人為因素影響主要表現在值班人員基本技能存在不足、工作精細度不夠、責任意識不強，特別是對不正常情況的應急處置方面存在短板，相關技能培訓還有待進一步加強。

由上分析可得出，在諸多影響空管氣象安全運行工作的因素中，人為因素是導致氣象業務差錯和不安全事件的主要原因，也是最難以防范的不確定因素，因此如何在保證空管安全管理工作有效性和效率性的前提下減少人為因素的影響是空管系統必須解決的首要問題。

2 近年廣西空管氣象臺無后果違章事件分析

2.1 無后果違章事件

無后果違章行為是一種潛在的安全隱患，雖未直接造成業務差錯和不安全事件，但易導致人員思想松懈麻痹、行為習慣不規范，進而引發嚴重后果。無后果違章因其造成后果影響較小，而不易被發現或未引起重視，但長期不受管控的無后果違章行為必將導致不安全事件發生，也會造成崗位人員養成不良習慣、作風，形成深遠的負面影響。重視無后果違章的危害性，建立對長期各類違章行為的監控、分析、管理機制，有效避免和杜絕無后果違章行為已經成為安全管理工作的重點。

表1 近年廣西空管氣象臺無后果違章統計

2.2 近年廣西空管氣象臺無后果違章統計

近年來廣西空管氣象臺無后果違章統計如表1所示。

無后果違章行為的糾正和處罰是實現安全運行管理過程的重要環節，是落實規章、加大執行力的重要舉措，是確保安全運行有序的重要手段。廣西空管分局氣象臺通過每月運行質量監督、每周例行周檢查和不定期現場檢查、錄音錄像抽查，實現對各運行科室的工作質量管控。2018年無后果違章統計分布為違反記錄要求2起、違反工作程序1起、違反值班規定1起。2019年氣象臺在做好人員違章管控的同時加大檢查力度，4起無后果違章均為違反工作程序事件，現場糾違事件明顯減少。

2.3 無后果違章成因分析

責任意識不到位。值班人員存在僥幸和麻痹心理，安全防范意識淡薄導致無后果違章行為產生。很多員工并未認識到無后果違章的危害性，在安全保障中降低工作標準，省略必要的操作步驟和通報流程，認識不到安全生產中的風險點，對違章操作危險性認識不夠。

規章執行不到位。在工作檢查中發現，部分一線崗位員工對工作程序掌握不熟悉、理解不透徹、操作不熟練，工作主觀性強，依賴固有的工作習慣和經驗，對現有的工作要求學習更新不及時，當發生設備運行故障、突發情況時，受情緒波動影響，注意力和操作混亂易導致情景意識喪失，工作現場有章不循、有令不行，從而造成無后果違章事件甚至不安全事件發生。

監控整改不到位。從近兩年的事件統計中發現，部分員工存在短期連續違章行為，說明相關運行科室并未及時采取有效措施進行管控。由于無后果違章未直接對安全運行造成影響，而忽視了無后果違章人員的安全教育和學習培訓，對員工的后續工作表現管控不及時不到位，導致提升了無后果違章事件的發生概率。

3 安全管理措施建議

通過以上對近年中南空管系統氣象專業各類不正常事件和廣西空管分局氣象臺無后果違章事件發生原因的分析，人員責任意識不強、人員違章操作、人員錯忘漏等人為因素是導致氣象業務差錯和不安全事件的主要原因，由于各單位工作強度、設備配備、人員素質和管理方式不同致使人為因素影響的表現具有不確定性和多樣性。下面基于基層工作實踐，就如何有效管控人為因素的安全管理措施和安全文化建設提出三點建議。

3.1 優化安全管理體系建設，實現標準化

優化空管系統安全信息管理平臺建設，為安全決策提供依據。需要及時管控和跟蹤人為因素和無后果違章行為，目前各部門收集的安全信息相對獨立、信息共享和報告渠道不暢、信息分析不夠深入，構建全系統安全信息管理平臺可有效實現安全信息資源的充分利用和有效管理，并能健全安全信息報告機制，增加自愿報告途徑。針對系統所收到的各方面的不安全事件、業務差錯及無后果違章報告、危險源建議等信息，組織安全管理人員進行核實調查和分析，進行危險源識別、風險評估、風險控制與管理，提早發現安全隱患，及時提出改進措施，從而避免不正常事件進一步惡化。

完善運行質量安全監督機制。管理需要手段，尤其是日常監督檢查和安全管理措施，目前從民航空管局到一線運行科室級，自上而下建立了長效的運行質量安全監督機制，該舉措在加強業務監督的同時促進安全管理經驗交流。一線崗位是安全管理的最后一千米，基層崗位的質量安全監督機制落實效果尤為重要，基于目前在做好崗位自查的同時，可鼓勵員工主動識別運行風險，提出整改措施建議，努力營造積極的安全文化，形成持續安全的長效機制。

優化質量安全管理體系設計。自2012年起，空管系統開始對安全管理體系（SMS）和質量管理體系（QMS）進行整合，形成具有空管特色的質量安全管理體系（QSMS），QSMS運行手冊標準化建設需要結合單位的實際運行情況及時進行修訂，可廣泛開展QSMS體系內部審核工作，綜合考慮“人、機、環、管”四個方面，重新審視已制定程序的合理性、實用性、可操作性，采取更為系統、全面、有效的安全管理措施。

3.2 增加人防技防措施應用，實現信息化

在近年發生的氣象專業不正常事件中氣象設備故障占比接近70%，設備因素是影響氣象服務正常開展的重要原因，隨著“四強空管”建設的推進，各一線崗位設備配備愈加復雜化、精密化，同時一線人員對于自動設備系統的依賴性與日俱增。新技術是提高工作協同效率的新方法、實現空管發展的新動力。廣西空管分局氣象臺著力開發了風切變預報輔助系統、氣象業務監控系統和觀測值班輔助系統等技防手段，在安全管理上突出發揮“人防”基礎作用與提升“技防”手段支撐并行，先進的“技防”手段對值班員在犯錯第一時間起到防護作用，通過大數據、物聯網和人工智能等科技成果在空管領域的全方位應用可以實現安全監控無死角，利用這些數據信息建立起空管內部完善的信息數據庫，查找問題、分析形勢，提出安全建議、及時發布信息通告，從而達到有效控制風險、及時消除隱患、確保行業持續安全發展的目的。

3.3 加強班組安全文化建設，實現特色化

不安全事件和業務差錯發生的主要原因是班組在思想作風、業務技能和現場管理等方面出現問題，導致人為因素影響不可控制，針對基層班組建設，需要面對“三基”建設不夠牢固、工作作風不夠嚴謹、職業意識不夠強等問題。安全文化體現了空管工作的安全價值觀與安全準則，民航局空管局及各地區空管局在全系統開展“安全生產月”“作風建設年”“氣象業務提升年”等活動，營造安全工作的文化氣氛，并以此為平臺豐富相關文化建設內容，開展“安康杯”業務競賽活動、“百日工作無錯情”“手冊空管人”等安全文化建設品牌活動，夯實安全工作基礎，通過這一系列宣傳教育和服務工作，著力增強班組人員規章意識，增強執行力，促進全體員工養成良好的工作習慣，營造積極活躍的安全文化氛圍，從而減少人為因素對安全管理工作產生的負面影響。

安全是民航的生命線，而人為因素的重要影響體現在安全工作的方方面面，安全管理和安全文化建設更要以人為本，根據本單位實際運行情況從安全信息平臺優化、安全管理體系建設、技防措施應用和安全文化營造等方面提出了有效防范和管理人為差錯的建議和思考，通過加強“三基”工作，狠抓工作作風，提高安全技能，力爭在每一次安全保障中創造價值。